肺血栓栓塞癥指南肺血栓栓塞癥是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)功能障礙綜合征，屬于靜脈血栓栓塞癥的重要臨床類型，常與深靜脈血栓形成共同構(gòu)成同一疾病的不同階段。該疾病起病急驟、病情復(fù)雜，嚴(yán)重時可導(dǎo)致右心衰竭甚至猝死，是臨床常見的急危重癥之一。正確識別風(fēng)險、早期診斷及規(guī)范治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。全球范圍內(nèi)，肺血栓栓塞癥的年發(fā)病率約為（50-115）/10萬人，且隨年齡增長顯著升高，80歲以上人群發(fā)病率可達(dá)400/10萬人。我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，住院患者中肺血栓栓塞癥的檢出率呈逐年上升趨勢，與人口老齡化、手術(shù)及介入操作增加、腫瘤發(fā)病率升高密切相關(guān)。未經(jīng)規(guī)范治療的患者30天死亡率可達(dá)15%-30%，而早期診斷并接受抗凝治療者死亡率可降至2%-8%，提示及時干預(yù)對降低死亡風(fēng)險具有關(guān)鍵作用。肺血栓栓塞癥的核心病理機制是血液高凝狀態(tài)、血流淤滯和血管內(nèi)皮損傷（Virchow三要素）共同作用導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血栓形成，血栓脫落隨血流阻塞肺動脈。其危險因素可分為不可調(diào)節(jié)因素與可調(diào)節(jié)因素。不可調(diào)節(jié)因素包括年齡（每增加10歲風(fēng)險升高約2倍）、男性（絕經(jīng)期前女性風(fēng)險較低，妊娠期及產(chǎn)后風(fēng)險顯著升高）、遺傳性易栓癥（如因子VLeiden突變、蛋白C/S缺乏、抗凝血酶缺乏等，約占初發(fā)患者的5%-15%）?？烧{(diào)節(jié)因素中，外科手術(shù)（尤其是骨科大手術(shù)、腹部盆腔手術(shù)）術(shù)后7-30天為血栓形成高危期，骨科大手術(shù)患者未預(yù)防時深靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)40%-80%；創(chuàng)傷（尤其脊髓損傷、下肢骨折）因制動、血管損傷及應(yīng)激反應(yīng)增加風(fēng)險；惡性腫瘤通過腫瘤細(xì)胞分泌組織因子、促凝物質(zhì)及放化療損傷血管內(nèi)皮，使風(fēng)險升高4-7倍；長期制動（如臥床≥3天、長途旅行≥4小時）導(dǎo)致血流緩慢，下肢靜脈血液淤滯；其他因素包括肥胖（BMI≥30時風(fēng)險增加2-3倍）、中心靜脈置管（機械刺激血管內(nèi)皮）、激素治療（口服避孕藥使風(fēng)險升高3-4倍，絕經(jīng)后激素替代治療風(fēng)險升高2倍）及合并心肺基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、心力衰竭）。肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，與血栓大小、阻塞部位、患者基礎(chǔ)心肺功能密切相關(guān)。典型癥狀包括：①呼吸困難（最常見，占80%-90%，多為突發(fā)或活動后加重）；②胸痛（約70%，分為胸膜性胸痛與心絞痛樣胸痛，前者提示血栓靠近胸膜，后者因右心缺血或心包受累）；③咯血（約30%，多為少量血絲，提示肺梗死）；④暈厥（約15%，常為大面積栓塞導(dǎo)致腦供血不足）。非典型表現(xiàn)可包括咳嗽、心悸、乏力、煩躁不安等，部分患者以休克（收縮壓＜90mmHg或下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘）或呼吸衰竭為首發(fā)表現(xiàn)。體征方面，常見呼吸頻率增快（＞20次/分）、心率增快（＞100次/分）、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2＞A2）及分裂；嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢腫脹（單側(cè)或雙側(cè)，周徑差＞2cm）及皮膚色素沉著（慢性血栓栓塞性肺動脈高壓表現(xiàn)）。約50%的患者合并深靜脈血栓的體征，如下肢壓痛、淺靜脈擴張。臨床診斷需遵循“疑診-確診-危險分層”的邏輯流程。疑診階段，對存在危險因素且出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛或暈厥的患者，應(yīng)首先檢測血漿D-二聚體。D-二聚體敏感性高（＞95%），但特異性低（約40%），其陰性結(jié)果（正常參考值范圍）可有效排除低至中度概率患者（陰性預(yù)測值＞99%），但對高齡（＞70歲）、妊娠、腫瘤、術(shù)后患者價值降低（假陽性率升高）。確診依賴影像學(xué)檢查：①CT肺動脈造影（CTPA）是首選，可清晰顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損及阻塞部位，敏感性與特異性均＞90%，適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者；②超聲心動圖可評估右心功能（右心室擴大、室壁運動減弱、三尖瓣反流速度增快），提示急性肺源性心臟病，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者可床旁實施，同時可排除主動脈夾層等急癥；③核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）適用于CTPA禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全）患者，典型征象為通氣正常但灌注缺損不匹配；④肺動脈造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，僅在其他檢查無法確診或需同時行介入治療時使用。此外，下肢靜脈超聲（加壓超聲）對篩查深靜脈血栓具有重要意義，陽性結(jié)果可間接支持肺血栓栓塞癥診斷。危險分層是制定治療策略的關(guān)鍵，需結(jié)合臨床指標(biāo)、生物標(biāo)志物及影像學(xué)評估。血流動力學(xué)狀態(tài)是核心指標(biāo)：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克或低血壓）定義為大面積肺血栓栓塞癥，死亡風(fēng)險＞15%；②血流動力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能不全（超聲心動圖提示右心室擴大/運動減弱、BNP/NT-proBNP升高）或心肌損傷（肌鈣蛋白陽性）定義為中高危，死亡風(fēng)險3%-15%；③血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全及心肌損傷定義為低危，死亡風(fēng)險＜1%。急性期治療以挽救生命、預(yù)防復(fù)發(fā)為目標(biāo)?？鼓委熓腔?，所有確診或高度疑診患者（無抗凝禁忌）應(yīng)立即啟動。初始抗凝首選胃腸外抗凝藥物：低分子肝素（按體重調(diào)整劑量，無需監(jiān)測）或普通肝素（需監(jiān)測APTT，維持在1.5-2.5倍正常值）；對嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者，普通肝素更安全。新型口服抗凝藥（NOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）可用于低至中危患者的初始治療（無需橋接肝素），其優(yōu)勢為固定劑量、無需監(jiān)測，但需評估腎功能（eGFR＜30ml/min禁用）及出血風(fēng)險。溶栓治療適用于大面積肺血栓栓塞癥（Ⅰ類推薦）及中高?；颊撸ń?jīng)評估出血風(fēng)險較低時可考慮Ⅱa類推薦），常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，50-100mg持續(xù)靜滴2小時），需嚴(yán)格把握禁忌證（如近3個月內(nèi)腦出血、活動性出血、嚴(yán)重高血壓）。溶栓時間窗通常為發(fā)病后14天內(nèi)，越早效果越好。對溶栓禁忌或失敗、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可考慮導(dǎo)管介入治療（如血栓抽吸、碎栓）或外科肺動脈血栓清除術(shù)（適用于中心型大塊血栓且有經(jīng)驗的中心）。長期抗凝治療需根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險調(diào)整療程：①首次發(fā)生且危險因素可逆（如手術(shù)、制動）者，抗凝3個月；②首次發(fā)生且無明確誘因（特發(fā)性）者，抗凝至少3個月，之后評估復(fù)發(fā)風(fēng)險（如存在持續(xù)危險因素或D-二聚體持續(xù)升高）可延長至6-12個月甚至長期；③復(fù)發(fā)患者或合并腫瘤、易栓癥者需長期抗凝（＞12個月）?？鼓陂g需定期監(jiān)測出血風(fēng)險（如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR維持2.0-3.0，NOACs無需常規(guī)監(jiān)測），警惕消化道、顱內(nèi)等出血并發(fā)癥（年發(fā)生率約1%-3%）。對無法抗凝或抗凝期間復(fù)發(fā)的患者，可考慮下腔靜脈濾器置入，但需嚴(yán)格評估利弊（濾器可降低肺栓塞風(fēng)險，但增加深靜脈血栓復(fù)發(fā)率）。預(yù)防是降低肺血栓栓塞癥發(fā)生率的關(guān)鍵，需針對不同風(fēng)險人群實施分層預(yù)防策略。外科手術(shù)患者根據(jù)Caprini評分評估風(fēng)險：低危（評分1-2分）建議早期活動；中危（3-4分）加用機械預(yù)防（梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置）；高危（≥5分）需聯(lián)合藥物預(yù)防（低分子肝素或NOACs），骨科大手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換）需延長預(yù)防至術(shù)后28-35天。內(nèi)科住院患者（如急性心力衰竭、呼吸衰竭、腫瘤）根據(jù)Padua評分評估，中高?；颊呓ㄗh藥物預(yù)防。腫瘤患者（尤其轉(zhuǎn)移性）血栓風(fēng)險持續(xù)存在，需長期預(yù)防（首選低分子肝素或NOACs）。長途旅行（＞4小時）建議穿彈力襪、間斷活動下肢。妊娠女性為特殊人群，孕期首選低分子肝素（劑量隨孕周調(diào)整），產(chǎn)后可過渡至華法林（哺乳期安全）或NOACs（需停止哺乳）。特殊人群管理需個體化：①妊娠相關(guān)肺血栓栓塞癥：避免使用華法林（孕6-12周致畸）及溶栓（除非危及生命），分娩前24小時停用低分子肝素；②兒童患者：抗凝藥物需按體重調(diào)整，監(jiān)測抗Xa因子水平（低分子肝素）或INR（華法林）；③腎功能不全：普通肝素或達(dá)比加群（eGFR≥30ml/min）更安全，利伐沙班需減量（eGFR30-50ml/min）；④出血高風(fēng)險患者（如消化性潰瘍、腦出血病史）