口腔外科臨床診療指南及操作規(guī)范口腔外科臨床診療需圍繞牙及牙槽外科、頜面部感染、創(chuàng)傷、腫瘤、唾液腺疾病、顳下頜關(guān)節(jié)疾病等核心領(lǐng)域展開，聚焦精準診斷、規(guī)范操作及全周期管理，強調(diào)循證醫(yī)學與個體化治療結(jié)合，確?；颊甙踩c療效。一、牙及牙槽外科診療規(guī)范（一）拔牙術(shù)適應(yīng)癥：無法保留的患牙（如嚴重齲壞、根尖周病、牙周病晚期）、阻生牙（反復(fù)感染的下頜第三磨牙）、正畸減數(shù)牙、滯留乳牙（影響恒牙萌出）、病灶牙（與頜骨骨髓炎、風濕性疾病相關(guān)）。禁忌癥：未控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg）、心絞痛發(fā)作期（3個月內(nèi)）、心功能Ⅲ-Ⅳ級；空腹血糖＞8.88mmol/L的糖尿病；急性白血病、血小板＜50×10?/L的凝血功能障礙；急性炎癥期（如急性智齒冠周炎未控制）；妊娠前3個月及后3個月（4-6個月為相對安全期）。術(shù)前評估：1.全身情況：詳細詢問病史（心血管、血液系統(tǒng)疾病史），查血常規(guī)、凝血功能（PT/APTT），高血壓患者測量術(shù)前血壓，糖尿病患者檢測空腹血糖。2.局部情況：通過口內(nèi)檢查、根尖片或CBCT明確患牙位置、牙根數(shù)目及形態(tài)（如融合根、彎曲根）、與鄰牙及下牙槽神經(jīng)管的關(guān)系（下頜阻生智齒需重點評估）。操作步驟：1.麻醉：上頜前牙及前磨牙采用局部浸潤麻醉（1%利多卡因+1:100000腎上腺素）；上頜磨牙加用腭大神經(jīng)阻滯麻醉；下頜牙常規(guī)采用下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉（進針點位于翼下頜皺襞外側(cè)3-4mm，深度2.5-3cm，回抽無血后注射2-3ml）。2.分離牙齦：使用牙齦分離器沿齦溝徹底分離，避免拔牙時牙齦撕裂。3.挺松患牙：選擇合適牙挺（如直挺、三角挺），以近中頰側(cè)骨板為支點，向頰舌向緩慢撬動，注意用力方向（避免向鄰牙或深部組織撬動）。4.拔除患牙：根據(jù)牙根形態(tài)選擇牙鉗（前牙用直鉗，磨牙用牛角鉗或根鉗），夾緊牙頸部，向頰舌向緩慢搖動（扁根牙）或旋轉(zhuǎn)（圓錐形根），待牙槽窩擴大后順勢牽引拔出。5.處理拔牙窩：檢查牙根完整性（多根牙需確認無斷根殘留），清除肉芽組織，對過大牙槽窩行水平褥式縫合（減少出血及感染風險），對鄰牙損傷（如冠折）及時處理。術(shù)后處理：1.壓迫止血：放置無菌棉球，囑患者咬緊30分鐘，2小時內(nèi)禁食，24小時內(nèi)避免刷牙漱口。2.醫(yī)囑：告知可能出現(xiàn)的腫脹（可冷敷）、疼痛（口服非甾體類抗炎藥如布洛芬），術(shù)后3天內(nèi)唾液帶血絲屬正常，若大量出血（＞30分鐘未止）需急診處理。3.并發(fā)癥處理：-出血：局部出血者清除血凝塊，碘仿紗條填塞后縫合；全身因素（如血小板減少）需聯(lián)合血液科治療。-干槽癥（術(shù)后3-5天劇烈疼痛、腐臭）：徹底清創(chuàng)（3%過氧化氫沖洗），碘仿紗條填塞（10-14天逐步取出）。-下牙槽神經(jīng)損傷（下唇麻木）：口服維生素B12（甲鈷胺0.5mgtid），觀察3-6個月，未恢復(fù)者需行神經(jīng)吻合術(shù)。（二）牙槽骨修整術(shù)適應(yīng)癥：拔牙后牙槽嵴尖銳骨突（影響義齒修復(fù)）、骨隆突（如腭隆突、下頜隆突）、牙槽嵴過度增生（義齒壓迫疼痛）。操作步驟：1.麻醉：局部浸潤麻醉（范圍覆蓋骨突區(qū)域）。2.切開：沿牙槽嵴頂作弧形切口（長度超過骨突邊緣0.5cm），翻起黏骨膜瓣（暴露骨面）。3.修整：使用骨鑿或骨鉆去除尖銳骨突（注意保留正常骨量），骨銼打磨光滑。4.縫合：沖洗創(chuàng)面，復(fù)位黏骨膜瓣，間斷縫合（針距3-4mm，避免張力過大）。二、頜面部感染診療規(guī)范（一）牙源性間隙感染常見間隙：咬肌間隙（下頜支外側(cè)，腫脹以下頜角為中心，張口受限）、翼下頜間隙（下頜支內(nèi)側(cè)，張口困難，咽側(cè)壁紅腫）、下頜下間隙（下頜下三角區(qū)腫脹，可及波動感）。診斷要點：1.病史：多有牙痛史（如智齒冠周炎、根尖周炎）。2.體征：局部紅、腫、熱、痛，可伴張口受限（咬肌間隙感染）、吞咽困難（咽旁間隙感染）。3.輔助檢查：血常規(guī)（白細胞＞10×10?/L，中性粒細胞比例升高）；超聲或CT（顯示膿腔位置及范圍）。治療原則：1.抗感染：經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢呋辛1.5gq8hiv）聯(lián)合抗厭氧菌藥物（甲硝唑0.5gq12hiv），根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏調(diào)整。2.切開引流：-指征：局部波動感陽性；超聲提示液性暗區(qū)；經(jīng)抗生素治療48小時無緩解。-方法：咬肌間隙感染切口位于下頜支后緣與下頜角下緣交點下1.5-2cm（平行于下頜下緣），長3-5cm，鈍性分離至膿腔；翼下頜間隙感染經(jīng)口內(nèi)切口（翼下頜皺襞外側(cè)2-3mm，縱行切開2-3cm）。3.病灶處理：感染控制后拔除病灶牙（如阻生智齒）或行根管治療。（二）頜骨骨髓炎急性頜骨骨髓炎：-表現(xiàn)：高熱（＞38.5℃）、局部劇烈疼痛、多個牙松動、齦溝溢膿。-治療：大劑量抗生素（青霉素類或頭孢類）+支持治療（補液、營養(yǎng)），形成骨膜下膿腫時切開引流。慢性頜骨骨髓炎：-表現(xiàn)：瘺管形成、死骨暴露（探針可探及粗糙骨面）。-治療：手術(shù)清除死骨（徹底刮除病變骨組織至健康骨面滲血），同期行病灶牙處理，術(shù)后繼續(xù)抗生素治療2周。三、頜面部創(chuàng)傷診療規(guī)范（一）頜骨骨折分類與診斷：-上頜骨骨折：LeFortⅠ型（低位，骨折線從梨狀孔下緣水平延伸至翼突）、LeFortⅡ型（中位，累及鼻骨、眶底）、LeFortⅢ型（高位，顱面分離）。-下頜骨骨折：好發(fā)于頦部、頦孔區(qū)、下頜角、髁突頸部。-診斷：外傷史（車禍、撞擊），局部腫脹、壓痛、咬合錯亂（早接觸或開頜），CT三維重建明確骨折線及移位方向。治療原則：1.急救處理：優(yōu)先處理危及生命的損傷（如顱腦損傷、窒息），保持呼吸道通暢（必要時氣管切開）。2.復(fù)位與固定：-保守治療：無移位的線性骨折（如兒童青枝骨折），采用頜間牽引固定（牙弓夾板+橡皮圈，固定4-6周）。-手術(shù)治療：移位明顯的骨折（如髁突骨折伴開頜）、開放性骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定（使用鈦板鈦釘，下頜骨至少2塊板固定，上頜骨需恢復(fù)咬合關(guān)系及面中份高度）。3.術(shù)后管理：維持咬合關(guān)系（定期調(diào)整牽引），預(yù)防感染（頭孢類抗生素+甲硝唑），早期進行張口訓練（術(shù)后2周開始，防止關(guān)節(jié)強直）。（二）軟組織損傷清創(chuàng)縫合：-時間窗：傷后6-8小時內(nèi)（污染輕可延長至24小時）。-步驟：生理鹽水+3%過氧化氫沖洗創(chuàng)面，清除異物及壞死組織；分層縫合（皮膚-皮下-肌層-黏膜），注意保留唇紅緣、鼻唇溝等解剖標志（精確對位）；組織缺損者行局部皮瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮。四、唾液腺疾病診療規(guī)范（一）涎石病診斷：進食時腺體腫脹疼痛（導(dǎo)管阻塞），觸診可及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石（下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石多見），B超顯示強回聲伴聲影，CT（陰性結(jié)石可顯影）。治療：-小結(jié)石（＜2mm）：酸性食物（維生素C片含服）促進唾液分泌，按摩導(dǎo)管促排石。-導(dǎo)管前段結(jié)石：口內(nèi)切開取石（沿導(dǎo)管走行縱向切開黏膜，取出結(jié)石后縫合導(dǎo)管壁）。-導(dǎo)管后段或腺體內(nèi)結(jié)石：下頜下腺切除術(shù)（完整切除腺體及導(dǎo)管，避免損傷舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)）。（二）唾液腺炎急性化膿性腮腺炎：-表現(xiàn)：單側(cè)腮腺區(qū)腫脹、壓痛，導(dǎo)管口溢膿，高熱。-治療：抗生素（頭孢曲松2gqdiv）+局部理療（熱敷），保持口腔衛(wèi)生（氯己定含漱液），膿腫形成時切開引流（耳前至下頜角作S形切口，鈍性分離至膿腔）。慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎：-表現(xiàn)：兒童多見，反復(fù)腮腺腫脹（與上呼吸道感染相關(guān)），導(dǎo)管造影顯示末梢導(dǎo)管點球狀擴張。-治療：保守治療為主（按摩腮腺、維生素C刺激分泌），成人反復(fù)發(fā)作可行腮腺導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)或腺體切除術(shù)。五、顳下頜關(guān)節(jié)疾病診療規(guī)范（一）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）分型與診斷：-咀嚼肌紊亂：肌痛（開口或咀嚼時加重），壓痛點位于顳肌、咬肌。-結(jié)構(gòu)紊亂：關(guān)節(jié)彈響（開口初或閉口末），造影顯示盤前移位。-炎性疾?。宏P(guān)節(jié)區(qū)壓痛，開口受限，MRI顯示關(guān)節(jié)腔積液。-骨關(guān)節(jié)?。宏P(guān)節(jié)摩擦音，CT顯示髁突骨質(zhì)破壞（吸收、增生）。治療：-保守治療：-肌紊亂型：理療（超短波）、肌肉松弛劑（鹽酸乙哌立松50mgtid）、咬合板（松弛型）。-結(jié)構(gòu)紊亂型：手法復(fù)位（急性前盤移位）、關(guān)節(jié)腔沖洗（透明質(zhì)酸鈉注射）。-手術(shù)治療：保守無效的重度盤移位（關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位術(shù)）、骨關(guān)節(jié)?。镣恍拚g(shù)）。六、圍手術(shù)期管理與隨訪術(shù)前評估：-ASA分級：Ⅰ-Ⅱ級（無/輕度系統(tǒng)疾?。┛赡褪苁中g(shù)；Ⅲ級（重度系統(tǒng)疾?。┬瓒鄬W科會診（心內(nèi)科、麻醉科）；Ⅳ級（危及生命的系統(tǒng)疾?。┙蓳衿谑中g(shù)。-特殊準備：高血壓患者術(shù)前血壓控制＜160/100mmHg；糖尿病患者空腹血糖＜8.0mmol/L；長期服用抗凝藥者（如華法林）需停藥5-7天（INR＜1.5），或改用低分子肝素橋接。術(shù)中監(jiān)測：-生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、血氧飽和度），出血量＞300ml時及時補液（晶體液+膠體液）。-神經(jīng)保護：下頜骨手術(shù)注意保護下牙槽神經(jīng)（術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測儀輔助）；腮腺手術(shù)保護面神經(jīng)（顯露各分支后再切除腺體）。術(shù)后管理：-疼痛控制：多模式鎮(zhèn)痛（非甾體類抗炎藥+弱阿片類如曲馬多），避免單一藥物過量。-切口觀察：每日檢查敷料（滲血、滲液），術(shù)后3天內(nèi)體溫＜38.5℃屬吸收熱，＞39℃需警惕感染（查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白）。-營養(yǎng)支持：術(shù)后24小時進流質(zhì)（無渣飲食），3天后過渡至半流質(zhì)，1周后軟食。隨訪要求：-術(shù)后1周：