腦出血護(hù)理指南腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見急癥，具有高致殘率、高死亡率特點(diǎn)。科學(xué)規(guī)范的護(hù)理干預(yù)能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。以下從急性期護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)期護(hù)理、心理支持、飲食管理及家庭護(hù)理指導(dǎo)六個(gè)維度展開具體護(hù)理措施。一、急性期護(hù)理（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）（一）生命體征與病情監(jiān)測1.監(jiān)測頻率：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘監(jiān)測1次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及體溫；24-72小時(shí)每1-2小時(shí)監(jiān)測1次，穩(wěn)定后每4小時(shí)監(jiān)測1次。2.血壓管理：目標(biāo)收縮壓控制在140-160mmHg（美國心臟協(xié)會指南），避免血壓劇烈波動。使用靜脈降壓藥物（如尼卡地平）時(shí)，需持續(xù)泵入并動態(tài)調(diào)整劑量，密切觀察有無低血壓（收縮壓＜90mmHg）導(dǎo)致腦灌注不足的表現(xiàn)（如意識模糊、肢體活動減少）。3.血氧維持：保持血氧飽和度≥95%，氧流量2-4L/min（鼻導(dǎo)管）或4-6L/min（面罩），若出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）、發(fā)紺或血氧持續(xù)＜92%，及時(shí)通知醫(yī)生并準(zhǔn)備氣管插管。4.體溫控制：發(fā)熱（體溫＞38.5℃）時(shí)增加腦耗氧量，需物理降溫（冰袋置于腋窩、腹股溝，溫水擦?。┗蛩幬锝禍兀▽σ阴０被?g口服），避免使用阿司匹林以防加重出血。（二）體位與制動管理1.床頭抬高15-30°：利用重力作用降低顱內(nèi)壓，需確保頭部與軀干呈直線，避免頸部扭曲影響靜脈回流。2.絕對臥床：發(fā)病3天內(nèi)禁止翻身、坐起或下床，躁動患者使用約束帶（每2小時(shí)松解1次，觀察皮膚血液循環(huán)），必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮5-10mg靜脈注射），但需避免過度鎮(zhèn)靜影響意識評估。3.肢體擺放：患側(cè)上肢外展30°、肘伸直、腕背伸15-30°，下肢膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（避免過屈）、踝關(guān)節(jié)背屈90°，防止足下垂。（三）顱內(nèi)壓監(jiān)測與控制1.癥狀識別：頭痛加?。ㄓ绕涫菄娚湫試I吐）、意識障礙加重（格拉斯哥昏迷評分下降≥2分）、瞳孔不等大（一側(cè)瞳孔散大＞5mm）提示顱內(nèi)壓增高。2.脫水治療護(hù)理：20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每6-8小時(shí)1次，需觀察尿量（每小時(shí)＞30ml）及腎功能（監(jiān)測血肌酐、尿素氮）；呋塞米20-40mg靜脈注射，與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫水效果，注意補(bǔ)鉀（血鉀維持3.5-5.0mmol/L）。3.保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔、鼻腔分泌物，舌后墜者使用口咽通氣管，避免因缺氧加重腦水腫。（四）意識與瞳孔觀察1.意識評估：使用格拉斯哥昏迷評分（GCS），包括睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動反應(yīng)（1-6分），總分3-15分。評分＜8分提示昏迷，需重點(diǎn)觀察。2.瞳孔監(jiān)測：每小時(shí)觀察1次，正常瞳孔等大等圓（直徑2-5mm）、對光反射靈敏。若一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，提示小腦幕切跡疝，需立即通知醫(yī)生。二、并發(fā)癥預(yù)防（一）肺部感染1.翻身拍背：每2小時(shí)翻身1次，拍背時(shí)手掌呈杯狀，從下至上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱和腎區(qū)），每次5-10分鐘，促進(jìn)痰液排出。2.氣道濕化：霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索15mg）每日2-3次，保持呼吸道濕潤，痰液黏稠者可增加至每日4次。3.口腔護(hù)理：使用生理鹽水或0.02%氯己定溶液清潔口腔，每日3次，昏迷患者用棉球擦拭時(shí)需夾緊棉球（避免脫落誤吸）。（二）壓瘡1.風(fēng)險(xiǎn)評估：使用Braden量表（評分≤18分提示高危），重點(diǎn)評估感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力6項(xiàng)指標(biāo)。2.預(yù)防措施：使用氣墊床（充氣壓力維持60-80mmHg），骨突處（骶尾、足跟、髖部）墊軟枕或水膠體敷料；每2小時(shí)翻身時(shí)檢查皮膚，出現(xiàn)發(fā)紅（30分鐘內(nèi)不消退）即標(biāo)記并重點(diǎn)觀察；保持床單清潔干燥，大小便后及時(shí)清潔皮膚（用溫水擦拭，避免肥皂刺激）。（三）深靜脈血栓（DVT）1.早期干預(yù)：發(fā)病24小時(shí)后無禁忌證者，進(jìn)行下肢被動運(yùn)動（踝關(guān)節(jié)背屈-跖屈、膝關(guān)節(jié)屈伸，每側(cè)肢體10-15次/組，每日3組）；使用間歇充氣加壓裝置（壓力40-50mmHg，每日2次，每次30分鐘）。2.癥狀觀察：雙下肢周徑測量（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示腫脹；觀察皮膚溫度（患側(cè)皮溫升高）、顏色（發(fā)紺或蒼白）及疼痛（Homan征陽性），出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生并制動。（四）應(yīng)激性潰瘍1.藥物預(yù)防：對昏迷、機(jī)械通氣或使用大劑量激素患者，予奧美拉唑40mg靜脈注射每日1次，或雷尼替丁150mg口服每日2次。2.出血觀察：嘔吐物呈咖啡色（血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素）或柏油樣便（提示上消化道出血），需立即禁食、監(jiān)測血紅蛋白（＜70g/L需輸血），并遵醫(yī)囑使用止血藥物（如生長抑素250μg/h持續(xù)泵入）。（五）癲癇1.發(fā)作時(shí)處理：立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物；用壓舌板（外裹紗布）置于上下臼齒間（避免舌咬傷），禁止強(qiáng)行按壓肢體（防止骨折）；記錄發(fā)作時(shí)間、部位及持續(xù)時(shí)間（＞5分鐘為癲癇持續(xù)狀態(tài)，需靜脈注射地西泮10-20mg）。2.長期管理：對有癲癇病史或腦葉出血患者，遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉0.2g口服每日3次，監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)50-100μg/ml），避免突然停藥誘發(fā)發(fā)作。三、康復(fù)期護(hù)理（發(fā)病1周后至6個(gè)月）（一）運(yùn)動功能康復(fù)1.早期（1-2周）：以良肢位保持為主，每日進(jìn)行2次被動關(guān)節(jié)活動（肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動至最大范圍但不引起疼痛），每次15-20分鐘。2.亞急性期（2-4周）：開始主動-輔助訓(xùn)練，如橋式運(yùn)動（仰臥位，雙足踩床，抬臀并保持5秒，重復(fù)10次）增強(qiáng)核心肌群；坐位平衡訓(xùn)練（從靠坐到獨(dú)坐，每次維持10分鐘，每日3次）。3.恢復(fù)期（4周后）：進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，使用助行器時(shí)保持身體直立，患側(cè)下肢先邁出（步幅30-40cm），每日訓(xùn)練30分鐘（分2次完成）；手部精細(xì)動作訓(xùn)練（抓握花生米、系紐扣），每次15分鐘，每日2次。（二）語言功能康復(fù)1.評估：使用波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）確定失語類型（如Broca失語表現(xiàn)為表達(dá)困難，Wernicke失語表現(xiàn)為理解障礙）。2.訓(xùn)練方法：命名訓(xùn)練（展示物品并提問“這是什么？”），從簡單名詞（如“杯子”）開始；復(fù)述訓(xùn)練（從單字到短句，如“我要喝水”）；閱讀訓(xùn)練（從卡片文字到短句，配合圖片輔助理解），每日訓(xùn)練30分鐘，分2次進(jìn)行。（三）吞咽功能康復(fù)1.篩查：使用洼田飲水試驗(yàn)（患者端坐，飲30ml溫水，1級：5秒內(nèi)飲完無嗆咳；2級：5秒以上飲完無嗆咳；3級：1次飲完但有嗆咳；4級：分2次飲完有嗆咳；5級：多次嗆咳不能飲完）。3級及以上需進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。2.訓(xùn)練方法：-間接訓(xùn)練：冰刺激（用冰棉棒輕擦軟腭、咽后壁，每次10秒，重復(fù)5次）；空吞咽訓(xùn)練（每日3組，每組10次）。-直接訓(xùn)練：選擇糊狀食物（如米糊、果泥），從5ml開始喂食，喂食時(shí)患者頭部前屈（減少誤吸），喂后保持坐位30分鐘；出現(xiàn)嗆咳時(shí)立即拍背，暫停喂食10分鐘后再嘗試。四、心理支持（一）患者心理干預(yù)1.焦慮/抑郁識別：表現(xiàn)為沉默寡言、食欲減退、睡眠障礙或反復(fù)詢問“能不能好”，可使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS，評分≥8分提示異常）。2.干預(yù)措施：-認(rèn)知行為療法：幫助患者認(rèn)識“康復(fù)需要時(shí)間”（如“今天能抬高手臂10cm，比昨天進(jìn)步了”），建立小目標(biāo)增強(qiáng)信心。-音樂療法：選擇舒緩音樂（如古典樂、自然聲）每日播放30分鐘，降低心率和皮質(zhì)醇水平。-同伴支持：組織康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我3個(gè)月前還不能走路，現(xiàn)在能走50米了”），減少孤獨(dú)感。（二）家屬心理支持1.壓力緩解：家屬常因照護(hù)負(fù)擔(dān)出現(xiàn)疲憊、自責(zé)，需定期開展家屬座談會，講解“24小時(shí)照護(hù)的科學(xué)分工”（如輪流值班、使用輔助工具），避免過度勞累。2.溝通技巧指導(dǎo)：鼓勵家屬用“我看到你今天自己拿了杯子，很棒”代替“你怎么連杯子都拿不穩(wěn)”，正向反饋增強(qiáng)患者康復(fù)動力。五、飲食管理（一）急性期（發(fā)病3天內(nèi)）1.禁食：意識障礙或吞咽困難者需鼻飼，鼻飼前檢查胃管位置（回抽胃液或聽氣過水聲），首次鼻飼量100-200ml（溫度38-40℃），之后逐漸增加至200-300ml/次，每日6-8次。2.營養(yǎng)配方：選擇高蛋白（40-50g/天）、高維生素（維生素C100mg/天）的勻漿膳（如牛奶200ml+雞蛋1個(gè)+米粉30g+蔬菜泥50g），避免高糖（血糖控制在7.8-10.0mmol/L）。（二）恢復(fù)期（發(fā)病3天后）1.經(jīng)口進(jìn)食：從糊狀食物過渡到軟食（如爛面條、軟米飯），避免干硬（如堅(jiān)果）、過黏（如湯圓）食物。2.營養(yǎng)搭配：每日蛋白質(zhì)50-70g（魚、瘦肉、豆制品），蔬菜400-500g（深色蔬菜占1/2），水果200-300g（避免高鉀水果如香蕉，腎功能正常者可適量），鹽＜5g/天，油25-30g/天。六、家庭護(hù)理指導(dǎo)（一）日常監(jiān)測1.癥狀觀察：記錄每日血壓（早晚各1次，餐后30分鐘測量）、尿量（＞1500ml/天）、大便（1-2天1次，避免便秘用力）；出現(xiàn)頭痛加重、肢體無力復(fù)發(fā)、言語不清立即就醫(yī)。2.功能評估：每月評估ADL（日常生活活動能力）評分，如從“需幫助穿衣”到“可獨(dú)立穿衣”提示進(jìn)步，增強(qiáng)康復(fù)信心。（二）用藥管理1.藥物指導(dǎo)：高血壓患者需長期服用降壓藥（如氨氯地平5mg/天），不可自行停藥；抗血小板藥（如阿司匹林）需在出血6個(gè)月后經(jīng)醫(yī)生評估后使用，避免誘發(fā)再出血。2.服藥監(jiān)督：使用分藥盒（標(biāo)注早、中、晚），家屬每日核對服藥情況，避免漏服或重復(fù)服用。（三）環(huán)境調(diào)整1.安全改造：衛(wèi)生間安裝扶手（高度80-90cm），地面鋪防滑墊；臥室減少障礙物，床欄高度＞50cm（防墜床）；樓梯加裝扶手（雙側(cè)），臺階高度＜15cm。2.康復(fù)環(huán)境：客廳設(shè)置訓(xùn)練區(qū)（空間2m×2m），配備助行器、訓(xùn)練階梯（高度5-10cm），方便日常鍛煉。（四）緊急情況處理1.再出血識別：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐（呈噴射狀）、意識模糊、肢體完全癱瘓，立即讓患者平臥、頭偏向