醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題自查自糾清單表一、服務(wù)態(tài)度與醫(yī)患溝通問題自查（一）門急診服務(wù)環(huán)節(jié)1.接診過程中是否存在推諉患者現(xiàn)象（如以"沒號(hào)了""看不了"等為由拒絕接診急危重癥或疑難患者，未按首診負(fù)責(zé)制要求完成基本診療處置）；2.對(duì)老年患者、殘障人士等特殊群體是否主動(dòng)提供協(xié)助（如幫助取號(hào)、引導(dǎo)檢查、協(xié)助繳費(fèi)等），是否存在因患者表達(dá)不清或行動(dòng)不便而表現(xiàn)出不耐煩情緒；3.診室叫號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行是否規(guī)范（如是否存在"熟人加塞"、未按順序叫號(hào)導(dǎo)致患者等待時(shí)間過長(zhǎng)），候診區(qū)工作人員是否及時(shí)解答患者疑問、疏導(dǎo)情緒；4.對(duì)檢查/檢驗(yàn)結(jié)果解讀是否清晰（如是否用通俗語(yǔ)言解釋專業(yè)術(shù)語(yǔ)，是否主動(dòng)說(shuō)明異常指標(biāo)的臨床意義及后續(xù)注意事項(xiàng)），是否存在"只開單不解釋"現(xiàn)象；5.午間/夜間值班期間是否嚴(yán)格執(zhí)行在崗要求（如值班人員脫崗導(dǎo)致患者找不到醫(yī)生、檢查科室延遲開診影響診療進(jìn)度）。（二）住院服務(wù)環(huán)節(jié)1.入院宣教是否全面（如是否詳細(xì)說(shuō)明病房管理制度、護(hù)理流程、醫(yī)保報(bào)銷注意事項(xiàng)，是否主動(dòng)介紹主管醫(yī)生/護(hù)士信息），是否存在"發(fā)張資料就讓患者自己看"的敷衍行為；2.床頭交接班是否規(guī)范（如是否在患者床前進(jìn)行病情交接，是否注意保護(hù)患者隱私，是否使用患者能理解的語(yǔ)言溝通病情變化）；3.護(hù)理操作中是否體現(xiàn)人文關(guān)懷（如靜脈穿刺前是否說(shuō)明操作目的及可能的不適，操作后是否協(xié)助患者整理衣物，是否主動(dòng)詢問行動(dòng)不便患者的如廁/用餐需求）；4.出院指導(dǎo)是否到位（如是否明確告知用藥劑量/時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目/時(shí)間、康復(fù)鍛煉方法，是否提供書面指導(dǎo)材料，是否主動(dòng)留下隨訪聯(lián)系方式），是否存在"只說(shuō)一句'回家按時(shí)吃藥'就結(jié)束"的情況；5.陪護(hù)家屬溝通是否到位（如是否定期向家屬反饋患者病情進(jìn)展，是否耐心解答家屬關(guān)于治療方案的疑問，是否避免使用"治不好了""沒辦法"等可能加重家屬焦慮的表述）。（三）輔助科室服務(wù)環(huán)節(jié)1.影像/檢驗(yàn)科室是否按承諾時(shí)間出具報(bào)告（如急診檢查是否30分鐘內(nèi)出結(jié)果，普通檢查是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成），延遲出報(bào)告時(shí)是否主動(dòng)向患者說(shuō)明原因并致歉；2.超聲/胃腸鏡等需要暴露身體的檢查項(xiàng)目，是否采取隱私保護(hù)措施（如拉好隔簾、檢查后及時(shí)為患者覆蓋衣物），是否存在檢查過程中隨意談?wù)撆c病情無(wú)關(guān)話題的情況；3.藥房發(fā)藥時(shí)是否核對(duì)患者信息（如姓名、年齡、診斷），是否說(shuō)明藥品用法用量及注意事項(xiàng)（如"飯前/飯后服用""避免與哪些食物同服"），是否存在"扔過藥就喊下一位"的現(xiàn)象；4.體檢中心是否區(qū)分健康人群與患者流線（如避免交叉感染），檢后報(bào)告解讀是否由專業(yè)醫(yī)師完成（如是否存在由導(dǎo)檢員簡(jiǎn)單告知"指標(biāo)正常"的情況），是否針對(duì)異常結(jié)果提供個(gè)性化健康建議。二、廉潔從業(yè)與規(guī)范收費(fèi)問題自查（一）醫(yī)療行為規(guī)范性1.門診診療中是否存在過度檢查（如對(duì)普通感冒患者開具胸部CT、血常規(guī)+CRP+PCT等非必要檢查）、過度治療（如無(wú)細(xì)菌感染證據(jù)使用抗生素、超療程使用靜脈輸液）；2.住院治療是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑（如是否存在為提高住院天數(shù)延長(zhǎng)治療周期、無(wú)指征使用高價(jià)耗材/藥品），手術(shù)指征是否符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如是否存在可保守治療卻建議手術(shù)的情況）；3.藥品使用是否遵循"能口服不肌注，能肌注不輸液"原則（如是否存在為增加藥占比首選靜脈給藥），是否優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物和醫(yī)保目錄藥品（如是否存在同類藥品中刻意推薦自費(fèi)高價(jià)藥）；4.檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否執(zhí)行"陽(yáng)性率"監(jiān)控（如超聲檢查陽(yáng)性率是否低于科室平均水平20%以上，是否存在為完成檢查指標(biāo)開單），是否落實(shí)"同級(jí)檢查結(jié)果互認(rèn)"（如外院3天內(nèi)的血常規(guī)結(jié)果是否重復(fù)開具）。（二）收費(fèi)與醫(yī)保管理1.收費(fèi)項(xiàng)目是否與實(shí)際診療行為一致（如是否存在將"一級(jí)護(hù)理"套用"特級(jí)護(hù)理"收費(fèi)、多收床位費(fèi)/診查費(fèi)），是否存在分解收費(fèi)（如將"靜脈穿刺"拆分為"靜脈穿刺+靜脈置管"兩項(xiàng)收費(fèi)）；2.醫(yī)?；颊咴\療是否符合醫(yī)保目錄（如是否存在將自費(fèi)項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目、為非醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)保藥品），是否存在誘導(dǎo)住院（如以"住院能報(bào)銷更多"為由讓門診可治患者住院）；3.藥品/耗材采購(gòu)是否執(zhí)行集中招標(biāo)政策（如是否存在規(guī)避集中采購(gòu)選擇非中選產(chǎn)品），耗材使用是否遵循"合理、必要"原則（如是否存在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中多開止血材料、過度使用防粘連膜）；4.患者費(fèi)用清單是否清晰（如是否標(biāo)明藥品規(guī)格/數(shù)量、檢查項(xiàng)目編碼，是否主動(dòng)提供電子清單查詢服務(wù)），費(fèi)用異常增長(zhǎng)時(shí)是否向患者說(shuō)明原因（如單日費(fèi)用超過前3日平均2倍時(shí)是否履行告知義務(wù)）。（三）廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控1.是否存在收受患者/家屬"紅包"（包括現(xiàn)金、購(gòu)物卡、電子轉(zhuǎn)賬等）、禮品（如土特產(chǎn)、保健品）現(xiàn)象，收到后是否按規(guī)定及時(shí)上交并做好登記；2.與醫(yī)藥代表接觸是否符合"三定兩有"要求（即定點(diǎn)接待、定時(shí)聯(lián)系、定人負(fù)責(zé)，有記錄、有監(jiān)控），是否存在私下接觸、接受宴請(qǐng)/旅游邀請(qǐng)等行為；3.學(xué)術(shù)會(huì)議參與是否規(guī)范（如是否由單位統(tǒng)一組織，是否存在借學(xué)術(shù)會(huì)議名義接受企業(yè)贊助、收取講課費(fèi)/咨詢費(fèi)未報(bào)備）；4.科室獎(jiǎng)金分配是否公開透明（如是否存在將檢查/藥品提成計(jì)入績(jī)效、巧立名目發(fā)放"開單獎(jiǎng)勵(lì)"），是否存在利用職務(wù)之便為親友謀取診療便利（如插隊(duì)檢查、優(yōu)先安排住院）。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問題自查（一）核心制度落實(shí)1.首診負(fù)責(zé)制：是否存在接診醫(yī)生未完成基本診療即轉(zhuǎn)診（如未做心電圖就將胸痛患者轉(zhuǎn)心內(nèi)科），是否存在多學(xué)科會(huì)診時(shí)推諉主持責(zé)任；2.三級(jí)查房制度：主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師是否每周至少2次查房（需查看查房記錄時(shí)間戳），查房?jī)?nèi)容是否涵蓋病情分析、診療方案調(diào)整、醫(yī)患溝通指導(dǎo)；3.疑難病例討論：是否對(duì)診斷不明/治療效果不佳的病例及時(shí)組織討論（如超過3天未明確診斷的患者），討論記錄是否包含不同意見及最終決策依據(jù)；4.手術(shù)安全核查：是否在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前完成"三方核查"（需核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、植入物信息），是否存在漏簽核查表現(xiàn)象；5.危急值檢驗(yàn)/影像科室發(fā)現(xiàn)危急值后是否10分鐘內(nèi)電話通知臨床科室（需查看通話記錄），臨床科室接報(bào)后是否30分鐘內(nèi)處理并記錄（需檢查病歷記錄時(shí)間）。（二）病歷書寫規(guī)范1.入院記錄是否在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成（急診患者6小時(shí)內(nèi)），是否存在遺漏主訴、現(xiàn)病史關(guān)鍵信息（如外傷患者未記錄受傷機(jī)制、糖尿病患者未記錄近期血糖控制情況）；2.病程記錄是否及時(shí)（如術(shù)后患者是否連續(xù)3天分次記錄病情變化，搶救患者是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記詳細(xì)過程），是否存在"復(fù)制粘貼"導(dǎo)致的邏輯矛盾（如將"腹痛"復(fù)制為"胸痛"）；3.手術(shù)記錄是否由主刀醫(yī)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（特殊情況下第一助手書寫需主刀審核簽字），是否詳細(xì)記錄手術(shù)步驟、出血量、切除組織/異物情況；4.知情同意書簽署是否規(guī)范（如手術(shù)同意書是否說(shuō)明替代方案及風(fēng)險(xiǎn)，特殊檢查/治療同意書是否由患者本人簽署，無(wú)法簽署時(shí)是否取得授權(quán)委托人簽字并注明關(guān)系）；5.病歷歸檔是否及時(shí)（出院病歷是否在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷是否在1周內(nèi)完成討論并歸檔），是否存在病歷缺失、關(guān)鍵頁(yè)面撕毀/涂改現(xiàn)象（涂改需簽名并注明時(shí)間）。（三）院感防控管理1.手衛(wèi)生執(zhí)行是否達(dá)標(biāo)（如接觸患者前后、無(wú)菌操作前、接觸體液后是否規(guī)范洗手/使用速干手消劑，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生依從性是否低于90%）；2.無(wú)菌操作是否規(guī)范（如靜脈穿刺是否執(zhí)行"一人一針一管一巾一帶"，手術(shù)鋪巾是否符合無(wú)菌區(qū)域要求，換藥時(shí)是否先換清潔傷口再換感染傷口）；3.醫(yī)療廢物管理是否符合規(guī)范（如感染性廢物是否使用黃色專用袋，病理性廢物是否密閉運(yùn)送，銳器是否放入專用銳器盒且不超過3/4滿）；4.環(huán)境消毒是否到位（如治療室紫外線消毒是否每日2次并記錄強(qiáng)度，手術(shù)室空氣培養(yǎng)是否每月1次且結(jié)果達(dá)標(biāo)，內(nèi)鏡清洗消毒是否遵循"水洗-酶洗-清洗-消毒-終末漂洗"流程）；5.傳染病報(bào)告是否及時(shí)（如發(fā)現(xiàn)法定傳染病后是否24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，發(fā)現(xiàn)甲類傳染病/疑似病例是否2小時(shí)內(nèi)報(bào)告，是否存在漏報(bào)/遲報(bào)現(xiàn)象）。四、患者權(quán)益保障問題自查（一）知情與選擇權(quán)1.診療方案告知是否充分（如是否說(shuō)明不同治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)、費(fèi)用差異、風(fēng)險(xiǎn)概率，是否使用"可能""大概"等模糊表述），是否存在"只講好處不講風(fēng)險(xiǎn)"的誘導(dǎo)性告知；2.特殊檢查/治療前是否取得書面同意（如CT增強(qiáng)掃描需告知造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)，化療需說(shuō)明脫發(fā)/骨髓抑制等副作用，是否存在先檢查后補(bǔ)簽字現(xiàn)象）；3.高值耗材使用前是否履行告知（如心臟支架需說(shuō)明國(guó)產(chǎn)/進(jìn)口區(qū)別、價(jià)格差異，是否存在"先使用后告知"導(dǎo)致患者費(fèi)用超支）；4.臨床試驗(yàn)參與是否自愿（如是否明確告知"試驗(yàn)性"性質(zhì)，是否存在以"最新療法"誘導(dǎo)患者入組，是否允許患者隨時(shí)退出且不影響后續(xù)治療）。（二）隱私保護(hù)1.電子病歷系統(tǒng)訪問權(quán)限是否嚴(yán)格管理（如是否存在非經(jīng)管醫(yī)生隨意調(diào)閱患者病歷，實(shí)習(xí)生/規(guī)培生是否經(jīng)授權(quán)后才能查看病歷）；2.患者信息存儲(chǔ)是否安全（如門診叫號(hào)屏是否隱藏患者姓名部分字符，檢查報(bào)告打印是否隱去身份證號(hào)/聯(lián)系方式，是否存在病歷資料隨意放置在公共區(qū)域）；3.醫(yī)護(hù)人員是否在公共場(chǎng)合談?wù)摶颊卟∏椋ㄈ珉娞堇镉懻?2床的癌癥轉(zhuǎn)移了"、護(hù)士站大聲詢問"誰(shuí)是HIV陽(yáng)性患者"）；4.患者影像資料使用是否規(guī)范（如教學(xué)用片是否隱去患者面部特征，是否取得患者同意并簽署知情同意書，是否存在將患者照片用于科室宣傳未授權(quán)現(xiàn)象）。（三）投訴與反饋1.投訴渠道是否暢通（如是否在門診大廳/住院部設(shè)置意見箱、公示投訴電話，線上是否開通公眾號(hào)/小程序投訴入口）；2.投訴處理是否及時(shí)（如是否在3個(gè)工作日內(nèi)給予初步回復(fù)，復(fù)雜問題是否10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)并反饋結(jié)果）；3.投訴記錄是否完整（如是否記錄投訴人信息、具體事由、處理過程、患者滿意度，是否存在"只登記不處理"現(xiàn)象）；4.投訴問題是否整改到位（如因服務(wù)態(tài)度被投訴的醫(yī)生是否接受溝通技巧培訓(xùn)，因收費(fèi)問題被投訴的科室是否調(diào)整收費(fèi)流程，是否存在"同一問題重復(fù)投訴"情況）。五、內(nèi)部管理與制度執(zhí)行問題自查（一）組織架構(gòu)與責(zé)任落實(shí)1.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組是否由主要負(fù)責(zé)人牽頭（如院長(zhǎng)任組長(zhǎng)），是否定期召開專題會(huì)議（如每季度至少1次）研究醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題；2.科室是否設(shè)置醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員（一般由副主任或護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任），是否明確其監(jiān)督職責(zé)（如每月檢查科室服務(wù)記錄、收集患者意見）；3.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核是否與績(jī)效考核、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤（如是否存在考核結(jié)果"只記錄不應(yīng)用"，是否將患者滿意度納入考核指標(biāo)占比≥30%）；4.重大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件是否實(shí)行"一票否決"（如對(duì)收受紅包、嚴(yán)重過度醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員，是否取消當(dāng)年晉升資格并扣發(fā)績(jī)效）。（二）培訓(xùn)與教育1.新入職人員是否接受崗前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)（課時(shí)≥8學(xué)時(shí)），培訓(xùn)內(nèi)容是否包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》《醫(yī)師法》等法規(guī)；2.在崗人員每年是否參加醫(yī)德醫(yī)風(fēng)繼續(xù)教育（課時(shí)≥12學(xué)時(shí)），培訓(xùn)形式是否多樣化（如案例分析會(huì)、情景模擬演練、先進(jìn)典型宣講）；3.重點(diǎn)崗位人員（如藥劑科、設(shè)備科、檢驗(yàn)科）是否每月接受廉潔風(fēng)險(xiǎn)教育（如分析醫(yī)藥領(lǐng)域典型案例、簽訂廉潔承諾書）；4.培訓(xùn)效果是否評(píng)估（如通過閉卷考試、情景測(cè)試檢驗(yàn)培訓(xùn)成效，對(duì)考核不合格人員是否進(jìn)行補(bǔ)考及再培訓(xùn)）。（三）監(jiān)督與考核1.內(nèi)部督查是否常態(tài)化（如醫(yī)務(wù)科/質(zhì)控科每月抽查門診/住院病歷10