中國顱內(nèi)外大動脈非急性閉塞血管內(nèi)介入治療專家共識解讀微創(chuàng)介入治療的規(guī)范化指南目錄第一章第二章第三章背景與定義適應(yīng)癥與禁忌癥技術(shù)操作規(guī)范目錄第四章第五章第六章圍手術(shù)期管理術(shù)后隨訪與評估共識臨床意義背景與定義1.非急性閉塞概念界定非急性顱內(nèi)大動脈閉塞通常指發(fā)病時間超過24小時至數(shù)周內(nèi)的血管閉塞，區(qū)別于急性期（<24小時）和慢性期（>3個月）的病理狀態(tài)。時間窗定義以動脈粥樣硬化性閉塞為主，其他病因包括夾層、血管炎或血栓栓塞后未再通，需結(jié)合影像學(xué)與病史綜合判斷。病因?qū)W特征根據(jù)閉塞部位（前循環(huán)/后循環(huán)）和側(cè)支循環(huán)代償程度分為血流動力學(xué)障礙型與非障礙型，直接影響治療策略選擇。臨床分型癥狀性非急性閉塞患者年卒中復(fù)發(fā)率可達10%-15%，顯著高于普通人群，且伴隨更高的致殘率和病死率。高復(fù)發(fā)風(fēng)險前循環(huán)以大腦中動脈M1段和頸內(nèi)動脈終末段為主，后循環(huán)則以基底動脈閉塞最常見，后者預(yù)后更差。常見受累血管約30%-40%患者因無癥狀或輕微癥狀未被及時識別，導(dǎo)致錯過早期干預(yù)窗口。診斷延遲現(xiàn)狀現(xiàn)有藥物（抗血小板/抗凝）對血流動力學(xué)障礙型患者效果有限，血管內(nèi)治療成為重要補充手段。治療需求迫切流行病學(xué)與臨床重要性低灌注主導(dǎo)閉塞遠端腦組織依賴側(cè)支循環(huán)供血，長期低灌注可導(dǎo)致缺血半暗帶進展為梗死灶，引發(fā)神經(jīng)功能惡化。非急性期閉塞腔內(nèi)血栓逐漸纖維化，血管壁結(jié)構(gòu)重塑，增加介入治療中穿通難度和再狹窄風(fēng)險。通過DSA或灌注成像評估Willis環(huán)及軟腦膜側(cè)支的代償能力，是預(yù)測治療獲益的關(guān)鍵指標。血栓機化與血管重塑側(cè)支循環(huán)代償評估核心病理生理機制適應(yīng)癥與禁忌癥2.需通過DSA、CTA或MRA明確顱內(nèi)外大動脈非急性閉塞的診斷，并評估側(cè)支循環(huán)代償情況。臨床癥狀匹配患者存在與閉塞血管供血區(qū)相一致的缺血癥狀，且藥物治療效果不佳或癥狀反復(fù)發(fā)作。時間窗限定非急性期通常定義為發(fā)病24小時后至4周內(nèi)，需結(jié)合患者個體情況評估血管開通的潛在獲益與風(fēng)險。影像學(xué)確認閉塞明確治療適應(yīng)癥標準1234通過ASL或DSA評估Willis環(huán)及軟腦膜側(cè)支，若側(cè)支血流分級達2-3級（ASTIN/SIR標準）可優(yōu)先考慮介入。結(jié)合PWI-DWImismatch或PET-CT顯示rCBF>20ml/100g/min的缺血區(qū)域，提示存在可逆性損傷。對于癥狀嚴重（mRS≥3）但梗死核心體積<70ml的患者，需個體化評估手術(shù)獲益。動脈粥樣硬化性閉塞優(yōu)先于夾層或炎性病變，因后者再閉塞風(fēng)險顯著增高（約35-50%）。側(cè)支循環(huán)代償程度病因?qū)W特征臨床-影像不匹配腦組織存活能力相對適應(yīng)癥評估要點血管解剖限制包括路徑極度迂曲（雙彎>120°）、靶血管鈣化長度>5mm、閉塞段遠端血管床發(fā)育不良。系統(tǒng)性風(fēng)險合并嚴重心功能不全（NYHAIV級）、未控制的高血壓（收縮壓>180mmHg）或凝血功能障礙（INR>1.7）。不可逆腦損傷CT顯示大面積梗死（ASPECTS<6前循環(huán)/PC-ASPECTS<8）或腦干完全性梗死。絕對與相對禁忌情形技術(shù)操作規(guī)范3.術(shù)前評估與路徑規(guī)劃通過CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）全面評估閉塞部位、長度及側(cè)支循環(huán)狀況。多模態(tài)影像學(xué)評估結(jié)合灌注成像（如CTP或MRP）評估缺血半暗帶范圍，明確血管再通的必要性與可行性。血流動力學(xué)分析根據(jù)患者解剖特點（如血管迂曲度、鈣化程度）選擇最佳入路（股動脈/橈動脈）及器械規(guī)格（導(dǎo)管、導(dǎo)絲型號）。個體化路徑設(shè)計關(guān)鍵技術(shù)步驟詳解術(shù)前評估與影像學(xué)檢查：通過CTA、MRA或DSA等影像學(xué)手段明確閉塞部位、長度及側(cè)支循環(huán)情況，評估手術(shù)可行性及風(fēng)險。血管通路建立與微導(dǎo)管到位：采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈或橈動脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管精準送至閉塞近端，確保后續(xù)器械通過性。再通策略選擇與器械應(yīng)用：根據(jù)病變性質(zhì)選擇球囊擴張、支架置入或血栓抽吸等技術(shù)，必要時聯(lián)合使用保護裝置減少遠端栓塞風(fēng)險。要點三導(dǎo)管系統(tǒng)選擇根據(jù)病變部位和血管解剖特點選擇導(dǎo)引導(dǎo)管，優(yōu)先選用支撐力強、通過性好的長鞘或?qū)б龑?dǎo)管組合。要點一要點二導(dǎo)絲技術(shù)規(guī)范采用0.014英寸微導(dǎo)絲進行病變穿越，建議使用聚合物涂層導(dǎo)絲提高通過性，避免血管損傷。支架植入標準對于適合支架植入的病例，應(yīng)選擇徑向支撐力適中的閉環(huán)支架，同時考慮病變長度預(yù)留3-5mm支架覆蓋余量。要點三器械選擇與應(yīng)用原則圍手術(shù)期管理4.術(shù)前抗血小板聚集推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療至少5天，負荷劑量為阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，維持劑量為阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d。術(shù)中抗凝管理建議使用普通肝素，劑量為70-100IU/kg，維持ACT在250-300秒，必要時追加肝素劑量。術(shù)后抗栓策略術(shù)后繼續(xù)雙抗治療至少3個月，后改為單抗長期維持；對于高血栓負荷患者可考慮加用替羅非班靜脈泵入?？顾ㄖ委煼桨竾栏窨寡“逯委熜g(shù)前至少5天開始雙聯(lián)抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷），術(shù)后維持3-6個月以降低支架內(nèi)血栓風(fēng)險。血壓精準調(diào)控術(shù)中維持收縮壓100-140mmHg，術(shù)后24小時持續(xù)監(jiān)測，避免高灌注綜合征或腦低灌注發(fā)生。穿刺部位管理采用血管閉合裝置或人工壓迫止血，術(shù)后8小時嚴格制動，監(jiān)測足背動脈搏動及末梢循環(huán)情況。并發(fā)癥預(yù)防策略術(shù)后隨訪與評估5.影像學(xué)復(fù)查標準推薦采用DSA（數(shù)字減影血管造影）作為金標準，結(jié)合CTA/MRA評估血管再通情況，必要時輔以高分辨率MRI評估管壁結(jié)構(gòu)。多模態(tài)影像評估術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月需定期復(fù)查，重點觀察血管通暢性、支架內(nèi)再狹窄及側(cè)支循環(huán)代償情況。復(fù)查時間節(jié)點對存在血流動力學(xué)異常的患者，建議增加灌注成像（如CTP或PWI）評估腦組織灌注改善程度，指導(dǎo)后續(xù)治療決策。功能影像學(xué)補充NIHSS評分應(yīng)用采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）定量評估患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度，重點關(guān)注意識、語言、運動及感覺功能改善情況。mRS評分標準通過改良Rankin量表（mRS）評估患者術(shù)后生活獨立性，0-2分表示預(yù)后良好，3-5分提示需加強康復(fù)干預(yù)。認知功能篩查使用MoCA或MMSE量表定期評估患者記憶、執(zhí)行功能等認知領(lǐng)域，早期識別血管性認知障礙風(fēng)險。010203神經(jīng)功能評價體系雙重抗血小板治療術(shù)后至少持續(xù)6個月阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，后根據(jù)個體缺血/出血風(fēng)險調(diào)整為單藥長期維持。定期影像學(xué)評估建議術(shù)后3個月、6個月、12個月進行CTA/MRA/DSA檢查，評估血管通暢性及支架形態(tài)，后續(xù)每年復(fù)查一次。危險因素綜合控制嚴格管理高血壓（目標<140/90mmHg）、糖尿病（HbA1c≤7%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）及戒煙限酒，降低再閉塞風(fēng)險。長期管理方案共識臨床意義6.規(guī)范操作路徑明確患者篩選標準、術(shù)前評估指標及手術(shù)適應(yīng)證，減少臨床決策的隨意性。提升治療效果通過標準化技術(shù)流程（如血管再通時機選擇、器械使用規(guī)范），降低并發(fā)癥發(fā)生率。促進多學(xué)科協(xié)作統(tǒng)一影像學(xué)評估（CTA/MRA/DSA）和術(shù)后隨訪方案，加強神經(jīng)內(nèi)科、介入科與影像科的協(xié)同效率。診療流程標準化價值現(xiàn)存問題與研究方向手術(shù)適應(yīng)癥標準不統(tǒng)一：目前缺乏針對非急性閉塞患者的明確手術(shù)適應(yīng)癥評估體系，需進一步研究不同病因、閉塞部位及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的個體化治療策略。圍手術(shù)期并發(fā)癥管理不足：血管再通后高灌注綜合征、栓塞事件等風(fēng)險缺乏標準化防治方案，需優(yōu)化抗凝、抗血小板及血壓控制策略。長期療效證據(jù)有限：現(xiàn)有研究多為小樣本短期隨訪，亟需多中心隨機對照試驗評估血管內(nèi)介入治療的遠期再通率、神經(jīng)功能改善及生存質(zhì)量。神經(jīng)內(nèi)科與介入團隊協(xié)同：明確患者篩選標準，由神經(jīng)內(nèi)科負責(zé)術(shù)前評估，介入團隊制定手術(shù)方案，確