血液透析中內(nèi)瘺護(hù)理演講人：日期:目錄/CONTENTS2日常維護(hù)規(guī)范3并發(fā)癥識(shí)別處理4患者自我管理5護(hù)理質(zhì)量評(píng)估6應(yīng)急處理預(yù)案1內(nèi)瘺基礎(chǔ)概述內(nèi)瘺基礎(chǔ)概述PART01內(nèi)瘺定義與功能原理定義與結(jié)構(gòu)內(nèi)瘺（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，AVF）是通過(guò)外科手術(shù)將動(dòng)脈與靜脈直接吻合形成的血管通路，其核心功能是為血液透析提供充足的血流量（通常需≥500ml/min）。內(nèi)瘺壁因動(dòng)脈壓力增厚（靜脈動(dòng)脈化），可耐受反復(fù)穿刺。030201血流動(dòng)力學(xué)原理動(dòng)脈高壓血流沖擊靜脈段，促使靜脈管腔擴(kuò)張、血管壁增厚，形成“高流量-低阻力”循環(huán)，滿足透析機(jī)體外循環(huán)需求。生理適應(yīng)性內(nèi)瘺成熟需4-8周，期間血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、平滑肌重構(gòu)，最終形成穩(wěn)定的透析通路，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。橈動(dòng)脈-頭靜脈瘺（Brescia-Cimino瘺）首選術(shù)式，位于前臂遠(yuǎn)端，具有并發(fā)癥少、使用壽命長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，適合血管條件良好的患者。肱動(dòng)脈-頭靜脈瘺適用于橈動(dòng)脈發(fā)育不良者，血流量更高（800-1200ml/min），但心衰風(fēng)險(xiǎn)增加，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心功能。人工血管移植瘺（AVG）采用聚四氟乙烯（PTFE）材料搭建通路，適用于自體血管條件差者，但感染和血栓發(fā)生率較高，需加強(qiáng)維護(hù)。選擇標(biāo)準(zhǔn)基于血管超聲評(píng)估（靜脈直徑≥2.5mm、動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.0mm）、患者年齡及合并癥（糖尿病、心血管疾?。┚C合判斷。常見類型與選擇標(biāo)準(zhǔn)物理檢查指標(biāo)觸診震顫明顯、聽診連續(xù)性血管雜音（收縮期增強(qiáng)），提示血流通暢；瘺體段靜脈擴(kuò)張至≥6mm，距皮深度＜6mm便于穿刺。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)超聲檢測(cè)血流量≥600ml/min、靜脈段血流速＞0.6m/s，血管壁厚度均勻無(wú)狹窄。功能測(cè)試指標(biāo)透析時(shí)泵控血流量≥300ml/min且動(dòng)態(tài)靜脈壓穩(wěn)定（＜150mmHg），表明內(nèi)瘺成熟達(dá)標(biāo)。并發(fā)癥預(yù)警局部紅腫、疼痛或震顫減弱需警惕血栓形成；過(guò)度擴(kuò)張（瘤樣變）或竊血綜合征需及時(shí)干預(yù)。成熟期評(píng)估指標(biāo)日常維護(hù)規(guī)范PART02穿刺點(diǎn)清潔消毒流程穿刺后處理透析結(jié)束后用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，24小時(shí)內(nèi)避免沾水，觀察有無(wú)滲血、紅腫或分泌物，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。消毒劑選擇與順序優(yōu)先使用復(fù)合碘消毒液（如聚維酮碘），若患者對(duì)碘過(guò)敏可改用75%酒精，消毒后需自然晾干，不可用無(wú)菌紗布擦拭以免殘留纖維。嚴(yán)格無(wú)菌操作穿刺前需用碘伏或酒精棉球以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒，范圍直徑至少5cm，避免重復(fù)擦拭同一區(qū)域，防止交叉感染。穿刺技術(shù)與輪換原則繩梯式穿刺法沿內(nèi)瘺血管走向分段穿刺，每次穿刺點(diǎn)間隔1-2cm，避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁損傷或動(dòng)脈瘤形成。紐扣式穿刺技術(shù)動(dòng)脈端穿刺針斜面朝上，靜脈端朝下，進(jìn)針角度30°-45°，確保血流順暢并降低血管內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。適用于成熟內(nèi)瘺，固定穿刺角度和深度，形成隧道化通道，減少疼痛和血管并發(fā)癥。穿刺方向與角度壓力控制與壓迫止血壓迫力度與時(shí)間拔針后以食指和中指并排壓迫穿刺點(diǎn)，力度以不出血且能觸及震顫為宜，止血時(shí)間通常15-20分鐘，凝血功能異常者需延長(zhǎng)至30分鐘。止血材料選擇優(yōu)先使用彈性繃帶或?qū)Ｓ弥寡獛?，避免紗布卷過(guò)度加壓導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，壓迫后2小時(shí)內(nèi)禁止測(cè)量血壓或抽血。震顫監(jiān)測(cè)止血后立即檢查內(nèi)瘺震顫音和血管雜音，若震顫減弱或消失，需警惕血栓形成，必要時(shí)行超聲評(píng)估。并發(fā)癥識(shí)別處理PART03血栓形成早期征兆血栓形成常伴隨穿刺點(diǎn)周圍持續(xù)性脹痛、皮膚溫度升高，可能伴隨血管硬結(jié)，需警惕急性血栓事件。局部疼痛與紅腫透析血流量不足遠(yuǎn)端肢體缺血表現(xiàn)通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫明顯減弱或無(wú)震顫，提示血流受阻，需立即超聲檢查確認(rèn)血栓位置及范圍。機(jī)器監(jiān)測(cè)顯示血流量持續(xù)低于200ml/min或驟降，結(jié)合靜脈壓升高，提示血栓導(dǎo)致內(nèi)瘺功能障礙。如手指蒼白、發(fā)涼、麻木或運(yùn)動(dòng)障礙，可能為血栓蔓延引起動(dòng)脈竊血綜合征。內(nèi)瘺震顫減弱或消失感染癥狀監(jiān)測(cè)要點(diǎn)穿刺部位出現(xiàn)紅腫、熱痛、膿性分泌物，伴周圍皮膚蜂窩織炎樣改變，需細(xì)菌培養(yǎng)明確病原體。局部炎癥反應(yīng)發(fā)熱（體溫>38℃）、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀，提示菌血癥風(fēng)險(xiǎn)，需緊急血培養(yǎng)及抗生素治療。感染導(dǎo)致血管壁薄弱形成搏動(dòng)性包塊，破裂風(fēng)險(xiǎn)高，需血管外科會(huì)診干預(yù)。全身感染征象超聲檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺周圍液性暗區(qū)伴絮狀回聲，需穿刺引流并評(píng)估是否需手術(shù)清創(chuàng)。血管周圍膿腫形成01020403感染性假性動(dòng)脈瘤血管狹窄干預(yù)措施球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）通過(guò)影像引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張狹窄段血管，恢復(fù)血流，術(shù)后需抗凝預(yù)防再狹窄。支架植入術(shù)對(duì)彈性回縮嚴(yán)重的狹窄病變，置入金屬支架維持管腔通暢，需長(zhǎng)期抗血小板治療。手術(shù)重建當(dāng)PTA無(wú)效或狹窄段過(guò)長(zhǎng)時(shí)，采用血管旁路移植或補(bǔ)片成形術(shù)，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)吻合口功能。藥物輔助治療聯(lián)合使用抗血小板藥物（如氯吡格雷）及他汀類藥物，延緩內(nèi)膜增生導(dǎo)致的再狹窄進(jìn)程?；颊咦晕夜芾鞵ART04每日至少三次通過(guò)觸診和聽診檢查內(nèi)瘺震顫及血管雜音，若發(fā)現(xiàn)震顫減弱或雜音消失，提示可能發(fā)生血栓或狹窄，需立即就醫(yī)。觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無(wú)紅腫、滲液、硬結(jié)或感染跡象，保持局部清潔干燥，避免抓撓或壓迫。注意手指/足趾顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，若出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺或麻木，可能提示血流灌注不足。嚴(yán)格記錄每日體重變化，控制兩次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的3%-5%，避免容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致內(nèi)瘺壓力升高。居家觀察要點(diǎn)指導(dǎo)內(nèi)瘺震顫與雜音監(jiān)測(cè)皮膚完整性評(píng)估肢體遠(yuǎn)端循環(huán)檢查體重與液體管理功能鍛煉方法規(guī)范交替使用室溫與溫水（不超過(guò)37℃）浸泡前臂，每次溫差刺激間隔2分鐘，促進(jìn)血管適應(yīng)性舒張。溫度梯度刺激法選擇低阻力彈力帶進(jìn)行上肢屈伸訓(xùn)練，每周3次，每次2組（每組10-15次），增強(qiáng)肌肉泵血功能。阻力帶抗阻運(yùn)動(dòng)使用指腹輕柔環(huán)形按摩內(nèi)瘺側(cè)肢體近心端至遠(yuǎn)心端，避開穿刺點(diǎn)，每次5分鐘以改善血管彈性。非熱療局部按摩每日進(jìn)行3-4次握力球鍛煉，每次持續(xù)10-15分鐘，通過(guò)等張收縮促進(jìn)內(nèi)瘺血管擴(kuò)張和血流加速。握力球訓(xùn)練異常情況上報(bào)流程急性出血處理若穿刺點(diǎn)或內(nèi)瘺部位突發(fā)出血，立即用無(wú)菌紗布加壓止血并抬高肢體，同時(shí)聯(lián)系透析中心或急診。血栓形成征兆上報(bào)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫消失、血管硬化或透析時(shí)血流量持續(xù)低于200ml/min，需在24小時(shí)內(nèi)完成血管超聲檢查。感染應(yīng)急響應(yīng)出現(xiàn)局部化膿、發(fā)熱或寒戰(zhàn)等全身癥狀時(shí)，需立即采集創(chuàng)面分泌物送檢并啟動(dòng)抗生素治療預(yù)案。動(dòng)脈瘤進(jìn)展記錄對(duì)逐漸增大的血管瘤體每周測(cè)量直徑并拍照存檔，直徑超過(guò)2cm或伴有皮膚變薄時(shí)需外科會(huì)診。護(hù)理質(zhì)量評(píng)估PART05觸診震顫強(qiáng)度分級(jí)使用聽診器檢測(cè)雜音連續(xù)性、音調(diào)及音量變化，高頻雜音可能提示狹窄，而雜音消失需緊急處理以防內(nèi)瘺閉塞。聽診雜音特征分析動(dòng)態(tài)對(duì)比記錄每次透析前后對(duì)比震顫/雜音變化，建立趨勢(shì)圖以早期發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。需每日評(píng)估內(nèi)瘺震顫強(qiáng)度，分為強(qiáng)、中、弱三級(jí)，震顫減弱可能提示血栓形成或狹窄，需結(jié)合超聲進(jìn)一步檢查。震顫/雜音檢查標(biāo)準(zhǔn)血流參數(shù)記錄規(guī)范血流量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄透析機(jī)顯示的血泵流速，理想范圍應(yīng)維持在250-400ml/min，低于200ml/min需排查內(nèi)瘺功能問(wèn)題。靜脈壓與動(dòng)脈壓關(guān)聯(lián)分析同步記錄動(dòng)脈壓（負(fù)壓）和靜脈壓（正壓），兩者差值異常增大可能提示穿刺針位置不當(dāng)或血管通路狹窄?？缒鹤兓厔?shì)結(jié)合超濾率分析跨膜壓波動(dòng)，排除內(nèi)瘺血流不足導(dǎo)致的濾過(guò)效率下降，數(shù)據(jù)需納入電子病歷長(zhǎng)期跟蹤。每次透析后檢查穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液或硬結(jié)，使用無(wú)菌敷料覆蓋并標(biāo)注穿刺日期及操作者信息。皮膚完整性監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)周圍皮膚評(píng)估重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚溫度、色澤及彈性變化，局部蒼白或紫紺提示可能發(fā)生竊血綜合征。血管通路區(qū)域皮膚觀察指導(dǎo)患者避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，定期涂抹保濕乳預(yù)防皮膚干燥皸裂，建立皮膚護(hù)理檔案記錄異常情況。慢性損傷預(yù)防措施應(yīng)急處理預(yù)案PART06壓迫止血與無(wú)菌操作立即用無(wú)菌紗布或棉球?qū)B血點(diǎn)進(jìn)行局部壓迫，壓力需均勻持續(xù)，避免反復(fù)揭開觀察。同時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，防止感染風(fēng)險(xiǎn)。若滲血面積較大，可采用彈力繃帶加壓包扎，并監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)情況。評(píng)估滲血原因與調(diào)整抗凝方案檢查穿刺針是否脫出或移位，確認(rèn)內(nèi)瘺穿刺技術(shù)是否規(guī)范。必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整抗凝劑劑量或暫停抗凝治療，并監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)（如APTT、INR）。記錄與上報(bào)詳細(xì)記錄滲血發(fā)生時(shí)間、范圍、處理措施及患者反應(yīng)，及時(shí)上報(bào)護(hù)理團(tuán)隊(duì)和主治醫(yī)師，以便后續(xù)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃或進(jìn)行影像學(xué)檢查（如超聲評(píng)估內(nèi)瘺通暢性）。滲血緊急處理步驟突發(fā)腫脹應(yīng)對(duì)方案立即協(xié)助患者抬高患肢至心臟水平以上，促進(jìn)靜脈回流。初期（24小時(shí)內(nèi)）采用冰袋冷敷以減少組織滲出和腫脹，后期改為熱敷以促進(jìn)淤血吸收，每次敷貼時(shí)間不超過(guò)20分鐘。抬高肢體與冷熱敷交替通過(guò)觸診判斷內(nèi)瘺震顫是否減弱或消失，聽診雜音變化。若懷疑血栓形成，需緊急進(jìn)行超聲檢查并聯(lián)系血管通路小組。如伴紅腫熱痛，需采集血培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。排除血栓或感染因素指導(dǎo)患者避免患側(cè)肢體負(fù)重，但需進(jìn)行手指握力球鍛煉以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。腫脹消退后，評(píng)估是否需調(diào)整穿刺點(diǎn)或使用減壓裝置（如硅膠墊片）。功能鍛煉與壓力管理123失功內(nèi)瘺急救流程即刻溶栓與手法再通確認(rèn)內(nèi)瘺無(wú)震顫及雜音后，立即遵醫(yī)囑給予尿