泌尿外科術(shù)后腸瘺的處理2026泌尿外科術(shù)后出現(xiàn)腸瘺多見于根治性前列腺切除術(shù)后直腸瘺的報道，但其他部位出現(xiàn)的術(shù)后腸瘺也不少見。由于學(xué)科的分工模式，泌尿外科醫(yī)生處理腸瘺在理論和實踐上都有欠缺，但患者并不一定都能轉(zhuǎn)到相關(guān)專科進(jìn)行治療。有鑒于此，本研究回顧性分析青海大學(xué)附屬醫(yī)院2011年11月至2024年11月收治的泌尿外科手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺患者的病例資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討此類患者的處理方法和預(yù)后。01對象與方法本研究共9例患者，男6例，女3例。年齡（45.0±5.8）歲。其中右腎癌行后腹腔鏡根治性右腎切除術(shù)致十二指腸瘺1例，經(jīng)后腹腔行左腎囊腫去頂減壓術(shù)致降結(jié)腸瘺1例，膀胱癌行膀胱全切+回腸代膀胱術(shù)致回腸瘺2例，腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)致橫結(jié)腸瘺1例，左腎結(jié)核開放式左腎切除術(shù)致回腸瘺1例，左輸尿管畸形伴結(jié)石行切開取石術(shù)致空腸瘺1例，前列腺癌行根治性前列腺切除術(shù)致直腸瘺2例（其中1例伴氣尿）。02結(jié)果本組9例的住院時間為（52±6）d。右腎癌行根治性腎切除術(shù)致十二指腸瘺1例，確診后行空腸-胃吻合術(shù)，術(shù)后仍有腸瘺、引流不佳，再次手術(shù)局部沖洗，放置2套腹腔沖洗管加強(qiáng)引流，患者于術(shù)后50d死于心肺并發(fā)癥。膀胱癌行膀胱全切+回腸代膀胱術(shù)致回腸瘺1例，予腹腔沖洗管持續(xù)負(fù)壓引流，但引流不暢，患者腹腔感染重，腸瘺逐漸加重，術(shù)后57d死于心肺并發(fā)癥。根治性前列腺切除術(shù)致尿道直腸瘺1例，患者盆腔引流不暢、腹膜刺激征重，血白細(xì)胞和降鈣素原升高明顯，血壓、脈搏等生命體征不穩(wěn)定，需要血管活性藥物維持，提示感染重，為避免感染性休克急診行結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后2個月腸瘺痊愈，關(guān)閉造瘺口。根治性前列腺切除術(shù)后致尿道直腸瘺1例，患者正常排尿、排便，但出現(xiàn)氣尿并持續(xù)3個月，尿常規(guī)檢查示白細(xì)胞和細(xì)菌數(shù)持續(xù)增高，為避免膀胱感染加重行結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后2個月腸瘺痊愈，關(guān)閉造瘺口。其余5例確診腸瘺后立即行腹腔負(fù)壓沖洗引流、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療，患者在強(qiáng)化腹腔引流期間，生命體征穩(wěn)定，瘺口逐步痊愈，瘺口愈合時間（47±5）d。03討論腸瘺是經(jīng)腹部手術(shù)尚無法完全避免的并發(fā)癥，泌尿外科手術(shù)有一定的腸道損傷概率。盡管有嚴(yán)格的會診制度，但此類患者不一定能轉(zhuǎn)到專科治療，需要在泌尿外科完成治療，因此泌尿外科醫(yī)生應(yīng)熟悉腸瘺的處理，至少要掌握保守治療的方案和必須手術(shù)的指征。泌尿外科直接涉及腸道的手術(shù)，如回腸代膀胱術(shù)、原位膀胱術(shù)、回腸代輸尿管術(shù)、乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)等，都有發(fā)生腸瘺的可能；不直接涉及腸道的腹腔內(nèi)手術(shù)發(fā)生腸瘺的情況也不少見，其原因包括術(shù)中能量器械熱傳導(dǎo)損傷、器械夾持腸道損傷、腹腔拉鉤牽拉腸管暴露時的機(jī)械挫傷、止血操作損傷腸系膜血供、腹腔鏡套管誤傷，以及關(guān)腹時不慎縫合彭起的腸管，甚至引流管壓迫缺血等。隨著根治性前列腺切除術(shù)的增多，直腸損傷發(fā)生率也隨之增高，如能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并妥善縫合，結(jié)合術(shù)后禁食、留置肛管引流7d左右，直腸損傷基本能治愈。但還是有部分術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，或縫合后愈合不良的病例，會導(dǎo)致尿道直腸瘺，因此泌尿外科醫(yī)生也越來越多地開展經(jīng)直腸路徑的直腸尿道瘺修補術(shù)。術(shù)后腸瘺有4種預(yù)后：1腸道損傷范圍過大、術(shù)中引流管擺放位置不佳或因堵塞引流不暢，導(dǎo)致腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，患者腹膜刺激征和感染較重，必須急診手術(shù)行腹腔沖洗、腸瘺引流、損傷腸管近端造口等輔助性手術(shù)。由于病理生理狀況不穩(wěn)定，局部感染重，此種情況下修補后腸瘺復(fù)發(fā)率高達(dá)90%，而且預(yù)后不良。2腸內(nèi)容物引流通暢，無明顯腹膜刺激征和感染加重表現(xiàn)，在持續(xù)腹腔沖洗負(fù)壓引流、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持治療后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，瘺口沖洗引流逐步減少直至愈合。3在持續(xù)負(fù)壓沖洗引流下，恢復(fù)正常飲食和排便后瘺口引流仍不減少時，停止負(fù)壓引流，患者帶集糞袋引流，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢，注意瘺口護(hù)理，大部分患者瘺口在術(shù)后3個月左右愈合。4腸瘺≥3個月，腸內(nèi)容物引流量無明顯減少，此種情況下需要堵瘺促進(jìn)愈合或者擇期行腸瘺確定性手術(shù)。按照腸瘺手術(shù)的目的，可分為輔助性手術(shù)和確定性手術(shù)。輔助性手術(shù)指僅剖腹探查、引流、腸造口等，主要目的是在急診情況下清除腹腔感染、改善引流等，避免患者病理生理狀況急劇惡化，視病情隨時進(jìn)行。本組中1例回腸代膀胱患者出現(xiàn)腸瘺后，負(fù)壓持續(xù)沖洗引流不佳，未立即行腹腔沖洗、腸造瘺引流，導(dǎo)致患者感染和持續(xù)消耗最終死于心肺并發(fā)癥。4例在引流不暢、感染明顯時立即行腹腔沖洗、近端腸管造瘺，均預(yù)后良好。上述情況表明，腸瘺患者一旦引流不暢、腹腔感染重，應(yīng)該立即行輔助性手術(shù)解決引流和感染問題。確定性手術(shù)指確診為腸瘺后行瘺口修補、腸段切除重建的手術(shù)，>3個月沒有自愈跡象的穩(wěn)定竇道是確定性手術(shù)的明確指征。手術(shù)時機(jī)一般為腹腔感染得到有效控制和患者生化指標(biāo)穩(wěn)定時，通常在腸瘺竇道穩(wěn)定后3~6個月進(jìn)行，具體時間也可根據(jù)患者情況提前或延后，但不宜在腸瘺后6周內(nèi)手術(shù)。確定性手術(shù)常用術(shù)式包括腸瘺局部腸管切除吻合、腸壁修補術(shù)、腸瘺外置造口術(shù)等。也有在瘺口穩(wěn)定后于內(nèi)鏡下用生物材料和內(nèi)鏡吻合夾閉合等微創(chuàng)技術(shù)堵瘺成功的報道。腹腔沖洗負(fù)壓引流管的應(yīng)用減少了不必要的腸瘺輔助性手術(shù)，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)熟悉其原理和應(yīng)用方法。對于出現(xiàn)腸瘺而未放置負(fù)壓沖洗引流管的患者，我們的經(jīng)驗是在原引流管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，突出原引流管近心端0.5~1.0cm，接生理鹽水低速沖洗，同時插入口徑小于原引流管的小兒吸痰管連接吸引瓶（結(jié)合影像學(xué)資料，插入長度寧短勿長，避免突入腹腔直接接觸腸管），接床頭負(fù)壓吸引進(jìn)行主動引流。原引流管與吸痰管之間留適當(dāng)間隙，此間隙要保證能自由進(jìn)入空氣，避免負(fù)壓吸引完全吸住組織，并兼顧不能太大以至于引流液從此處大量外滲，導(dǎo)致護(hù)理工作負(fù)擔(dān)過大。如引流管位置欠佳或選擇引流管口徑過小，也可考慮在腸內(nèi)容物涌出最多的切口上方拆除皮膚和皮下組織縫線，用止血鉗沿腸內(nèi)容物涌出通道擴(kuò)張?zhí)讲樯畈考忧幌哆M(jìn)入腹腔，放置商用或自制的腹腔沖洗引流管，操作時最好不要過多拆除縫線，避免形成切口疝或空氣瘺，超聲引導(dǎo)下補救性地置入腹腔沖洗引流管可能更安全有效。影響腸瘺預(yù)后的因素包括早期有效引流、腸外營養(yǎng)支持，充分有效的引流比抗生素更重要。持續(xù)微量泵入生長抑素，可使消化液分泌減少，既可以減輕消化液對瘺道和皮膚的刺激，減少護(hù)理壓力，也可以減少隨消化液丟失的蛋白和相關(guān)離子，利于維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。由于手術(shù)和腸內(nèi)容物外漏的刺激，腸瘺患者恢復(fù)排便的時間有較大差異，中位時間為8d左右，其間可在中醫(yī)指導(dǎo)下予針灸、中藥口服或灌腸等促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。腸瘺患者必要時應(yīng)補充白蛋白，研究結(jié)果顯示維持白蛋白水平≥30g/L有利于腸道功能的恢復(fù)，同時也是監(jiān)測機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗感染治療效果的重要指標(biāo)。我們的經(jīng)驗是盡量維持患者白蛋白在正常水平，可以明顯改善患者體能狀態(tài)，促進(jìn)腸瘺愈合。在患者腹腔引流通暢、無腹膜刺激征、無腸梗阻表現(xiàn)后，需逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)并下床適當(dāng)活動，以促進(jìn)腸道血流和功能的恢復(fù)。腸瘺患者的治療要均衡：使用廣譜抗生素要注意預(yù)防二重感染，酌情加用雙歧桿菌；腸外營養(yǎng)期間注意預(yù)防臟器損害、代謝等相關(guān)并發(fā)癥；禁食期間可酌情飲水，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)以促進(jìn)腸道血供，避免腸道菌群移位等嚴(yán)重并發(fā)癥；生長抑素既有對腸瘺有利的一面，也有減少腸道血流不利于腸瘺愈合的一面，不要超長時