演講人：日期:呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作細(xì)則CATALOGUE目錄01概述與定義02臨床表現(xiàn)與診斷03嚴(yán)重程度評(píng)估04緊急處理措施05藥物治療詳解06管理與隨訪01概述與定義支氣管哮喘基本概念慢性氣道炎癥性疾病病理生理機(jī)制臨床表現(xiàn)多樣性支氣管哮喘是一種以氣道慢性炎癥為核心病理特征的異質(zhì)性疾病，涉及嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞的異?；罨c浸潤(rùn)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限。典型癥狀包括反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶及咳嗽，尤其在夜間或清晨加重，癥狀強(qiáng)度可變，多數(shù)患者可通過治療或自行緩解，但長(zhǎng)期未控制可能引發(fā)氣道重塑和不可逆性狹窄。氣道炎癥引發(fā)黏膜水腫、黏液分泌增多及支氣管平滑肌痙攣，形成“氣道阻塞三聯(lián)征”，同時(shí)伴隨神經(jīng)調(diào)節(jié)異常和氣道壁結(jié)構(gòu)改變（如基底膜增厚）。急性發(fā)作定義與分類急性發(fā)作定義指患者喘息、咳嗽、胸悶等癥狀突然加重或持續(xù)惡化，伴呼氣峰流速（PEF）或第一秒用力呼氣容積（FEV?）下降≥20%，需緊急干預(yù)以緩解氣流受限。01輕度發(fā)作癥狀可平臥，活動(dòng)輕度受限，PEF占預(yù)計(jì)值≥70%，血氧飽和度（SpO?）正常，需短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）按需吸入。中度發(fā)作癥狀影響日?；顒?dòng)，PEF占預(yù)計(jì)值40%-69%，SpO?≥90%，需增加SABA頻率并聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素。重度/危重發(fā)作靜息狀態(tài)呼吸困難，PEF＜40%，SpO?＜90%，伴發(fā)紺或意識(shí)障礙，需緊急住院治療，包括靜脈激素、氧療及可能機(jī)械通氣。020304環(huán)境誘因包括過敏原（塵螨、花粉、寵物皮屑）、空氣污染物（PM2.5、二氧化硫）、冷空氣、煙草煙霧及職業(yè)性刺激物（如化學(xué)粉塵），這些因素可直接觸發(fā)氣道炎癥反應(yīng)。常見誘因與流行病學(xué)感染與藥物因素呼吸道病毒感染（如鼻病毒、流感病毒）是兒童哮喘急性發(fā)作的主要誘因；阿司匹林、β受體阻滯劑等藥物可能誘發(fā)特定人群發(fā)作。流行病學(xué)特征全球約3.39億患者，兒童發(fā)病率高于成人，發(fā)達(dá)國(guó)家患病率顯著上升，可能與“衛(wèi)生假說”及城市化相關(guān)；我國(guó)20歲以上人群患病率約4.2%，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。02臨床表現(xiàn)與診斷患者表現(xiàn)為呼氣相延長(zhǎng)、高調(diào)哮鳴音，癥狀多呈發(fā)作性，常因接觸變應(yīng)原、冷空氣或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，夜間及凌晨加重。胸部緊縮感伴呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸、輔助呼吸肌參與及三凹征，提示重度發(fā)作可能。部分患者以慢性干咳為唯一癥狀，無典型喘息，易誤診為慢性支氣管炎，需結(jié)合氣道高反應(yīng)性檢測(cè)確診。輕癥者可僅聞及散在哮鳴音，重癥者因氣道嚴(yán)重阻塞反而出現(xiàn)“沉默肺”（呼吸音顯著減弱），需緊急處理。典型癥狀與體征反復(fù)發(fā)作性喘息胸悶與呼吸困難咳嗽變異性哮喘體征變異性診斷標(biāo)準(zhǔn)與工具癥狀相關(guān)性診斷01符合反復(fù)喘息、氣促、胸悶或咳嗽癥狀，且癥狀與可變性氣流受限相關(guān)（如支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性或呼氣峰流速日內(nèi)變異率≥20%）。肺功能檢查02通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)（如乙酰甲膽堿試驗(yàn)）證實(shí)氣道高反應(yīng)性，或舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1改善率≥12%且絕對(duì)值增加≥200ml。呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)03輔助評(píng)估氣道嗜酸性炎癥水平，F(xiàn)eNO>50ppb提示激素治療敏感性較高。過敏原檢測(cè)04血清特異性IgE或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)有助于明確誘因，指導(dǎo)環(huán)境干預(yù)及免疫治療。鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）多見于吸煙者，癥狀持續(xù)且進(jìn)展，肺功能示不可逆氣流受限（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7），與哮喘可逆性不同。心源性哮喘左心衰竭所致，多有高血壓、冠心病史，聽診肺底濕啰音，BNP升高及胸片顯示肺淤血可鑒別。上氣道梗阻如喉頭水腫、腫瘤，表現(xiàn)為吸氣性喘鳴而非呼氣性，喉鏡或CT檢查可明確。胃食管反流?。℅ERD）反流物刺激氣道引發(fā)咳嗽或喘息，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)及抑酸試驗(yàn)性治療有效可助鑒別。03嚴(yán)重程度評(píng)估輕度發(fā)作評(píng)估指標(biāo)呼吸頻率輕度增加患者呼吸頻率略高于正常范圍，但未出現(xiàn)明顯呼吸困難，日?；顒?dòng)可基本維持，僅輕微影響睡眠質(zhì)量。哮鳴音局限且輕微聽診時(shí)可聞及散在哮鳴音，主要分布于局部肺野，無廣泛性哮鳴音或呼吸音減弱現(xiàn)象。血氧飽和度正?；蚪咏＝?jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)顯示數(shù)值在95%以上，無需額外氧療支持，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常。03中度發(fā)作評(píng)估指標(biāo)02廣泛哮鳴音伴呼吸音延長(zhǎng)聽診雙肺可聞及響亮哮鳴音，呼氣相顯著延長(zhǎng)，可能伴隨輕度輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。血氧飽和度輕度下降血氧飽和度波動(dòng)于90%-94%，部分患者需低流量氧療以維持氧合，動(dòng)脈血?dú)夥治隹赡茱@示輕度低氧血癥。01明顯呼吸困難及活動(dòng)受限患者表現(xiàn)為呼吸急促、說話斷續(xù)，步行或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)氣促，需采取端坐位緩解癥狀，夜間頻繁覺醒。重度或危及生命發(fā)作特征嚴(yán)重低氧血癥與高碳酸血癥血氧飽和度低于90%，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示PaO2顯著降低伴PaCO2升高，提示Ⅱ型呼吸衰竭，需緊急機(jī)械通氣干預(yù)。極度呼吸困難與意識(shí)改變患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫，無法完整表達(dá)語句，甚至出現(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷等意識(shí)障礙，提示呼吸衰竭可能。哮鳴音消失或微弱由于氣道嚴(yán)重阻塞，聽診哮鳴音反而減弱或消失，呈現(xiàn)“沉默肺”體征，同時(shí)伴有顯著三凹征及發(fā)紺。04緊急處理措施初始評(píng)估與氧療策略癥狀分級(jí)評(píng)估通過呼吸頻率、血氧飽和度、輔助呼吸肌參與度等指標(biāo)，快速判斷哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度，分為輕、中、重三級(jí)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。氧療目標(biāo)與方式維持血氧飽和度在合理范圍，優(yōu)先選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者需考慮高流量氧療或無創(chuàng)通氣支持。氣道通暢性監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者氣道阻力及呼氣峰流速（PEF），動(dòng)態(tài)評(píng)估支氣管痙攣緩解情況，及時(shí)調(diào)整氧療策略。首選霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，通過快速舒張支氣管平滑肌緩解癥狀，嚴(yán)重者可每20分鐘重復(fù)給藥一次?？焖倬徑馑幬飸?yīng)用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入，增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于對(duì)SABA反應(yīng)不佳的中重度患者。抗膽堿能藥物口服或靜脈注射甲強(qiáng)龍等藥物，抑制氣道炎癥反應(yīng)，防止病情進(jìn)一步惡化，需注意劑量與療程個(gè)體化調(diào)整。糖皮質(zhì)激素早期干預(yù)重癥監(jiān)護(hù)與支持療法機(jī)械通氣指征對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭、意識(shí)障礙或頑固性低氧血癥患者，需及時(shí)實(shí)施有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣，避免呼吸肌疲勞導(dǎo)致病情惡化。血流動(dòng)力學(xué)管理聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科等團(tuán)隊(duì)，針對(duì)并發(fā)癥（如氣胸、縱隔氣腫）制定綜合處理方案，降低病死率。密切監(jiān)測(cè)血壓、心率及液體平衡，避免因胸腔內(nèi)壓升高導(dǎo)致靜脈回流減少，必要時(shí)使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。多學(xué)科協(xié)作治療05藥物治療詳解首選霧化吸入給藥，通過壓縮霧化器或氧氣驅(qū)動(dòng)霧化裝置將藥物直接送達(dá)氣道，快速緩解支氣管痙攣，劑量需根據(jù)患者年齡及病情嚴(yán)重程度調(diào)整。短效β2激動(dòng)劑使用方法霧化吸入優(yōu)先若首次給藥后癥狀未完全緩解，可間隔20分鐘重復(fù)給藥1-2次，但需密切監(jiān)測(cè)患者心率及血鉀水平，避免因過量導(dǎo)致震顫或心律失常。重復(fù)給藥策略對(duì)于中重度發(fā)作患者，建議聯(lián)合異丙托溴銨等抗膽堿能藥物霧化吸入，通過雙重機(jī)制擴(kuò)張氣道，增強(qiáng)支氣管舒張效果。聯(lián)合抗膽堿能藥物早期足量應(yīng)用若患者初始需靜脈給藥，待癥狀改善且可耐受口服后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為等效劑量口服，以減少住院時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。靜脈轉(zhuǎn)口服指征特殊人群調(diào)整糖尿病或高血壓患者需謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)加強(qiáng)血糖及血壓監(jiān)測(cè)，并考慮縮短療程或調(diào)整劑量。急性發(fā)作期需盡早口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍、甲強(qiáng)龍），劑量通常為0.5-1mg/kg/d，療程5-7天，無需逐步減量。系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇方案對(duì)重癥患者或常規(guī)治療反應(yīng)不佳者，可靜脈輸注硫酸鎂（2g緩慢靜滴），通過拮抗鈣離子松弛支氣管平滑肌，但需監(jiān)測(cè)血壓及深腱反射。鎂劑靜脈輸注因治療窗窄且副作用多（如惡心、心律失常），僅作為二線選擇，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血藥濃度，維持5-15μg/mL的安全范圍。茶堿類藥物限制對(duì)過敏性哮喘或嗜酸性粒細(xì)胞增高型患者，可評(píng)估奧馬珠單抗等生物制劑的應(yīng)用指征，但需排除活動(dòng)性感染及過敏史。生物靶向治療輔助藥物與個(gè)體化調(diào)整06管理與隨訪出院標(biāo)準(zhǔn)與健康教育患者需達(dá)到喘息、胸悶、咳嗽等癥狀顯著緩解，且夜間無發(fā)作，日間活動(dòng)不受限，方可考慮出院。癥狀穩(wěn)定控制向患者及家屬詳細(xì)講解吸入裝置的正確使用方法、藥物劑量及頻次，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期控制藥物與急救藥物的區(qū)別。用藥依從性教育出院前需評(píng)估FEV1或PEF值達(dá)到個(gè)人最佳值的80%以上，且變異率<20%，確保氣道功能恢復(fù)。肺功能指標(biāo)達(dá)標(biāo)010302指導(dǎo)患者避免接觸過敏原（如塵螨、花粉），戒煙并減少被動(dòng)吸煙，保持室內(nèi)通風(fēng)及濕度適宜。環(huán)境與生活方式指導(dǎo)04出院后1周內(nèi)需進(jìn)行首次隨訪，重點(diǎn)評(píng)估癥狀控制情況、藥物使用依從性及是否存在不良反應(yīng)。首次隨訪時(shí)間隨訪計(jì)劃制定根據(jù)病情嚴(yán)重程度，制定每1-3個(gè)月一次的肺功能復(fù)查計(jì)劃，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣道阻塞改善情況。階段性肺功能監(jiān)測(cè)依據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整藥物劑量或類型，如升級(jí)或降級(jí)治療，確保哮喘控制水平維持在最佳狀態(tài)。個(gè)體化調(diào)整方案對(duì)于重癥或合并癥患者，需聯(lián)合過敏反應(yīng)科、營(yíng)養(yǎng)科等制定綜合管理方案，優(yōu)化長(zhǎng)期預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作隨訪復(fù)發(fā)預(yù)防策略強(qiáng)調(diào)每日規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）或聯(lián)合制劑，不可隨意停藥，即