傳染病防治：不明原因發(fā)熱

1961年，Petersdorf和Beeson首次提出了不明原因熱

（或稱發(fā)熱待查，F(xiàn)U0）這一臨床概念。由于FU0病因龐雜、

常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)而成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中

極富挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。

引起發(fā)熱待查的病因超過(guò)200種，不同時(shí)期、不同地區(qū)

其疾病譜有所不同。特殊人群的FU0病因構(gòu)成也有其特殊性,

如HIV感染者多為感染性疾病，結(jié)締組織性疾病罕見(jiàn)。但大

致來(lái)說(shuō)可分為以下4大類：

1、感染性疾病：長(zhǎng)期以來(lái)一直是引起FU0最主要的病

因，以細(xì)菌引起的占多數(shù)，病毒次之。近年來(lái)此類疾病有所

下降，尤其在北美及西北歐的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，其所占比例已

降至30%左右。但是包括我國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家約有40%?

50%的FU0由感染性疾病引起，因此感染性疾病仍是發(fā)熱最

常見(jiàn)的病因。

2、結(jié)締組織一血管性疾?。涸摻M疾病在發(fā)熱待查中所

占的比例近年來(lái)有所上升，約占20?30%左右，常見(jiàn)的病因

有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、still病、血管炎、

多發(fā)性肌炎、藥物熱、混合性結(jié)締組織病等。由于生活水平

的提高以及實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的發(fā)展，風(fēng)濕熱及SLE,尤其是

風(fēng)濕熱的比例有所下降，但社會(huì)老年化的趨勢(shì)使風(fēng)濕性多發(fā)

性肌痛、顆動(dòng)脈炎等既往罕見(jiàn)的疾病的發(fā)病率日見(jiàn)上升。

3、腫瘤性疾病：隨著CT、MRI等影象學(xué)技術(shù)的發(fā)展，

其所占比例有所下降，約占20%左右，其中以淋巴瘤所占比

例最高。

4、其他：約占10%,包括肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈

炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。

上述4類原因約囊括了80?90%的發(fā)熱待查病因，但是

盡管在一些具有一定規(guī)模的醫(yī)院中，有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)

師診治，并且應(yīng)用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器、分子生物學(xué)與生物化學(xué)

等診斷技術(shù)，仍有約10%的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因,

而且這一比例仍有不斷升高的趨勢(shì)。（表）

病因的分布受地理、年齡因素的影響。在年齡方面可區(qū)

分為三個(gè)不同的組別，6歲以下的F0U患兒以感染性疾病的

發(fā)病率為高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感

染；6~14歲年齡組則以結(jié)締組織一血管性疾病和小腸炎癥性

疾病為最常見(jiàn)的病因；14歲以上的成人組，雖然感染性疾病

仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯地增長(zhǎng)。

表1引起發(fā)熱待查的疾病

常見(jiàn)疾病少見(jiàn)疾病罕見(jiàn)疾病

肝癌、胰腺癌、

淋巴瘤、肝和CNS心房粘液瘤、CNS腫瘤、

腫瘤性前白血病、結(jié)腸

轉(zhuǎn)移瘤myelodysplasticdiscase

癌、

2

小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性

肺外結(jié)核（腎結(jié)核、

或慢性脊柱骨髓炎，李斯特菌、

結(jié)核性腦膜炎、粟

巨細(xì)胞病毒感耶爾森菌和布魯菌病，周期熱、

粒性結(jié)核）、腹腔

染、弓形蟲(chóng)病、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB

膿腫（膈下膿腫，

傷寒、腎及腎周病毒感染、瘧疾、鉤體病、芽生

感染性闌尾旁膿腫、結(jié)腸

膿腫、牙齦膿腫、面病、組織胞漿菌病、球丸子菌

旁膿腫、肝膿腫）、

艾滋病、隱球菌病、感染性動(dòng)脈瘤、洛磯山斑點(diǎn)

盆腔膿腫、亞急性

病熱、萊姆病、利什曼原蟲(chóng)病、錐

心內(nèi)膜炎、非結(jié)核

蟲(chóng)病、旋毛蟲(chóng)病、植入物感染、

分枝桿菌感染等

復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎

血管炎（如Takayasu動(dòng)脈炎,

結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、

高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，

Still病，潁動(dòng)脈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

結(jié)締組織性假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、Sjogren綜

炎（老年人）（老年）、系統(tǒng)

合癥、貝赫切特綜合征、家族性

性紅斑狼瘡

地中海熱

地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry

病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺

功能亢進(jìn)、嗜鎘細(xì)胞瘤、addison

病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細(xì)胞

缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegner肉芽

肉芽腫性肝病、腫、隱匿性血腫、

藥物熱、硬化病、

其他肺栓塞（多發(fā)性、Weber-Christian病、類肉瘤病、

酒精性肝病

復(fù)發(fā)性）下丘腦功能損害、習(xí)慣性過(guò)高

熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管

瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴

瘤、原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi

病、軟化?。╩alakoplakia）、

高IgD綜合癥

（-）診斷思路

3

度更大，在4~5T之間，自高熱降至常溫以下，常提示毒血

癥嚴(yán)重，病情險(xiǎn)惡，見(jiàn)于敗血癥等。

必須提到的是在疾病過(guò)程中，也可有兩種或兩種以上熱

型交互存在，如大葉性肺炎并發(fā)膿胸及肺膿腫等，熱型可由

典型稽留熱變?yōu)槌趶垷帷Ａ矸矫?，由于抗菌藥物的普遍?yīng)用，

及時(shí)控制或部分控制了感染；或由于解熱藥與腎上腺皮質(zhì)激

素的應(yīng)用，也可使發(fā)熱變?yōu)椴坏湫汀４送?，熱型還與個(gè)體反

應(yīng)有關(guān)，例如老年人患休克型肺炎，發(fā)熱可不高或甚至無(wú)發(fā)

熱。故對(duì)發(fā)熱病人應(yīng)按具體情況作出具體分析，才能對(duì)疾病

作出正確的診斷。

（2）.觀察熱程與伴隨癥狀熱程長(zhǎng)短對(duì)發(fā)熱待查診斷具較

大參考價(jià)值。一般來(lái)說(shuō)，熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)等中毒癥狀

者，在抗生素應(yīng)用、病灶切除、膿腫引流后發(fā)熱即終止，全

身情況也隨之改善，則有利于感染性疾病的診斷。如熱程中

等，但呈漸進(jìn)性消耗、衰竭者，則以腫瘤多見(jiàn)；熱程長(zhǎng)，無(wú)

毒血癥狀，而發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，則有利于結(jié)締組織病的

診斷。

發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，結(jié)膜充血，皮疹，呼吸道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)

癥狀，心血管系統(tǒng)癥狀，胃腸道癥狀，黃疸，肝、脾和淋巴

結(jié)腫大，出血現(xiàn)象等均有重要感染定位定性的參考價(jià)值。可

按照癥狀與體征的特點(diǎn)做出相應(yīng)的診斷。

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⑶、仔細(xì)追溯病史：詳細(xì)詢問(wèn)病史是進(jìn)行正確診斷的重

要環(huán)節(jié)，尤其對(duì)缺乏客觀體征的長(zhǎng)期發(fā)熱患者更為重要〔表

2）o常規(guī)詢問(wèn)病史往往因患者記憶不清而漏述。反復(fù)啟發(fā)

而不是暗示地追溯病史，常可從中獲得線索。特別注意的是

既往發(fā)熱病史、用藥史、外科手術(shù)史、輸血史、動(dòng)物接觸史、

職業(yè)史、業(yè)余愛(ài)好史及旅游史等。如布魯菌病多見(jiàn)于從事畜

牧業(yè)（尤其是動(dòng)物接生）的人群中；同性戀者及靜注毒品成

癮者的發(fā)熱待查常以艾滋病或合并機(jī)會(huì)性感染的可能性較

大。

表2發(fā)熱的病史線索

藥物或有毒物質(zhì)接觸

藥物熱、煙霧熱

史

婢接觸史洛磯山斑點(diǎn)熱、萊姆病

鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲(chóng)病、貓抓熱、Q熱、

動(dòng)物接觸史

免咬熱

旋毛蟲(chóng)病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)

肌痛

節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎

兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、CNS腫瘤、

頭痛

洛磯山斑點(diǎn)熱

類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤

神志異常

性腦膜炎、CNS腫瘤、布魯菌病、傷寒、HIV

亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、洛

心血管異常

磯山斑點(diǎn)熱

結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、洛磯山斑點(diǎn)熱、

干咳

急性風(fēng)濕熱

眼痛或視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）..亞急性心內(nèi)膜炎、腦膿腫、Takayasu

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動(dòng)脈炎

腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、

消耗

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲(chóng)病

腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、嚇琳病、膽囊炎

背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎

頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎

2、全面反復(fù)規(guī)范的體格檢查包括每日觀察一般情況,

檢查皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、

外陰及肛門(mén)、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。如Still病的皮疹

出現(xiàn)與消失的時(shí)間短暫，且隨體溫的升降而有所改變。淋巴

結(jié)、肝、脾在惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤的病程中常呈進(jìn)行性

腫大。多次仔細(xì)的眼底檢查，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜有結(jié)核結(jié)節(jié)有助于

粟粒性結(jié)核的早期診斷。每日聽(tīng)診心臟如發(fā)現(xiàn)雜音改變，為

診斷感染性心內(nèi)膜炎提供證據(jù)。男性患者的睪丸與附睪檢查、

女性患者的盆腔檢查，以及所有發(fā)熱待查患者的直腸指檢或

乙狀結(jié)腸鏡檢查均應(yīng)列為常規(guī)。脊柱有無(wú)壓痛點(diǎn)以及指、趾

甲有無(wú)瘀點(diǎn)等亦應(yīng)反復(fù)查找。要重視新出現(xiàn)的尤其是一過(guò)性

的癥狀和體征，并據(jù)此作有關(guān)的檢查，對(duì)確診可有相當(dāng)重要

的意義。體格檢查中，皮疹和發(fā)熱疾病的病因有密切相關(guān)，

可鑒別的皮疹可能導(dǎo)致對(duì)某種病原體迅速的識(shí)別，但仍要考

慮到鑒別診斷。臨床醫(yī)生必須能識(shí)別所見(jiàn)的各種類型的皮膚

損害，皮疹的分布，與發(fā)熱相關(guān)的進(jìn)展過(guò)程以及其他的癥狀。

皮膚損害形態(tài)學(xué)的不同在鑒別診斷中有一定的意義。

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淋巴結(jié)腫大也是常見(jiàn)的體征，可能提示了許多疾病，包

括感染和非感染性疾病。淋巴結(jié)病可以是局部的，也可以是

全身的。局部的淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于局部或一些全身性疾病

（如EB病毒感染的頸部淋巴結(jié)增大和其他的病毒性疾病）。

全身淋巴結(jié)病常提示全身性的異常，感染性或非感染性。雖

然發(fā)熱和繼發(fā)于感染的淋巴結(jié)病在兒童尤其常見(jiàn)，在成人也

很常見(jiàn)。在其他的綜合征中，如急慢性腺病導(dǎo)致了很大范圍

內(nèi)疾病種類的診斷。在后者，對(duì)增大淋巴結(jié)的組織病理學(xué)檢

測(cè)可能有助于疾病的診斷。如弓形體病或貓抓熱可以很容易

地與分枝桿菌疾病或肉狀瘤病區(qū)別開(kāi)來(lái)。

肝脾腫大為發(fā)熱性疾病的病因研究提供了重要的線索，

如提示感染或骨髓、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的惡性病變。黃疸也可縮

小鑒別診斷的范圍，除了病毒性肝炎以及其他主要影響肝臟

的疾病外，其他病原體導(dǎo)致的膿毒癥也可產(chǎn)生高膽紅素血癥。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中的意義實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具

有重要意義，但應(yīng)根據(jù)具體病例有選擇,有目的地進(jìn)行，對(duì)有

診斷與鑒別診斷價(jià)值的檢查項(xiàng)目必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高

陽(yáng)性率，既不可過(guò)分信賴，也不可忽視檢查結(jié)果，應(yīng)結(jié)合臨

床表現(xiàn)分析判斷。血、尿常規(guī)、肝功能、紅細(xì)胞沉降率；血、

尿的細(xì)菌培養(yǎng)以及胸部X片、腹部B超等檢查簡(jiǎn)易可行，可

列為常規(guī)。如嗜異性凝集試驗(yàn)等特異性的血清學(xué)檢查、腫瘤

抗原、自身抗體等風(fēng)濕病指標(biāo)、CT及MRI、放射性核素、活

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組織檢查等可視病情需要進(jìn)行。對(duì)FUO病人，一般來(lái)說(shuō)約有

25%可依靠非創(chuàng)傷性檢查獲得診斷，而更多的病人（約50%）

則往往需要一次或多次活組織檢查方能明確。當(dāng)發(fā)熱待查患

者缺少特異性臨床癥狀及體征時(shí)，則應(yīng)作全面的實(shí)驗(yàn)室檢查,

一旦有異常發(fā)現(xiàn)再予追蹤。

（二）病因診斷的分析

原因不明發(fā)熱和長(zhǎng)期低熱具有其特殊性?，F(xiàn)將兩者的病

因診斷敘述如下：

1.感染性疾?。阂鸢l(fā)熱待查的感染性疾病中主要由

細(xì)菌感染所致，而任何一種致病菌或條件致病菌或L一型細(xì)

菌性感染均可分為全身與局部感染兩大類，一般認(rèn)為在感染

性發(fā)熱中全身性感染是主要的病因，然而近年來(lái)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)

道認(rèn)為局灶性細(xì)菌感染可能更為多見(jiàn)。常見(jiàn)的局灶感染有局

部膿腫、泌尿系感染與膽道感染，常因沒(méi)有發(fā)生明顯的局限

性病灶或局部癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒性感染僅在兒

童中可能是發(fā)熱待查的病因，在成人發(fā)熱待查中則甚少見(jiàn)。

從復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的資料來(lái)看，通常上呼吸道感染的

自然病程約為2周。

⑴結(jié)核?。航Y(jié)核病已在感染性長(zhǎng)期發(fā)熱的病因中上升至

首位。其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、

骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。在一些病例中，發(fā)熱可能是

最初唯一的臨床表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)常陰性，肺部形成粟粒

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陰影需幾周時(shí)間，故只有在發(fā)熱后每2?4周的肺部X線攝片

復(fù)查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，有認(rèn)為多次仔細(xì)的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)

膜的結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。肝結(jié)核患者中

發(fā)熱占80限98%,但常因本病無(wú)特異癥狀與體征，或被其他

部位結(jié)核癥狀所掩蓋，或肝外無(wú)結(jié)核病灶（約1/F1/3的病

例胸片正常）等原因而誤診，常需行肝穿刺活檢方能明確。

腎結(jié)核的診斷亦較困難。尸檢確診為腎結(jié)核者中，僅20%生

前獲得診斷。

⑵傷寒和副傷寒：國(guó)內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重

要原因。傷寒在臨床上已發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為不典型者多

見(jiàn)，相對(duì)緩脈與典型玫瑰疹少見(jiàn)，其耐藥株感染者病情重、

病程長(zhǎng)（最長(zhǎng)熱程達(dá)101天，平均33.58天）、并發(fā)癥多、復(fù)

發(fā)率高，且多重耐藥，加之早期不規(guī)則用藥，造成細(xì)菌培養(yǎng)

陽(yáng)性率低，致使診斷困難。但本病發(fā)病仍有一定的季節(jié)性,

在診斷中應(yīng)予重視。

⑶感染性心內(nèi)膜炎:感染性心內(nèi)膜炎（IE）是長(zhǎng)期發(fā)熱

中的常見(jiàn)病因，其表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高。近20年來(lái)，IE

的臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大的變化：歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、

Roth點(diǎn)少見(jiàn)，心臟無(wú)雜音、血培養(yǎng)陰性的病人也愈來(lái)愈多，

更增加了診斷的難度。無(wú)心臟雜音、血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎,

可能是由于事前應(yīng)用抗生素、病變累及心臟的右側(cè)，以及特

殊感染因子如立克次體、真菌等培養(yǎng)方法不當(dāng)?shù)人斐?。?/p>

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久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性栓塞提示本病的可能。近年來(lái)認(rèn)為

微需氧、厭氧菌或L型細(xì)菌均可引起感染性心內(nèi)膜炎，因此

對(duì)某些病例應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及L型細(xì)菌的培養(yǎng)。超聲心動(dòng)圖能

探測(cè)到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，頗具診斷價(jià)值。

⑷敗血癥：敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有人

侵門(mén)戶，較少表現(xiàn)為發(fā)熱待查。但金黃色葡萄球菌敗血癥患

者熱程可長(zhǎng)達(dá)半年之久，病程中的關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、骨質(zhì)破

壞等伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。然而金黃色

葡萄球菌敗血癥通?？烧业饺肭滞緩?，有一過(guò)性皮疹，關(guān)節(jié)

癥狀以髓關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肺、肝、骨）。金黃

色葡萄球菌骨髓炎在X線上表現(xiàn)增生大于破壞等特點(diǎn)有參考

價(jià)值。

⑸腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫：在國(guó)外，有人認(rèn)為腹腔

內(nèi)感染是發(fā)熱待查中最常見(jiàn)的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿

腫最為多見(jiàn)，其次為盆腔膿腫。如臨床上有發(fā)熱、肝腫大壓

痛、右橫膈活動(dòng)受限、黃疸等表現(xiàn)，肝膿腫診斷并不困難,

但上述常見(jiàn)癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期，在病程早期，發(fā)熱

可為唯一的癥狀，肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱3個(gè)月后才出

現(xiàn),但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，

甚至倒置，肝CT及MRI、肝動(dòng)脈造影等均有助于早期診斷。

膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。

早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，而無(wú)局部定位癥狀，

it

隨病程進(jìn)展始出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛甚至有水腫、胸膜滲出、

下葉肺不張、病側(cè)橫膈活動(dòng)受限或消失。肺、肝聯(lián)合掃措是

診斷膈下膿腫較好的方法。盆腔膿腫可無(wú)腹部疼痛，僅以發(fā)

熱為主要表現(xiàn)。必須強(qiáng)調(diào)本病單純抗菌藥物治療效果甚微,

應(yīng)及早明確診斷，并作外科引流。

除腹腔膿腫外，有時(shí)肛旁膿腫、齒齦膿腫和腦膿腫也可

能是原因不明發(fā)熱的病因。文獻(xiàn)中稱之為牙源性發(fā)熱、慢性

齒糟痿及齒齦膿腫，熱程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。

⑹艾滋?。弘S著艾滋病的流行與傳播，因其免疫系統(tǒng)破

壞而致的各種機(jī)會(huì)性感染或其本身所引起的長(zhǎng)期發(fā)熱已明

顯增加。其中結(jié)核病既是AIDS病人常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，

又是AIDS病人常見(jiàn)的死亡原因之一，據(jù)估計(jì)每年約30萬(wàn)名

新發(fā)生的結(jié)核病者可能與HIV感染有關(guān)。此外，卡氏肺泡子

菌、弓形蟲(chóng)、真菌、鳥(niǎo)分支桿菌與巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感

染也十分常見(jiàn)。因此對(duì)發(fā)熱待查病人，亦須考慮這一可能而

進(jìn)行有關(guān)的檢測(cè)。

2.腫瘤：雖然腫瘤發(fā)病率近年來(lái)有增加趨勢(shì)，但由于影

像學(xué)診斷技術(shù)的迅速發(fā)展與廣泛應(yīng)用，腫瘤性疾病在發(fā)熱待

查中的比率近年來(lái)仍有下降趨勢(shì)。不明原因發(fā)熱（FU0）最

常見(jiàn)的惡性淋巴瘤和白血?。ㄌ貏e是非淋巴細(xì)胞性白血病），

當(dāng)外周血涂片未明確診斷時(shí)。最經(jīng)典的導(dǎo)致不明原因發(fā)熱

（FU0）的實(shí)體性腫瘤是腎細(xì)胞癌。發(fā)熱與腫瘤組織迅速生

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長(zhǎng)造成的壞死、腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)、人體白細(xì)胞對(duì)組織壞死與

其他炎癥刺激的反應(yīng)，以及腫瘤組織本身釋放內(nèi)源性致熱原

等有關(guān)。

⑴淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占

16%?30%,病變?cè)谏畈空哂热唬芷跓嶙罹咛卣?，Pel—

Ebstein型熱（310天的發(fā)熱期與無(wú)熱期交替）常提示霍奇金

病。周期熱型淋巴瘤病程較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)：T4年。由于本病

可無(wú)特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯，因此診斷

相當(dāng)困難，部分病人在死亡后尸檢方能明確。無(wú)其他原因可

解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷的線索（因腫瘤細(xì)胞代

謝旺盛）。無(wú)創(chuàng)傷性檢查如CT、B型超聲波、MRI等均有助于

了解腹腔與腹膜后有否腫大的淋巴結(jié)；近年來(lái)基因重排等分

子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展也為淋巴瘤的診斷提供了一些手段。

抗驚厥藥物如苯妥英鈉（大倉(cāng)?。╊愃幬锟梢鹆馨土?/p>

樣臨床表現(xiàn)，包括淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，皮疹，嗜酸性粒細(xì)胞

增多，肝、脾腫大等。淋巴結(jié)活檢切片顯示正常結(jié)構(gòu)消失、

單核一吞噬細(xì)胞增生、核分裂相易見(jiàn)、嗜酸性粒細(xì)胞浸澗等

類似淋巴瘤的病理變化，但找不到里一斯細(xì)胞。停藥后臨床

癥狀及病理變化均可消失。

（2）白血?。杭毙园籽】砂橛邪l(fā)熱，診斷并不困難。造

成診斷困難的是非白血病性白血病的白血病前期，外周血象

可以正常，骨髓涂片亦無(wú)法確定診斷。通常認(rèn)為白血病前期

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以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者占10%^39%,除發(fā)熱外尚有貧血、紫瘢、

粒細(xì)胞減少等表現(xiàn)，發(fā)熱多見(jiàn)于單核細(xì)胞性白血病的前期。

⑶肝腫瘤和其他實(shí)體性腫瘤：肝癌可引起長(zhǎng)期原因不明

發(fā)熱為眾所周知。國(guó)內(nèi)以原發(fā)性肝癌為多，國(guó)外則以轉(zhuǎn)移性

肝癌為多。其他如腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌均可

引起長(zhǎng)期發(fā)熱。

3.結(jié)締組織疾病：這是數(shù)量相當(dāng)多的一組疾病，包括系

統(tǒng)性紅斑狼瘡、Still病、藥物熱、多發(fā)性肌炎、結(jié)節(jié)性多

動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病等。

⑴系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病多見(jiàn)于年輕女性，90%以上的

病例可出現(xiàn)發(fā)熱，若臨床表現(xiàn)典型，診斷多無(wú)困難。但部分

病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而缺乏典型皮疹。當(dāng)發(fā)熱為首發(fā)癥

狀，而皮疹、骨關(guān)節(jié)與心腎及其它系統(tǒng)損害不明顯時(shí)則較易

誤診為感染性疾病。

⑵類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：有認(rèn)為原因不明發(fā)熱中約6%歸因于類

風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在6歲以下的兒童中則很少見(jiàn)到，8%見(jiàn)于較大

的兒童。少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（still病）以往稱為變應(yīng)性亞

敗血癥，臨床表現(xiàn)為高熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、反復(fù)一過(guò)性多形

性皮疹、白細(xì)胞增高，并可有淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心包

炎或胸膜炎與皮下結(jié)節(jié)。血培養(yǎng)多次陰性，抗生素?zé)o效而激

素治療有效支持本病的診斷。本病多在少年期發(fā)病，間隔10

年無(wú)癥狀；而在成年時(shí)再出現(xiàn)癥狀。still病缺乏特異性診

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斷，需除外其他疾病后始能做出確診c.比較少見(jiàn)的Reiter（賴

特）綜合征除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，同時(shí)有尿道炎、結(jié)膜炎等

表現(xiàn)。先有尿道炎，可持續(xù)數(shù)周，關(guān)節(jié)癥狀可較遲出現(xiàn)，全

身癥狀有發(fā)熱、腹瀉、心肌炎等。病程有時(shí)為2個(gè)月，長(zhǎng)者

達(dá)年余。Felty綜合征是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中更為少見(jiàn)的類型，

除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)外，尚有外周血白細(xì)胞下降、臨床上

出現(xiàn)無(wú)其他病因可解釋的脾腫大。

⑶藥物熱：患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體

質(zhì)有關(guān)。往往先有感染，于用藥之后發(fā)生藥物