膿毒癥在急診室的快速處理2026膿毒癥是普遍的，并在世界范圍內(nèi)造成了高發(fā)病率和死亡率。因此，迅速治療對降低發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。例如，抗生素每延遲一小時應(yīng)用，膿毒性休克的死亡風(fēng)險就會增加7.6%。為了避免治療延誤，可疑膿毒癥應(yīng)被視為與明確的膿毒癥一樣嚴(yán)重。社區(qū)獲得性膿毒癥患者通常出現(xiàn)在院前環(huán)境中，而醫(yī)院獲得性膿毒癥患者通常出現(xiàn)在普通病房中。膿毒癥的早期識別是提高治療質(zhì)量和結(jié)果的關(guān)鍵第一步。診所、急診科和普通病房的一線臨床醫(yī)生需要做好準(zhǔn)備，使用qSOFA等簡單的床邊工具以及毛細(xì)管充盈時間來識別可疑的膿毒癥。一旦確定膿毒癥，一線臨床醫(yī)生必須準(zhǔn)備好開始簡單但能挽救生命的治療(即及時的抗生素和液體復(fù)蘇)。關(guān)鍵臨床概念1:組織灌注組織低灌注是由于氧供(相對較低)和需求(相對較高)不匹配，或由于終末器官無法利用輸送的氧氣而發(fā)生的，例如細(xì)胞毒性損傷或微循環(huán)功能障礙。血壓或心輸出量的測量提示關(guān)于循環(huán)的信息，但不能提示關(guān)于需求或組織低灌注量的信息。檢測低血流灌注的常見方法包括床邊檢查方法(如毛細(xì)血管再充盈時間、皮膚花斑)和血乳酸測量。一例膿毒性休克患者（糖尿病合并肝膿腫）的體征：皮膚花斑（譯者供圖）對于一線臨床醫(yī)生來說，毛細(xì)血管再充盈時間具有特殊的價值，因為它易于獲得，成本低，可重復(fù)性好。它可以用任何數(shù)字來測量，盡管在存在嚴(yán)重的外周血管疾病時是不可能測量的。相反，皮膚花駁是組織低灌流的晚期跡象，而血乳酸可能在沒有組織低灌流的情況下升高(例如，應(yīng)用β-激動劑、肝功能障礙、口服二甲雙胍)。毛細(xì)管再充盈時間可以以標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)的方式測量(方框1)。毛細(xì)血管再充盈時間超過3秒表明存在低灌注量，需要治療。延長的毛細(xì)血管再充盈時間可能區(qū)別包括嚴(yán)重的外周血管疾病和冰冷冷的外周，盡管這些情況很容易被識別，后者可以通過加熱手指來緩解。關(guān)鍵臨床概念2：及時使用抗生素和控制感染源膿毒癥的抗菌治療需要在發(fā)病的三個小時內(nèi)快速進(jìn)行，優(yōu)選在一個小時內(nèi)?？紤]到膿毒癥的癥狀和體征可能是非特異性的，可能存在過度使用抗菌藥物，這引起了對過度藥物不良反應(yīng)和抗菌藥物耐藥性的關(guān)注。為了減輕過度治療和抗生素耐藥性，一旦臨床進(jìn)展明確，且2-3天后可獲得培養(yǎng)結(jié)果，立即降級或停用抗生素非常重要。此外，抗生素的持續(xù)時間需要最小化。這種策略避免了將適當(dāng)?shù)目咕幬锸褂玫牟贿m當(dāng)?shù)呢?zé)任落在一線臨床醫(yī)生身上，并最小化延遲治療患者的風(fēng)險和并發(fā)癥。如果可能的話，快速分子技術(shù)可以使抗菌療法的早期調(diào)整成為可能。這些技術(shù)也有助于闡明培養(yǎng)陰性膿毒癥的病因，其死亡率與培養(yǎng)陽性膿毒癥相似。經(jīng)驗性抗微生物治療應(yīng)針對致病病原體，通常是細(xì)菌或病毒。在臨床不確定的情況下，流行病學(xué)證據(jù)支持革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的廣譜覆蓋。如果合適且可用，可考慮抗病毒藥物(如抗流感或嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型)。總體而言，疑似傳染源、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)和流行病學(xué)史是選擇抗菌藥物的重要提示。在我們的病例中，患者的尿路感染應(yīng)使用針對泌尿生殖道細(xì)菌的抗生素進(jìn)行治療，尤其是大腸桿菌和克雷伯氏菌。方框1.毛細(xì)管再填充時間的測量:選擇右手或左手食指。如果沒有，選擇另一個相似大小的手指或腳趾。用拇指用力按壓遠(yuǎn)端指骨的腹面。增加壓力，直到你的拇指甲床開始變白，然后保持壓力10秒(腦海中數(shù)到0.001，0.002，0.003,0.004到直0.010)。松開拇指，數(shù)一數(shù)恢復(fù)正常膚色所需的秒數(shù)(即毛細(xì)血管充盈時間)。毛細(xì)血管再充盈時間＞3秒提示不正常。為確保足夠的全身性抗菌藥物水平，抗菌素的給藥途徑往往是靜脈注射。盡管如此，口服具有良好生物利用度的抗菌藥物(例如口服氟喹諾酮類藥物)是一種合理的替代方法。在存在腎功能損害的情況下，考慮到膿毒癥患者的腎臟清除率增強(qiáng)，在治療的最初幾天，可能沒有必要調(diào)整劑量。此外，治療藥物監(jiān)測可用于指導(dǎo)某些抗菌藥物(如萬古霉素和氨基糖苷類藥物)的劑量。除抗菌治療外，某些形式的膿毒癥需要緊急控制感染源以達(dá)到治愈和降低死亡率。膿胸需要胸管引流，膽管炎需要內(nèi)鏡或經(jīng)皮膽道引流，壞死性筋膜炎需要組織清創(chuàng)。需要手術(shù)的重癥患者可能需要通過氣管插管和機(jī)械通氣來穩(wěn)定病情。然而，僅使用藥物等待關(guān)鍵生命體征進(jìn)一步穩(wěn)定可能會導(dǎo)致延遲治療和不良臨床結(jié)果。因此，如果單純使用藥物不能完全逆轉(zhuǎn)低灌注和低血壓，膿毒癥患者的控制感染源手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。關(guān)鍵臨床概念3：液體復(fù)蘇膿毒癥相關(guān)的血流動力學(xué)失代償是復(fù)雜的，可能的原因有多種，包括低血容量、血管擴(kuò)張和膿毒性心肌病。除了治療潛在的感染外，直接逆轉(zhuǎn)這些病理變化，包括對低血容量的補液、針對血管舒張的血管收縮劑（血管升壓藥）和用于膿毒性心肌病的正性肌力藥物。對于任何灌注不足的膿毒癥患者，確定病因并不簡單；低血容量、血管舒張和膿毒性心肌病可能單獨或同時出現(xiàn)。此外，即使在醫(yī)院環(huán)境中，也可能無法獲得對全身液體容量和全身血管阻力的精確測量。鑒于靜脈輸液的現(xiàn)成可用性，當(dāng)存在與膿毒癥相關(guān)的低灌注時，通常假定存在低血容量并進(jìn)行經(jīng)驗性治療。如果患者從液體治療中受益，心臟每搏輸出量應(yīng)至少增加≥10%。方框2.執(zhí)行補液試驗。插入盡可能大的靜脈置管，最好是≥20號準(zhǔn)備500mL靜脈晶體液（例如生理鹽水、平衡鹽溶液）確定患者的體位并保持不變(a)仰臥或(b)抬頭30°-45°或(c)特倫德倫伯臥位（Trendelenburg）將血壓計安裝在一個肢體上（首選手臂）；保持選定肢體不變(a)右臂或(b)左臂或(c)右腿或(d)左腿在輸液前立即記錄初始參數(shù)(a)收縮壓（mmHg）(b)舒張壓（mmHg）在30分鐘內(nèi)進(jìn)行補液試驗，并準(zhǔn)備在輸液結(jié)束時停止–完成輸液后立即記錄最終參數(shù)(a)收縮壓（mmHg）(b)舒張壓（mmHg）檢查毛細(xì)血管充盈時間。如果已正?；?即≤3秒)，考慮停止進(jìn)一步的液體輸注然而，輸液超負(fù)荷可導(dǎo)致肺水腫、腹內(nèi)壓升高、組織水腫，最終增加死亡率。因此，靜脈輸液需要通過仔細(xì)監(jiān)測液體復(fù)蘇來進(jìn)行，使用脈壓（即收縮壓和舒張壓之間的差值）作為臨床上方便的參數(shù)來代替心搏量。液體的初始選擇可以是生理鹽水或平衡晶體（例如平衡鹽溶液），但液體復(fù)蘇的執(zhí)行需要標(biāo)準(zhǔn)化（框2）。特別是，需要快速靜脈注射足夠大的液體量，并且應(yīng)在輸液結(jié)束后1-2分鐘內(nèi)測量血壓。如果脈壓增加≥10%，則應(yīng)重復(fù)液體復(fù)蘇。如果脈壓增加＜10%，進(jìn)一步的液體負(fù)荷將不會使患者受益。最后，如果低灌注問題得到解決，考慮停止進(jìn)一步的液體輸注。關(guān)鍵信息1.膿毒癥鑒別的關(guān)鍵是懷疑感染，這需要臨床經(jīng)驗和技巧。2.當(dāng)患者存在感染并符合以下三個標(biāo)準(zhǔn)中的任何兩個（qSOFA評分）時，可以診斷可疑的膿毒性休克：(a)精神狀態(tài)改變（即GCS評分＜15）；(b)呼吸頻率≥22次/分鐘；(c)收縮壓≤100mmHg。3.如果患者存在感染和灌注不足，毛細(xì)血