受傷協(xié)議書(shū)樣本甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于甲方在[受傷事件發(fā)生地點(diǎn)]因[具體受傷原因]導(dǎo)致身體受到傷害，現(xiàn)甲乙雙方就甲方受傷相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、受傷情況及經(jīng)過(guò)1.受傷時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]2.受傷地點(diǎn)：[詳細(xì)地點(diǎn)]3.受傷經(jīng)過(guò)：甲方在[受傷時(shí)從事的活動(dòng)]過(guò)程中，由于[具體導(dǎo)致受傷的行為或事件]，致使甲方[具體受傷部位]受傷。經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]診斷，甲方的傷情為[詳細(xì)傷情診斷結(jié)果]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。有權(quán)獲得與受傷相關(guān)的合理補(bǔ)償和救助。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述受傷的真實(shí)情況，提供相關(guān)的病歷、診斷證明等資料。積極配合乙方進(jìn)行與受傷事宜相關(guān)的調(diào)查、協(xié)商等工作。根據(jù)自身傷情，在合理范圍內(nèi)接受必要的治療和康復(fù)措施。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的受傷信息及相關(guān)資料。在對(duì)甲方受傷情況進(jìn)行合理調(diào)查和了解的基礎(chǔ)上，確定自身應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任范圍。2.義務(wù)對(duì)甲方受傷表示關(guān)切和歉意，并積極采取措施協(xié)助甲方處理受傷事宜。根據(jù)本協(xié)議約定，向甲方支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)或提供其他合理補(bǔ)償。尊重甲方的合法權(quán)益，不得故意拖延或拒絕履行本協(xié)議約定的義務(wù)。三、賠償及補(bǔ)償內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方同意承擔(dān)甲方因本次受傷所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。甲方應(yīng)在治療過(guò)程中及時(shí)向乙方提供正規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，乙方在收到票據(jù)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并按照實(shí)際發(fā)生金額予以支付。2.誤工費(fèi)：因甲方受傷無(wú)法正常工作導(dǎo)致收入減少，乙方同意按照甲方受傷前[X]個(gè)月的平均工資標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付誤工費(fèi)。誤工費(fèi)計(jì)算期限為自受傷之日起至醫(yī)生建議的休息期滿(mǎn)之日止。乙方應(yīng)在收到甲方提供的誤工證明及工資收入證明后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將誤工費(fèi)支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。3.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)甲方的傷情，需要專(zhuān)人護(hù)理的，乙方同意按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)支付期限為自受傷之日起至需要護(hù)理的期限結(jié)束之日止。甲方應(yīng)提供相關(guān)的護(hù)理證明及護(hù)理人員的身份信息，乙方在審核無(wú)誤后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付護(hù)理費(fèi)。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：乙方根據(jù)甲方的傷情，酌情向甲方支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)支付期限為自受傷之日起至醫(yī)生建議的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充期限結(jié)束之日止。乙方在收到甲方提供的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)支付申請(qǐng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并支付相應(yīng)款項(xiàng)。5.交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)、復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，乙方同意憑有效票據(jù)予以報(bào)銷(xiāo)。甲方應(yīng)在每次發(fā)生交通費(fèi)用后及時(shí)向乙方提供票據(jù)，乙方在收到票據(jù)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核并報(bào)銷(xiāo)。6.精神損害撫慰金：考慮到本次受傷給甲方身體和精神上帶來(lái)的痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。該款項(xiàng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付。四、支付方式乙方應(yīng)將上述各項(xiàng)賠償及補(bǔ)償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)：開(kāi)戶(hù)銀行：銀行賬號(hào)：戶(hù)名：五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或虛報(bào)受傷情況，導(dǎo)致乙方多支付賠償款項(xiàng)的，甲方應(yīng)將多收取的款項(xiàng)退還乙方，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償及補(bǔ)償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未支付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他條款，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失。六、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽