2025年三基培訓(xùn)-醫(yī)保資金監(jiān)管試卷含答案一、單選題（每題2分，共30分）1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的首要目標(biāo)是（）A.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.保障醫(yī)?；鸢踩獵.增加醫(yī)?；鹗杖隓.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展答案：B解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的核心就是確保醫(yī)?；鸬陌踩乐够鸨黄墼p騙保、濫用等，保障其可持續(xù)性，所以首要目標(biāo)是保障醫(yī)?；鸢踩?。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展是醫(yī)保相關(guān)工作的其他方面目標(biāo)；增加醫(yī)?；鹗杖氩皇潜O(jiān)管的首要目標(biāo)。2.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐行為（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.參保人正常就醫(yī)結(jié)算C.掛床住院D.串換藥品答案：B解析：參保人正常就醫(yī)結(jié)算是符合醫(yī)保規(guī)定的合理行為。而虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、掛床住院、串換藥品都是常見的醫(yī)保欺詐手段，通過這些行為騙取醫(yī)?；?。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為1年，以便根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整和完善協(xié)議內(nèi)容。4.對醫(yī)保違規(guī)行為的行政處罰不包括（）A.警告B.罰款C.吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證D.暫停醫(yī)保服務(wù)答案：C解析：吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證是衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)師違規(guī)行為的一種處罰，不屬于醫(yī)保違規(guī)行為的行政處罰。醫(yī)保違規(guī)行為的行政處罰常見的有警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)等。5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要是對（）進(jìn)行監(jiān)控。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為B.參保人的日?；顒?dòng)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員工作D.藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)過程答案：A解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控，包括診療項(xiàng)目、用藥合理性、費(fèi)用結(jié)算等方面，以發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)保違規(guī)行為。參保人的日?；顒?dòng)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員工作、藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)過程并非其主要監(jiān)控對象。6.定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)保藥品服務(wù)時(shí)，應(yīng)做到（）A.可以隨意提高藥品價(jià)格B.允許參保人用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品C.如實(shí)記錄藥品銷售情況D.可以不按規(guī)定驗(yàn)卡答案：C解析：定點(diǎn)零售藥店應(yīng)如實(shí)記錄藥品銷售情況，以保證醫(yī)保基金使用的可追溯性和合理性。隨意提高藥品價(jià)格、允許參保人用醫(yī)保卡購買生活用品、不按規(guī)定驗(yàn)卡都是違反醫(yī)保規(guī)定的行為。7.參保人將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，可能面臨的后果是（）A.不會有任何影響B(tài).暫停其醫(yī)保待遇C.獲得獎(jiǎng)勵(lì)D.被邀請參加醫(yī)保宣傳活動(dòng)答案：B解析：參保人將本人醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用屬于違規(guī)行為，可能會導(dǎo)致暫停其醫(yī)保待遇等處罰。這種行為會破壞醫(yī)保制度的公平性和安全性，不可能獲得獎(jiǎng)勵(lì)或被邀請參加醫(yī)保宣傳活動(dòng)。8.醫(yī)保基金的來源不包括（）A.用人單位繳納B.參保個(gè)人繳納C.財(cái)政補(bǔ)貼D.社會捐贈答案：D解析：醫(yī)?；鸬闹饕獊碓窗ㄓ萌藛挝焕U納、參保個(gè)人繳納以及財(cái)政補(bǔ)貼。社會捐贈一般不是醫(yī)?；鸬某Ｒ?guī)來源。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，過度檢查、過度治療，這種行為違反了醫(yī)保的（）原則。A.公平性B.合理性C.安全性D.便捷性答案：B解析：過度檢查、過度治療違背了醫(yī)療服務(wù)的合理性原則，造成了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。公平性主要涉及醫(yī)保覆蓋范圍和待遇的公平；安全性側(cè)重于基金不被欺詐等；便捷性強(qiáng)調(diào)就醫(yī)結(jié)算的方便程度。10.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核結(jié)果會影響（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的裝修風(fēng)格B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員招聘答案：B解析：醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核結(jié)果會直接影響其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的續(xù)簽?？己私Y(jié)果好可能順利續(xù)簽，考核不達(dá)標(biāo)可能面臨協(xié)議終止等情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的裝修風(fēng)格、地理位置、人員招聘與醫(yī)?？己私Y(jié)果并無直接關(guān)聯(lián)。11.以下關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，說法正確的是（）A.只有醫(yī)保部門工作人員可以舉報(bào)B.舉報(bào)屬實(shí)但未造成基金損失的，也可獲得獎(jiǎng)勵(lì)C.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)D.舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額沒有上限答案：B解析：任何單位和個(gè)人都可以對醫(yī)?；疬`規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，并非只有醫(yī)保部門工作人員。舉報(bào)屬實(shí)但未造成基金損失的，也可能根據(jù)相關(guān)規(guī)定獲得獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金一般由醫(yī)保基金列支，而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額通常有一定的上限規(guī)定。12.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門在調(diào)查醫(yī)保違規(guī)案件時(shí)，有權(quán)查閱、復(fù)制（）等相關(guān)資料。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)賬目B.參保人的私人信件C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工隱私信息D.藥品生產(chǎn)企業(yè)的商業(yè)機(jī)密答案：A解析：醫(yī)保基金監(jiān)管部門在調(diào)查醫(yī)保違規(guī)案件時(shí)，有權(quán)查閱、復(fù)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)賬目等與醫(yī)保服務(wù)和費(fèi)用相關(guān)的資料。參保人的私人信件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工隱私信息、藥品生產(chǎn)企業(yè)的商業(yè)機(jī)密受法律保護(hù)，不在可隨意查閱復(fù)制范圍內(nèi)。13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)后，在暫停期間（）A.可以繼續(xù)為參保人提供醫(yī)保服務(wù)B.不可以為參保人提供任何醫(yī)療服務(wù)C.可以為參保人提供非醫(yī)保服務(wù)D.可以自行恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)答案：C解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)后，在暫停期間不可以為參保人提供醫(yī)保服務(wù)，但可以為參保人提供非醫(yī)保服務(wù)。不能繼續(xù)提供醫(yī)保服務(wù)，也不能自行恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)，需按規(guī)定整改并經(jīng)審核通過后才可恢復(fù)。14.醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作要堅(jiān)持（）相結(jié)合的原則。A.行政監(jiān)管與社會監(jiān)督B.只依靠行政監(jiān)管C.只依靠社會監(jiān)督D.不進(jìn)行任何監(jiān)管答案：A解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要行政監(jiān)管與社會監(jiān)督相結(jié)合。行政監(jiān)管可以通過醫(yī)保部門等進(jìn)行制度執(zhí)行和違規(guī)查處；社會監(jiān)督可以發(fā)揮群眾、媒體等的力量，形成全方位的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。只依靠行政監(jiān)管或社會監(jiān)督都有局限性，不進(jìn)行任何監(jiān)管會導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩珶o法保障。15.參保人住院期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求參保人到院外指定藥店購藥，這種行為（）A.一定是合理的B.可能存在誘導(dǎo)參保人增加費(fèi)用的嫌疑C.是為了方便參保人D.是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常業(yè)務(wù)拓展答案：B解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求參保人到院外指定藥店購藥，可能存在誘導(dǎo)參保人增加費(fèi)用的嫌疑，比如指定藥店可能存在藥價(jià)虛高、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利益關(guān)聯(lián)等情況。不一定是合理的，也并非單純?yōu)榱朔奖銋⒈Ｈ?，更不是正常的業(yè)務(wù)拓展。二、多選題（每題3分，共30分）1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要方式包括（）A.現(xiàn)場檢查B.非現(xiàn)場檢查C.智能監(jiān)控D.社會監(jiān)督答案：ABCD解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式是多樣化的。現(xiàn)場檢查可以實(shí)地查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算情況；非現(xiàn)場檢查通過對數(shù)據(jù)的分析等進(jìn)行監(jiān)管；智能監(jiān)控利用信息技術(shù)對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測；社會監(jiān)督則借助群眾、媒體等力量發(fā)現(xiàn)和舉報(bào)醫(yī)保違規(guī)行為。2.以下屬于醫(yī)保欺詐行為的有（）A.偽造醫(yī)療文書B.冒名就醫(yī)C.分解收費(fèi)D.虛開藥品答案：ABCD解析：偽造醫(yī)療文書、冒名就醫(yī)、分解收費(fèi)、虛開藥品都是常見的醫(yī)保欺詐行為。偽造醫(yī)療文書是虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)記錄；冒名就醫(yī)是冒用他人身份騙取醫(yī)保待遇；分解收費(fèi)是將一個(gè)項(xiàng)目拆分成多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)以獲取更多醫(yī)保費(fèi)用；虛開藥品是沒有實(shí)際用藥卻開具藥品費(fèi)用。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的義務(wù)有（）A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策B.合理診療、合理用藥C.為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)D.配合醫(yī)保部門的監(jiān)管工作答案：ABCD解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?；合理診療、合理用藥，避免過度醫(yī)療；為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人的健康權(quán)益；同時(shí)要配合醫(yī)保部門的監(jiān)管工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)包括（）A.醫(yī)?；鸬幕I集B.醫(yī)保待遇的審核與支付C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理D.醫(yī)保基金的投資運(yùn)營答案：ABC解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集，組織用人單位和參保個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)用；進(jìn)行醫(yī)保待遇的審核與支付，確定參保人是否符合報(bào)銷條件并支付相應(yīng)費(fèi)用；對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，規(guī)范其醫(yī)保服務(wù)行為。醫(yī)?；鸬耐顿Y運(yùn)營通常有專門的規(guī)定和管理主體，并非醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)。5.參保人在醫(yī)保使用過程中應(yīng)遵守的規(guī)定有（）A.不得將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人B.不得虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷費(fèi)用C.如實(shí)提供就醫(yī)信息D.可以隨意更改就醫(yī)記錄答案：ABC解析：參保人不得將醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人，防止醫(yī)保基金被濫用；不得虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷費(fèi)用，這是欺詐行為；應(yīng)如實(shí)提供就醫(yī)信息，保證醫(yī)保報(bào)銷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。隨意更改就醫(yī)記錄是違規(guī)行為，不能這樣做。6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的意義在于（）A.保障醫(yī)?；鸢踩獴.維護(hù)參保人合法權(quán)益C.促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展D.提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員收入答案：ABC解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管可以保障醫(yī)保基金安全，防止基金被侵占和浪費(fèi)；維護(hù)參保人的合法權(quán)益，確保參保人能夠公平、合理地享受醫(yī)保待遇；促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員收入并非其監(jiān)管意義所在。7.定點(diǎn)零售藥店存在以下哪些行為會被醫(yī)保部門處罰（）A.盜刷參保人醫(yī)?？˙.以藥易物C.超量售藥D.未按規(guī)定保存藥品購銷記錄答案：ABCD解析：盜刷參保人醫(yī)?？?、以藥易物、超量售藥、未按規(guī)定保存藥品購銷記錄都是定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)保規(guī)定的行為，會被醫(yī)保部門處罰。盜刷醫(yī)?？ㄖ苯忧趾⒈Ｈ藱?quán)益；以藥易物改變了醫(yī)?；鸬氖褂梅较颍怀渴鬯幙赡軐?dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)；未按規(guī)定保存藥品購銷記錄影響醫(yī)?；鹗褂玫目勺匪菪浴?.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的作用有（）A.及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為B.提高醫(yī)保監(jiān)管效率C.減少人工審核工作量D.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為答案：ABCD解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為；利用信息技術(shù)提高醫(yī)保監(jiān)管效率，減少人工審核的繁瑣和工作量；通過對違規(guī)行為的預(yù)警和反饋，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。9.醫(yī)保基金監(jiān)管部門在處理醫(yī)保違規(guī)案件時(shí)，應(yīng)遵循的原則有（）A.依法依規(guī)B.公平公正C.教育與處罰相結(jié)合D.快速處理，不考慮證據(jù)答案：ABC解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門處理醫(yī)保違規(guī)案件時(shí)應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行，確保處理結(jié)果有法律依據(jù)；做到公平公正，對不同的違規(guī)主體一視同仁；堅(jiān)持教育與處罰相結(jié)合，既要對違規(guī)行為進(jìn)行處罰，也要對相關(guān)人員進(jìn)行教育?？焖偬幚淼豢紤]證據(jù)是不符合要求的，必須以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩。10.以下關(guān)于醫(yī)保資金監(jiān)管的說法，正確的有（）A.是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)B.需要全社會共同參與C.可以不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.只需要醫(yī)保部門進(jìn)行監(jiān)管答案：ABC解析：醫(yī)保資金監(jiān)管是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，因?yàn)獒t(yī)保違規(guī)行為形式多樣且不斷變化。它需要全社會共同參與，包括參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會監(jiān)督力量等。通過有效的監(jiān)管可以規(guī)范醫(yī)?；鹗褂茫粩嗵岣哚t(yī)?；鹗褂眯?。只依靠醫(yī)保部門進(jìn)行監(jiān)管是不夠的，需要形成全社會的監(jiān)管合力。三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保基金可以用于投資股票等高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目以獲取更高收益。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)?；鸬陌踩灾陵P(guān)重要，不能用于投資股票等高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，其投資運(yùn)營有嚴(yán)格的規(guī)定和限制，以確?；鸢踩头€(wěn)定。2.參保人在就醫(yī)時(shí)，可以不提供真實(shí)的身份信息。（）答案：錯(cuò)誤解析：參保人就醫(yī)時(shí)必須提供真實(shí)的身份信息，以保證醫(yī)保報(bào)銷的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，防止冒名就醫(yī)等欺詐行為。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要能保證醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)保費(fèi)用控制可以不考慮。（）答案：錯(cuò)誤解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要保證醫(yī)療質(zhì)量，也要合理控制醫(yī)保費(fèi)用，避免過度醫(yī)療和浪費(fèi)醫(yī)保基金，做到醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制的平衡。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的異常情況一定是醫(yī)保違規(guī)行為。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的異常情況只是一種預(yù)警，不一定就是醫(yī)保違規(guī)行為，需要進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，有可能是正常的特殊醫(yī)療情況等。5.定點(diǎn)零售藥店可以不參加醫(yī)保部門組織的年度考核。（）答案：錯(cuò)誤解析：定點(diǎn)零售藥店必須參加醫(yī)保部門組織的年度考核，考核結(jié)果會影響其醫(yī)保服務(wù)資格和相關(guān)權(quán)益。6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以隨意調(diào)整參保人的醫(yī)保待遇。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保政策和規(guī)定來審核和確定參保人的醫(yī)保待遇，不能隨意調(diào)整，要保證公平公正。7.參保人在藥店使用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品可以正常報(bào)銷。（）答案：錯(cuò)誤解析：一般情況下，保健品不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品不能正常報(bào)銷。8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了方便患者，可以自行提高醫(yī)保報(bào)銷比例。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保報(bào)銷比例是由醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)自行提高，必須嚴(yán)格按照政策執(zhí)行。9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門在調(diào)查時(shí)，不需要出示相關(guān)證件。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門在調(diào)查時(shí)，必須出示相關(guān)證件，以證明其執(zhí)法的合法性和規(guī)范性。10.社會監(jiān)督對醫(yī)?；鸨O(jiān)管沒有實(shí)際作用。（）答案：錯(cuò)誤解析：社會監(jiān)督對醫(yī)?；鸨O(jiān)管有重要作用，可以發(fā)現(xiàn)一些隱蔽的醫(yī)保違規(guī)行為，形成對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的補(bǔ)充和促進(jìn)，具有不可替代的實(shí)際作用。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述醫(yī)保基金監(jiān)管的主要措施。答案：制度建設(shè)：建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)和規(guī)章制度，明確監(jiān)管主體、監(jiān)管對象、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管程序，為監(jiān)管工作提供法律依據(jù)和制度保障。例如制定醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理辦法、醫(yī)保違規(guī)行為處罰細(xì)則等。現(xiàn)場檢查：醫(yī)保監(jiān)管部門定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地檢查，包括查看醫(yī)療文書、藥品購銷記錄、費(fèi)用結(jié)算憑證等，核實(shí)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。如對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷進(jìn)行抽查，檢查是否存在掛床住院、過度診療等問題。非現(xiàn)場檢查：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)、診療行為數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析和監(jiān)測，通過設(shè)置合理的監(jiān)控指標(biāo)和規(guī)則，發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行預(yù)警。例如對醫(yī)保費(fèi)用增長過快、高值藥品使用異常等情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。智能監(jiān)控：運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，開發(fā)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控。該系統(tǒng)可以對藥品使用、診療項(xiàng)目收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷等進(jìn)行智能審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為線索。社會監(jiān)督：鼓勵(lì)社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對舉報(bào)醫(yī)保違規(guī)行為的個(gè)人或單位給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，發(fā)揮媒體和輿論的監(jiān)督作用，對醫(yī)保違規(guī)典型案例進(jìn)行曝光，形成全社會共同關(guān)注和監(jiān)督醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。部門協(xié)作：加強(qiáng)醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的協(xié)作配合，建立信息共享、聯(lián)合執(zhí)法等工作機(jī)制。例如醫(yī)保部門與公安部門聯(lián)合打擊醫(yī)保詐騙犯罪行為，與衛(wèi)生健康部門共同規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。協(xié)議管理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，通過協(xié)議約定對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行管理和約束。對違反協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理，如暫?；蚪K止醫(yī)保服務(wù)