腹外疝嵌頓腸壞死個案護(hù)理報告一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，52歲，農(nóng)民，因“右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊5年，不能回納伴劇烈腹痛8小時”于2025年X月X日14:00急診入院?；颊咝W(xué)文化程度，長期從事農(nóng)業(yè)勞動，作息不規(guī)律；吸煙20年，每日10支，未戒煙；飲酒15年，每日飲白酒約2兩，偶爾飲用。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，家屬對病情關(guān)注度高，能積極配合治療護(hù)理。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊，約核桃大小，站立或體力勞動時突出，平臥后可自行回納，無明顯疼痛、惡心嘔吐等不適，未予正規(guī)診療，僅偶爾自行按壓包塊回納。8小時前晨起后搬運(yùn)重物（約20kg）時，右側(cè)腹股溝區(qū)包塊再次突出，體積較前增大（約雞蛋大?。脚P后無法回納，伴右側(cè)下腹部持續(xù)性脹痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛放射至?xí)幉浚瑫r出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)及膽汁樣液體，無腹瀉，停止排氣排便8小時。發(fā)病后自行口服“止痛藥”（具體藥名及劑量不詳），疼痛未緩解，且逐漸加重，家屬遂送至我院急診，急診查體后以“右側(cè)腹股溝疝嵌頓”收入我科。（三）既往史與個人史既往高血壓病史3年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史無特殊，無長期服藥史，家族中無類似疾病患者。（四）入院身體評估生命體征：體溫38.2℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。全身狀況：神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫屈膝臥位；口唇干燥，皮膚彈性稍差，眼窩輕度凹陷，提示輕度脫水；全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱、五官無異常，外耳道、鼻腔無異常分泌物；頸部對稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大；胸部外形正常，雙側(cè)呼吸動度對稱，肺部聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右側(cè)下腹部壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。專科評估：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一橢圓形包塊，大小約5cm×4cm，質(zhì)地堅硬，邊界不清，壓痛顯著，不能回納，包塊基底固定，按壓時患者腹痛加劇，透光試驗(yàn)陰性；陰囊無腫脹，雙側(cè)睪丸位置對稱，大小正常，無壓痛，未觸及異常包塊。（五）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院14:30）：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88.5%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比9.2%（正常參考值20-40%），血紅蛋白130g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計數(shù)256×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白45mg/L（正常參考值0-10mg/L），提示細(xì)菌感染。生化檢查（入院14:40）：血清鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血清鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血清氯98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血糖6.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐115μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），總蛋白65g/L（正常參考值60-80g/L），白蛋白32g/L（正常參考值35-55g/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45U/L（正常參考值0-40U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40U/L（正常參考值0-40U/L），提示存在低鉀血癥、低鈉血癥、輕度腎功能損傷及低蛋白血癥。凝血功能（入院14:50）：凝血酶原時間12.5s（正常參考值11-13s），活化部分凝血活酶時間35.2s（正常參考值25-37s），凝血酶時間16.8s（正常參考值12-16s），纖維蛋白原3.5g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（正常參考值0-0.5mg/L），凝血功能基本正常。腹部超聲（入院15:00）：右側(cè)腹股溝區(qū)探及混雜回聲包塊，大小約5.2cm×4.1cm，內(nèi)可見腸管樣結(jié)構(gòu)，腸壁增厚約0.5cm，腸管內(nèi)見少量液性暗區(qū)，包塊與腹腔相通，彩色多普勒血流顯像示包塊內(nèi)腸壁血流信號明顯減少；腹腔內(nèi)探及少量液性暗區(qū)，最大深度約1.5cm，提示腸管嵌頓伴腸壁缺血、腹腔少量積液。腹部CT（入院15:30）：右側(cè)腹股溝管內(nèi)見疝囊結(jié)構(gòu)，疝內(nèi)容物為回腸腸管，腸壁增厚、水腫，增強(qiáng)掃描示腸壁強(qiáng)化減弱，腸管擴(kuò)張并見氣液平；腹腔內(nèi)見少量游離液體；雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張，膀胱充盈良好，未見異常密度影，明確診斷為右側(cè)腹股溝疝嵌頓伴腸管缺血。心電圖（入院14:20）：竇性心動過速，心率105次/分，未見ST-T段異常改變，排除急性心肌缺血。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與腸管嵌頓缺血導(dǎo)致腸管痙攣、腹膜刺激有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者主訴右側(cè)下腹部及腹股溝區(qū)劇烈疼痛，視覺模擬疼痛評分（VAS）8分，呈持續(xù)性脹痛伴陣發(fā)性加劇，屈膝臥位可輕微緩解，按壓腹股溝區(qū)包塊及右側(cè)下腹部時疼痛明顯加劇，影響休息及情緒。（二）體液不足與惡心嘔吐導(dǎo)致消化液丟失、禁食禁飲、腸管梗阻引起腸液積聚有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者口唇干燥，眼窩輕度凹陷，皮膚彈性下降；入院初期尿量25ml/h（正常成人尿量30ml/h以上）；生化檢查示低鉀血癥（3.2mmol/L）、低鈉血癥（132mmol/L），血肌酐、尿素氮輕度升高，提示有效循環(huán)血量不足。（三）有感染的風(fēng)險與腸管壞死導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位、手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者體溫升高至38.2℃；血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高；腹部存在壓痛、肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征，提示已有感染傾向。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食禁飲、腸管梗阻導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙、手術(shù)創(chuàng)傷消耗有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者白蛋白32g/L，低于正常范圍；長期從事農(nóng)業(yè)勞動，飲食不規(guī)律，營養(yǎng)攝入不均衡；術(shù)后需持續(xù)禁食，能量及營養(yǎng)素攝入不足，可能影響切口愈合及機(jī)體恢復(fù)。（五）焦慮與病情危急需緊急手術(shù)、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)、擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者表情緊張，反復(fù)詢問醫(yī)護(hù)人員“手術(shù)會不會有危險”“術(shù)后還能不能干活”，夜間難以入睡；家屬情緒焦慮，頻繁向醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)病情進(jìn)展及治療方案。（六）知識缺乏缺乏腹外疝嵌頓的危害、術(shù)后護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識，與患者文化程度低、未接受過正規(guī)健康宣教有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者既往已知腹股溝區(qū)包塊，但未重視，認(rèn)為“不疼就沒事”，未及時就醫(yī)；入院時對嵌頓疝可能導(dǎo)致腸壞死的危害不了解；術(shù)后對飲食過渡、活動限制、切口護(hù)理等要求不清楚。（七）潛在并發(fā)癥：腸瘺、腹腔感染、切口感染、深靜脈血栓形成與腸管壞死切除吻合、手術(shù)操作、術(shù)后臥床活動減少有關(guān)。臨床表現(xiàn)：需密切觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)腹痛加劇、腹脹、腹腔引流液異常（如黃綠色液體、糞水樣液體）、發(fā)熱、切口紅腫滲液、下肢腫脹疼痛等癥狀，若出現(xiàn)上述表現(xiàn)，提示可能發(fā)生并發(fā)癥。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對“急性疼痛”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：48小時內(nèi)患者腹痛VAS評分降至3分以下，疼痛對睡眠及休息的影響顯著減輕，患者能耐受疼痛。護(hù)理計劃：每2小時評估患者疼痛程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，使用VAS評分記錄疼痛變化；協(xié)助患者采取屈膝臥位或半臥位，減輕腹部及切口張力，緩解疼痛；遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物，優(yōu)先選擇非甾體類鎮(zhèn)痛藥，避免長期使用阿片類藥物導(dǎo)致成癮，用藥后30分鐘評估療效及不良反應(yīng)（如惡心、頭暈）；避免按壓疼痛部位，減少不良刺激；通過與患者溝通、播放輕柔音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感受。（二）針對“體液不足”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：24小時內(nèi)患者脫水征（口唇干燥、眼窩凹陷）明顯改善，尿量恢復(fù)至30ml/h以上，電解質(zhì)（血鉀、血鈉）恢復(fù)至正常范圍，血肌酐、尿素氮降至正常水平。護(hù)理計劃：立即建立2條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，一條用于輸注藥物，遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液及電解質(zhì)溶液，糾正水、電解質(zhì)紊亂；每小時監(jiān)測尿量，使用精密尿量計記錄24小時出入量，確保出入量平衡；每4小時監(jiān)測生命體征，觀察血壓、心率變化，評估循環(huán)狀態(tài)；遵醫(yī)囑每6小時復(fù)查生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類及速度；做好胃腸減壓護(hù)理，固定胃管，防止脫出，記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，評估腸管梗阻改善情況；觀察患者口唇濕潤度、皮膚彈性，判斷脫水征改善程度。（三）針對“有感染的風(fēng)險”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無切口感染、腹腔感染發(fā)生，體溫恢復(fù)至37.3℃以下，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)降至正常范圍。護(hù)理計劃：術(shù)前遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢曲松鈉），確保手術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)給藥，保證術(shù)中血藥濃度；術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲血、滲液，若有異常及時處理；保持腹腔引流管、胃管通暢，防止引流液反流，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象；每4小時監(jiān)測體溫，每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，動態(tài)評估感染控制情況；遵醫(yī)囑術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，根據(jù)感染指標(biāo)調(diào)整用藥療程；指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背，預(yù)防肺部感染；保持病室環(huán)境清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，控制探視人員，減少交叉感染風(fēng)險。（四）針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間白蛋白水平維持在30g/L以上，術(shù)后1周內(nèi)營養(yǎng)狀況逐步改善，無明顯體重下降，切口愈合良好。護(hù)理計劃：術(shù)前及術(shù)后禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪乳劑補(bǔ)充能量、維生素制劑補(bǔ)充維生素，滿足機(jī)體代謝需求；術(shù)后根據(jù)肛門排氣情況逐步過渡飲食，遵循“流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→正常飲食”原則，指導(dǎo)患者少量多餐，選擇高蛋白（如魚肉、雞蛋、牛奶）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果）、易消化食物；定期監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況；了解患者飲食喜好，在符合飲食原則的前提下調(diào)整食物種類，提高患者進(jìn)食意愿；避免給予辛辣、油膩、產(chǎn)氣食物，防止腹脹、腹瀉，影響營養(yǎng)吸收。（五）針對“焦慮”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，焦慮自評量表（SAS）評分降至50分以下（正常范圍），能積極配合治療護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善，夜間可連續(xù)睡眠6小時以上。護(hù)理計劃：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其顧慮，給予情感支持，建立信任關(guān)系；用通俗易懂的語言解釋病情、手術(shù)方式（右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)+壞死腸管切除術(shù)）、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，減輕患者對手術(shù)的恐懼；向家屬說明家庭支持對患者恢復(fù)的重要性，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者；創(chuàng)造安靜舒適的病室環(huán)境，保持光線柔和、溫度適宜（22-24℃），減少外界干擾，幫助患者改善睡眠；若患者焦慮情緒嚴(yán)重，必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預(yù)。（六）針對“知識缺乏”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能準(zhǔn)確說出腹外疝嵌頓的危害、術(shù)后飲食及活動要求、預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，能正確識別異常情況并知道及時就醫(yī)，掌握率達(dá)到90%以上。護(hù)理計劃：根據(jù)患者文化程度，采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式進(jìn)行健康宣教，避免使用專業(yè)術(shù)語；分階段進(jìn)行宣教，術(shù)前講解病情及手術(shù)相關(guān)知識，術(shù)后講解引流管護(hù)理、疼痛管理、飲食過渡方法，出院前重點(diǎn)講解預(yù)防復(fù)發(fā)措施；術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬實(shí)際操作切口護(hù)理、踝泵運(yùn)動等技能，確保掌握；出院前通過提問、示范等方式評估患者及家屬對宣教內(nèi)容的掌握程度，對未掌握的內(nèi)容再次講解，直至理解。（七）針對“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無腸瘺、腹腔感染、切口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)出院。護(hù)理計劃：腸瘺與腹腔感染：密切觀察患者腹痛、腹脹情況，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，若出現(xiàn)腹痛加劇、高熱，及時報告醫(yī)生；觀察腹腔引流液顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)黃綠色或糞水樣引流液，提示可能發(fā)生腸瘺，立即通知醫(yī)生處理；保持腹腔引流管通暢，避免扭曲、受壓，遵醫(yī)囑定期更換引流裝置，嚴(yán)格無菌操作。切口感染：每日觀察切口敷料，若出現(xiàn)滲液、紅腫、發(fā)熱，及時更換敷料并遵醫(yī)囑使用抗生素；指導(dǎo)患者避免搔抓切口，保持切口清潔干燥，穿寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦切口；定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測感染指標(biāo)。深靜脈血栓形成：術(shù)后臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，即屈伸踝關(guān)節(jié)，每次10-15分鐘，每2小時1次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，每日測量雙側(cè)大腿周徑（髕骨上緣10cm處），若雙側(cè)周徑差超過1cm，提示可能發(fā)生血栓；遵醫(yī)囑術(shù)后使用低分子肝素鈣預(yù)防血栓，觀察注射部位有無出血、血腫；鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后24-48小時根據(jù)病情恢復(fù)情況協(xié)助下床站立、行走，避免長期臥床。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)（入院至手術(shù)前，2025年X月X日14:00-18:00）緊急救治與病情監(jiān)測：患者入院后立即安置于搶救室，給予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄一次生命體征。入院時體溫38.2℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%，腹痛VAS評分8分。立即建立2條外周靜脈通路，右側(cè)前臂穿刺18G靜脈留置針用于快速補(bǔ)液，左側(cè)手背穿刺20G靜脈留置針用于輸注藥物，遵醫(yī)囑快速輸注0.9%氯化鈉注射液500ml（滴速100滴/分），補(bǔ)充血容量。因患者疼痛劇烈影響病情觀察，排除急腹癥手術(shù)禁忌后，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌注鎮(zhèn)痛，30分鐘后評估腹痛VAS評分降至5分，患者表情稍緩解。胃腸減壓與禁食禁飲：向患者及家屬解釋胃腸減壓的目的是減輕胃腸道張力、緩解腹脹嘔吐、改善腸壁血運(yùn)，取得配合后，協(xié)助患者取半坐臥位，用石蠟油潤滑胃管后自鼻腔緩慢插入，插入深度55cm（鼻尖至耳垂至劍突距離），抽出胃液并聽氣過水聲確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，固定胃管后連接一次性負(fù)壓引流袋。術(shù)后初期引流出黃綠色胃液約150ml，之后每2小時記錄引流液情況，至術(shù)前共引流出胃液約300ml，顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，患者惡心癥狀緩解，未再嘔吐。同時嚴(yán)格執(zhí)行禁食禁飲醫(yī)囑，在床頭放置“禁食禁飲”標(biāo)識，告知患者及家屬禁食禁飲可防止進(jìn)食后加重腸管負(fù)擔(dān)、誘發(fā)腸壞死加重，患者及家屬表示理解并配合。電解質(zhì)糾正與補(bǔ)液護(hù)理：根據(jù)生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑將10%氯化鉀注