一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，35歲，公司職員，于2025年7月10日因“腹瀉3天，加重1天”入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，無手術(shù)及外傷史。（二）發(fā)病情況患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，初始為黃色稀便，每日3-4次，量中等，伴有臍周陣發(fā)性隱痛，無惡心、嘔吐，自行口服“蒙脫石散”后癥狀未緩解。1天前腹瀉次數(shù)增至每日10-12次，為水樣便，量多，每次約200-300ml，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，腹痛加劇，遂來我院就診，門診以“急性腹瀉”收入院。（三）身體評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫38.5℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，體重65kg。一般狀況：患者神志清楚，精神萎靡，面色稍蒼白，口唇干燥，眼窩輕度凹陷，皮膚彈性稍差，四肢溫暖。腹部檢查：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，臍周有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍，每分鐘8次。其他：肛門周圍皮膚輕度發(fā)紅，無破損。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，淋巴細(xì)胞比例12%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。糞便常規(guī)：外觀為黃色水樣便，鏡檢可見白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（少許），潛血試驗(yàn)陽性。糞便培養(yǎng)：志賀菌陽性。電解質(zhì)：血清鉀3.2mmol/L，血清鈉130mmol/L，血清氯95mmol/L，血清鈣2.1mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO?35mmHg，PaO?95mmHg，HCO??22mmol/L。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液不足與腹瀉導(dǎo)致大量體液丟失有關(guān)?；颊吒篂a每日10-12次，為水樣便，量多，且出現(xiàn)口唇干燥、眼窩輕度凹陷、皮膚彈性稍差等脫水表現(xiàn)，血清鉀、鈉、氯均低于正常范圍。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、攝入減少有關(guān)。患者因腹瀉、腹痛，近3天進(jìn)食量明顯減少，僅進(jìn)食少量流質(zhì)食物，體重較平時(shí)略有下降。（三）舒適的改變：腹痛、發(fā)熱與腸道炎癥刺激有關(guān)。患者存在臍周陣發(fā)性隱痛，且有發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)38.8℃，影響患者的休息和舒適度。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與腹瀉次數(shù)增多、糞便刺激肛周皮膚有關(guān)?；颊呙咳崭篂a次數(shù)多，肛門周圍皮膚已出現(xiàn)輕度發(fā)紅。（五）焦慮與疾病急性發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊邔?duì)自身病情不了解，擔(dān)心治療效果及工作受影響，表現(xiàn)出情緒緊張、焦慮。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)腹瀉的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)?；颊甙l(fā)病后自行用藥效果不佳，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體液不足護(hù)理計(jì)劃：迅速補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、尿量、皮膚彈性等，評(píng)估脫水程度的變化。護(hù)理目標(biāo)：患者在48小時(shí)內(nèi)體液恢復(fù)平衡，生命體征平穩(wěn)，尿量達(dá)到30ml/h以上，皮膚彈性、眼窩凹陷等脫水癥狀改善，血清電解質(zhì)恢復(fù)至正常范圍。（二）針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的病情制定合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)食，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況的改善情況。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間營養(yǎng)攝入逐漸增加，體重穩(wěn)定或略有上升，血清白蛋白在正常范圍內(nèi)。（三）針對(duì)舒適的改變：腹痛、發(fā)熱護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予抗感染、止痛、降溫等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。為患者提供舒適的休息環(huán)境，指導(dǎo)患者采取舒適的體位，緩解腹痛。護(hù)理目標(biāo)：患者在24小時(shí)內(nèi)腹痛癥狀減輕，體溫逐漸降至正常范圍，舒適度提高。（四）針對(duì)有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，每次排便后及時(shí)清潔肛周皮膚，涂抹護(hù)膚霜保護(hù)皮膚。觀察肛周皮膚的變化，預(yù)防皮膚破損。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間肛周皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。（五）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，增強(qiáng)其治療信心。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者介紹腹瀉的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施。評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的掌握程度，及時(shí)解答其疑問。護(hù)理目標(biāo)：患者在出院前能掌握腹瀉的相關(guān)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理和預(yù)防。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）補(bǔ)充體液和電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，給予補(bǔ)液治療。首日給予0.9%氯化鈉注射液500ml加10%氯化鉀注射液10ml靜脈滴注，隨后給予5%葡萄糖氯化鈉注射液1000ml靜脈滴注，根據(jù)患者的脫水程度和電解質(zhì)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。在補(bǔ)液過程中，密切觀察患者的生命體征、尿量及有無心悸、胸悶等不適癥狀，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，避免發(fā)生心力衰竭。鼓勵(lì)患者口服補(bǔ)液，指導(dǎo)患者少量多次飲用溫開水、淡鹽水或口服補(bǔ)液鹽，每次50-100ml，每日飲水量不少于2000ml。記錄患者的出入量，包括飲水量、靜脈補(bǔ)液量、尿量、糞便量等，確保出入量平衡。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次尿量，觀察皮膚彈性、眼窩凹陷等脫水癥狀的變化。每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。（二）飲食護(hù)理發(fā)病初期，患者腹瀉癥狀嚴(yán)重，給予禁食處理，使腸道得到充分休息。待腹瀉次數(shù)減少、腹痛減輕后，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀粥等，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，以免加重腹脹。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩、蒸蛋等，然后再恢復(fù)到軟食和普通飲食。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，以利于消化吸收。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為原則，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入。避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷、刺激性食物。監(jiān)測(cè)患者的體重變化，每周測(cè)量一次體重。定期檢查血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況的改善情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（三）病情觀察與對(duì)癥護(hù)理密切觀察患者的腹瀉情況，記錄腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀及伴隨癥狀，如腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等。觀察糞便中是否有黏液、膿血等異常物質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，靜脈滴注左氧氟沙星注射液0.5g，每日一次。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、皮疹等癥狀。對(duì)于腹痛患者，指導(dǎo)其采取舒適的體位，如屈膝臥位，可適當(dāng)熱敷腹部（注意溫度適宜，避免燙傷），以緩解腹痛。如腹痛劇烈，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片10mg口服，觀察藥物的止痛效果。對(duì)于發(fā)熱患者，體溫低于38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等；體溫高于38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液10ml口服，觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，直至體溫恢復(fù)正常。（四）皮膚護(hù)理每次患者排便后，及時(shí)用溫水輕柔地清潔肛周皮膚，避免使用肥皂等刺激性清潔劑。清潔后用柔軟的毛巾輕輕擦干肛周皮膚，保持皮膚干燥。在肛周皮膚涂抹氧化鋅軟膏或護(hù)膚霜，形成一層保護(hù)膜，減少糞便對(duì)皮膚的刺激。觀察肛周皮膚的顏色、完整性，有無發(fā)紅、破損、感染等情況。如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅加重或出現(xiàn)破損，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的處理措施，如局部涂抹抗生素軟膏等。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免穿緊身化纖內(nèi)褲，以減少對(duì)肛周皮膚的摩擦。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的發(fā)生原因、治療方法及預(yù)后，讓患者了解到急性腹瀉經(jīng)過及時(shí)有效的治療和護(hù)理后，一般預(yù)后良好，消除其思想顧慮。關(guān)心患者的生活起居，為患者提供安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，保證患者有充足的休息和睡眠。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解其焦慮情緒。（六）健康宣教向患者介紹腹瀉的常見病因，如感染、飲食不當(dāng)、腹部受涼等，讓患者了解如何避免這些誘發(fā)因素。講解腹瀉的治療方法，包括藥物治療和非藥物治療，告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，不要自行增減藥物劑量或停藥。指導(dǎo)患者掌握正確的飲食護(hù)理方法，如腹瀉期間的飲食原則、食物的選擇等，避免因飲食不當(dāng)加重病情。向患者介紹肛周皮膚護(hù)理的要點(diǎn)，如保持肛周皮膚清潔干燥、正確涂抹護(hù)膚霜等，預(yù)防皮膚破損。講解腹瀉的預(yù)防措施，如注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，不吃生冷、不潔食物，不喝生水，避免腹部受涼等。發(fā)放腹瀉相關(guān)的宣傳資料，讓患者和家屬隨時(shí)查閱。定期對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握程度的評(píng)估，及時(shí)解答其疑問，確?；颊吣苷_掌握相關(guān)知識(shí)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體液不足改善情況生命體征：入院第1天，患者體溫38.5℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg；經(jīng)過補(bǔ)液治療后，入院第2天，體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg；入院第3天，生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/85mmHg。尿量：入院第1天，尿量約20ml/h；入院第2天，尿量增至35ml/h；入院第3天，尿量維持在40ml/h左右，達(dá)到正常范圍。脫水癥狀：入院時(shí)患者口唇干燥、眼窩輕度凹陷、皮膚彈性稍差；入院第2天，口唇濕潤，眼窩凹陷減輕，皮膚彈性有所改善；入院第3天，脫水癥狀基本消失，皮膚彈性良好，眼窩無凹陷。電解質(zhì)：入院時(shí)血清鉀3.2mmol/L，血清鈉130mmol/L，血清氯95mmol/L；入院第2天復(fù)查，血清鉀3.5mmol/L，血清鈉135mmol/L，血清氯98mmol/L；入院第3天復(fù)查，血清鉀3.8mmol/L，血清鈉138mmol/L，血清氯100mmol/L，均恢復(fù)至正常范圍。（二）營養(yǎng)狀況改善情況進(jìn)食量：入院第1天患者禁食；入院第2天開始進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，每日約500ml；入院第3天進(jìn)食半流質(zhì)飲食，每日約1000ml；入院第4天恢復(fù)軟食，進(jìn)食量逐漸增加至正常水平。體重：入院時(shí)體重65kg；入院第7天測(cè)量體重為64.5kg，體重基本穩(wěn)定，無明顯下降。血清白蛋白：入院時(shí)血清白蛋白35g/L；入院第7天復(fù)查，血清白蛋白36g/L，在正常范圍內(nèi)。（三）舒適狀況改善情況腹痛：入院時(shí)患者臍周陣發(fā)性隱痛，疼痛評(píng)分（VAS）為4分；入院第2天，腹痛減輕，疼痛評(píng)分降至2分；入院第3天，腹痛基本消失，疼痛評(píng)分0分。發(fā)熱：入院時(shí)體溫38.5℃；入院第2天體溫降至37.2℃；入院第3天體溫恢復(fù)至36.5℃，之后未再發(fā)熱。（四）皮膚完整性情況住院期間，患者肛周皮膚始終保持完整，經(jīng)過精心護(hù)理，入院時(shí)肛周皮膚輕度發(fā)紅的情況在入院第2天得到改善，之后未再出現(xiàn)皮膚異常。（五）焦慮情緒改善情況入院時(shí)通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者SAS評(píng)分為55分，存在輕度焦慮；入院第3天再次評(píng)估，SAS評(píng)分降至40分，焦慮情緒明顯緩解；出院時(shí)評(píng)估，SAS評(píng)分35分，無明顯焦慮。（六）知識(shí)掌握情況出院前通過提問的方式對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握程度的評(píng)估，患者能正確回答腹瀉的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施等問題，知識(shí)掌握良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)補(bǔ)液治療及時(shí)有效，根據(jù)患者的脫水程度和電解質(zhì)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，使患者的體液和電解質(zhì)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)平衡，有效預(yù)防了脫水加重和電解質(zhì)紊亂引起的并發(fā)癥。病情觀察細(xì)致，密切監(jiān)測(cè)患者的腹瀉情況、生命體征、脫水癥狀等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療提供了及時(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)。皮膚護(hù)理到位，通過及時(shí)清潔肛周皮膚、涂抹護(hù)膚霜等措施，有效預(yù)防了肛周皮膚破損的發(fā)生，保證了患者的皮膚完整性。心理護(hù)理和健康宣教工作開展較好，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理過程中存在的不足在飲食指導(dǎo)方面，雖然制定了飲食計(jì)劃，但在患者進(jìn)食過程中，對(duì)患者的飲食依從性監(jiān)督不夠嚴(yán)格，有一次患者偷偷進(jìn)食了少量油膩食物，導(dǎo)致腹瀉次數(shù)略有增加。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放宣傳資料為主，患者可能存在理解不透徹或記憶不牢固的情況。對(duì)患者的病情變化預(yù)警不夠敏銳，在患者出現(xiàn)輕微腹脹時(shí)，未能及時(shí)分析原因并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，直至腹脹加重后才報(bào)告醫(yī)生。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)飲食監(jiān)督，增加巡視次數(shù)，密切觀察患者的進(jìn)食