肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉切除術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者李XX，女性，45歲，某企業(yè)職員，于2025年3月10日因“右上腹疼痛10天，加重伴發(fā)熱3天”入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)長(zhǎng)期服藥史，飲食規(guī)律，以清淡飲食為主。家族史：父母健在，無(wú)肝膽疾病家族遺傳史。（二）現(xiàn)病史患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，疼痛可放射至右肩背部，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉、便秘，未予特殊處理。3天前上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，呈間歇性發(fā)熱，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)下降，但癥狀反復(fù)。遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部B超檢查提示“肝內(nèi)膽管結(jié)石”，給予“頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每日2次”抗感染治療3天，患者腹痛、發(fā)熱癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門(mén)診以“肝內(nèi)膽管結(jié)石”收入肝膽外科病房。入院時(shí)查體：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，體重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚黏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+），肝區(qū)叩痛（+），脾區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：2025年3月10日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值125-350×10?/L）；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶150U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素38μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素22μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素16μmol/L（參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（參考值200-400mg/L）；凝血功能示凝血酶原時(shí)間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間16秒（參考值12-16秒）；血淀粉酶55U/L（參考值25-125U/L），尿淀粉酶180U/L（參考值0-500U/L），排除胰腺炎。影像學(xué)檢查：2025年3月10日我院腹部B超示肝右葉可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大約1.2cm×0.8cm，后方伴聲影，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑約1.0cm，膽囊大小約7.0cm×3.5cm，壁毛糙，厚度約0.3cm，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張，直徑約0.6cm；2025年3月11日腹部增強(qiáng)CT示肝右葉多發(fā)結(jié)石，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，局部肝組織萎縮（肝右葉體積較左葉縮小約1/4），膽囊壁增厚，考慮慢性膽囊炎，胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液。（四）手術(shù)相關(guān)情況患者入院后完善心電圖、胸部X線片等術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月13日在全麻下行“肝右葉部分切除術(shù)+T管引流術(shù)”。手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中探查見(jiàn)肝右葉質(zhì)地偏硬，表面可見(jiàn)多個(gè)大小不等的結(jié)石嵌頓于肝內(nèi)膽管，膽管擴(kuò)張明顯，膽囊壁增厚，與周?chē)M織輕度粘連，膽總管直徑約0.8cm，未見(jiàn)結(jié)石。術(shù)中出血約200ml，未輸注異體血，術(shù)中輸注生理鹽水500ml、5%葡萄糖注射液500ml、羥乙基淀粉注射液500ml，術(shù)中生命體征平穩(wěn)（血壓維持在120-135/75-85mmHg，心率維持在80-95次/分，血氧飽和度維持在98%-100%）。術(shù)后安返肝膽外科監(jiān)護(hù)病房，帶回肝周引流管1根（置于右膈下，接無(wú)菌引流袋）、T管1根（置于膽總管，接無(wú)菌引流袋），切口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與肝葉切除手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后膽管痙攣及引流管刺激有關(guān)。證據(jù)：患者術(shù)后返回病房即主訴手術(shù)切口處及右上腹持續(xù)性疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)分量表（NRS）評(píng)分7分，表情痛苦，不敢自主翻身、活動(dòng)，呼吸淺快，詢(xún)問(wèn)時(shí)自述“傷口處像被牽拉一樣疼，不敢用力喘氣”。（二）體溫過(guò)高與術(shù)前膽道感染未完全控制、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。證據(jù)：患者術(shù)后6小時(shí)測(cè)量體溫38.7℃，術(shù)后12小時(shí)體溫升至39.0℃，伴出汗，無(wú)寒戰(zhàn)，血常規(guī)復(fù)查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，較入院時(shí)略有下降，但仍高于正常范圍。（三）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)出血、術(shù)后引流液丟失及禁食期間液體攝入不足有關(guān)。證據(jù)：患者術(shù)中出血200ml，術(shù)后肝周引流管第1天引流量約150ml（暗紅色血性液體），T管引流量約250ml（金黃色膽汁樣液體）；術(shù)后需禁食48-72小時(shí)，期間僅靠靜脈補(bǔ)液維持液體攝入，存在液體丟失大于攝入的可能，且患者術(shù)后出現(xiàn)輕度口渴，皮膚彈性稍差。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)前膽道梗阻導(dǎo)致消化吸收功能紊亂、術(shù)后禁食及手術(shù)創(chuàng)傷消耗增加有關(guān)。證據(jù)：患者術(shù)前白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L，均低于正常范圍；術(shù)后禁食期間無(wú)法經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)，且手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體能量及蛋白質(zhì)消耗增加，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的問(wèn)題。（五）焦慮與對(duì)手術(shù)效果不確定、擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及引流管長(zhǎng)期攜帶影響生活質(zhì)量有關(guān)。證據(jù)：患者術(shù)后頻繁詢(xún)問(wèn)護(hù)士“我的手術(shù)是不是成功了？”“什么時(shí)候能拔管？”“以后還能不能正常上班？”，夜間入睡困難，需家屬陪伴才能短暫入睡，情緒緊張，對(duì)護(hù)理操作配合度欠佳。（六）潛在并發(fā)癥：膽瘺、腹腔出血、肝功能衰竭、肺部感染膽瘺：與手術(shù)膽管吻合口愈合不良、T管脫出或堵塞有關(guān)。肝葉切除術(shù)后膽管吻合口若愈合不佳，膽汁可能漏入腹腔，引發(fā)腹膜炎；T管若固定不當(dāng)脫出，或引流不暢堵塞，也可能導(dǎo)致膽汁淤積，增加膽瘺風(fēng)險(xiǎn)。腹腔出血：與手術(shù)創(chuàng)面止血不徹底、術(shù)后凝血功能異?；蚧颊呋顒?dòng)不當(dāng)有關(guān)。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)為出血高發(fā)期，若創(chuàng)面小血管滲血或結(jié)扎線脫落，可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)危及生命。肝功能衰竭：與術(shù)前肝組織萎縮、手術(shù)切除部分肝組織導(dǎo)致肝細(xì)胞數(shù)量減少有關(guān)?；颊咝g(shù)前肝右葉已出現(xiàn)局部萎縮，手術(shù)切除部分肝組織后，剩余肝細(xì)胞代償功能可能不足，存在肝功能進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)。肺部感染：與術(shù)后臥床活動(dòng)減少、疼痛導(dǎo)致有效咳嗽咳痰受限有關(guān)。術(shù)后患者因疼痛不敢深呼吸、咳嗽，呼吸道分泌物易積聚，增加肺部感染的發(fā)生概率。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)患者NRS疼痛評(píng)分降至3分以下，能自主完成翻身、床上活動(dòng)，呼吸平穩(wěn)，無(wú)明顯痛苦表情。計(jì)劃：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）控制疼痛，同時(shí)輔以非藥物鎮(zhèn)痛措施；每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案；指導(dǎo)患者正確應(yīng)對(duì)疼痛，減少疼痛對(duì)活動(dòng)的影響。（二）體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者體溫恢復(fù)至37.5℃以下，血常規(guī)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，無(wú)明顯出汗、乏力等不適。計(jì)劃：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)采用物理降溫或遵醫(yī)囑使用藥物降溫；遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染治療，觀察藥物療效；鼓勵(lì)患者多飲水（心腎功能正常情況下），促進(jìn)散熱及感染代謝產(chǎn)物排出。（三）體液不足風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)（血壓維持在110-140/70-90mmHg，心率維持在60-100次/分），尿量≥30ml/h，皮膚彈性良好，無(wú)口渴、頭暈等體液不足表現(xiàn)；引流液量、顏色、性質(zhì)逐漸趨于正常。計(jì)劃：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，每1-2小時(shí)記錄1次；準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，每8小時(shí)總結(jié)1次；遵醫(yī)囑合理安排靜脈補(bǔ)液速度及種類(lèi)，維持液體平衡。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)患者白蛋白升至33g/L以上，前白蛋白升至190mg/L以上；術(shù)后3-4天開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后1周過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適。計(jì)劃：術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；待胃腸功能恢復(fù)后（肛門(mén)排氣、無(wú)腹脹），逐步過(guò)渡飲食，從流質(zhì)、半流質(zhì)到軟食；定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。（五）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)患者能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂，掌握2-3種自我放松方法，夜間入睡時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)以上，對(duì)護(hù)理操作配合度提高，能正確認(rèn)識(shí)術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及引流管護(hù)理知識(shí)。計(jì)劃：每日與患者溝通不少于2次，每次15-20分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂并給予針對(duì)性解答；向患者及家屬講解術(shù)后恢復(fù)流程、引流管護(hù)理要點(diǎn)及成功案例；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)膽瘺：目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)無(wú)膽瘺發(fā)生，患者無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱加重等癥狀，引流管通暢，引流液性質(zhì)、量正常。計(jì)劃：密切觀察患者腹部體征及引流情況，每日檢查T(mén)管固定情況，防止脫出；保持引流管通暢，避免受壓、扭曲；若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。腹腔出血：目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無(wú)腹腔出血發(fā)生，患者生命體征平穩(wěn)，引流液無(wú)異常增多、顏色無(wú)鮮紅改變。計(jì)劃：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)每30分鐘-1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征，密切觀察引流液顏色變化；指導(dǎo)患者術(shù)后早期臥床休息，避免劇烈活動(dòng)；備好急救物品，如止血藥物、輸血用品等。肝功能衰竭：目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)患者肝功能指標(biāo)（ALT、AST、膽紅素）逐漸下降至接近正常范圍，無(wú)黃疸加重、意識(shí)改變、腹水等肝功能衰竭表現(xiàn)。計(jì)劃：每周復(fù)查2次肝功能，遵醫(yī)囑使用保肝藥物；避免使用肝毒性藥物；觀察患者皮膚、鞏膜黃染情況及意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。肺部感染：目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)患者無(wú)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，肺部聽(tīng)診無(wú)濕啰音，胸部X線片無(wú)感染征象。計(jì)劃：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次；指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰；術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者床上坐起，第2-3天協(xié)助下床活動(dòng)；痰液黏稠時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理干預(yù)鎮(zhèn)痛藥物使用：術(shù)后立即為患者連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），藥物配置為芬太尼0.8mg+生理鹽水至100ml，設(shè)置背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘。向患者及家屬講解鎮(zhèn)痛泵使用方法，告知其若疼痛加劇可自行按壓PCA按鈕追加劑量，但需避免頻繁按壓。術(shù)后4小時(shí)評(píng)估患者NRS評(píng)分降至5分，患者自述疼痛有所緩解，可輕微翻身；術(shù)后12小時(shí)評(píng)分降至4分，遵醫(yī)囑減少背景劑量至1.5ml/h；術(shù)后24小時(shí)評(píng)分降至3分，繼續(xù)維持該劑量；術(shù)后48小時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g，每12小時(shí)1次），患者NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分。非藥物鎮(zhèn)痛措施：協(xié)助患者保持舒適體位，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6小時(shí)后改為半坐臥位（床頭抬高30°），減少手術(shù)切口牽拉；翻身時(shí)用手扶持患者腰背部及切口兩側(cè)，動(dòng)作輕柔，避免用力按壓切口；保持病房安靜，溫度控制在22-24℃，光線柔和，減少外界刺激；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，即緩慢吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘，分散注意力，緩解疼痛感受。疼痛評(píng)估與記錄：每4小時(shí)采用NRS量表評(píng)估患者疼痛程度，記錄評(píng)分、疼痛部位、性質(zhì)及鎮(zhèn)痛措施效果。若評(píng)分超過(guò)4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，同時(shí)觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等，患者術(shù)后僅出現(xiàn)輕微惡心，無(wú)嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射后癥狀緩解。（二）體溫過(guò)高護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)與記錄：每4小時(shí)采用水銀體溫計(jì)測(cè)量腋下體溫1次，準(zhǔn)確記錄體溫變化及降溫措施。術(shù)后6小時(shí)體溫38.7℃，給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位），擦浴時(shí)間15分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫降至38.2℃；術(shù)后12小時(shí)體溫升至39.0℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，30分鐘后體溫降至38.0℃，1小時(shí)后降至37.6℃；術(shù)后24小時(shí)體溫37.8℃，繼續(xù)溫水擦浴，術(shù)后36小時(shí)體溫37.2℃，術(shù)后48小時(shí)體溫36.8℃，術(shù)后72小時(shí)體溫穩(wěn)定在36.5-37.2℃?？垢腥局委熥o(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+生理鹽水100ml靜脈滴注，每12小時(shí)1次，確保藥物在30分鐘內(nèi)滴完，保證血藥濃度。輸液前詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，輸液過(guò)程中觀察有無(wú)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)，患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，恢復(fù)正常范圍，遵醫(yī)囑停用抗生素。液體補(bǔ)充與皮膚護(hù)理：鼓勵(lì)患者術(shù)后每日飲水2000-2500ml（心腎功能正常），分多次少量飲用，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出?；颊叱龊馆^多時(shí)，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，保持皮膚干燥清潔，避免受涼，更換衣物時(shí)注意保護(hù)手術(shù)切口及引流管，防止?fàn)坷?。（三）體液不足風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)生命體征與尿量監(jiān)測(cè)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)量1次血壓、脈搏、呼吸，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量1次，每2小時(shí)記錄1次尿量（通過(guò)留置導(dǎo)尿管收集）。術(shù)后2小時(shí)血壓125/80mmHg，脈搏85次/分，尿量35ml/h；術(shù)后6小時(shí)血壓120/78mmHg，脈搏82次/分，尿量32ml/h；術(shù)后12小時(shí)血壓118/75mmHg，脈搏78次/分，尿量30ml/h；術(shù)后24小時(shí)血壓122/80mmHg，脈搏80次/分，尿量35ml/h，生命體征及尿量均維持在正常范圍，無(wú)體液不足表現(xiàn)。引流管護(hù)理與觀察：每日觀察肝周引流管及T管引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后第1天肝周引流液150ml，暗紅色血性液體；第2天引流量80ml，淡紅色液體；第3天引流量30ml，淡黃色液體；第5天引流量10ml，遵醫(yī)囑拔除肝周引流管。T管術(shù)后第1天引流量250ml，金黃色膽汁樣液體；第2天200ml；第3天180ml；第7天150ml，引流液顏色、性質(zhì)、量均逐漸趨于正常，無(wú)異常波動(dòng)。同時(shí)檢查引流管固定情況，肝周引流管采用縫線固定于皮膚，T管采用雙重固定（縫線固定+引流管專(zhuān)用固定貼），防止脫出；每日擠壓引流管2次（從近端向遠(yuǎn)端擠壓），避免堵塞，保持通暢。靜脈補(bǔ)液護(hù)理：遵醫(yī)囑制定靜脈補(bǔ)液計(jì)劃，術(shù)后第1天給予生理鹽水1000ml、5%葡萄糖注射液500ml、5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml、復(fù)方氨基酸250ml、脂肪乳250ml，補(bǔ)液速度控制在40-60滴/分，根據(jù)患者血壓、尿量調(diào)整。輸液過(guò)程中觀察穿刺部位有無(wú)滲液、腫脹，定期更換輸液部位，防止靜脈炎發(fā)生，患者術(shù)后未出現(xiàn)輸液相關(guān)并發(fā)癥。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后禁食期間（48小時(shí)），遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，即復(fù)方氨基酸250ml+20%脂肪乳250ml+維生素合劑（含維生素C、維生素B族）+微量元素合劑，每日1次，通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管輸注，輸注時(shí)間控制在12-14小時(shí)，避免過(guò)快輸注引起不良反應(yīng)。輸注前檢查營(yíng)養(yǎng)液有無(wú)渾濁、沉淀，輸注過(guò)程中觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適，患者無(wú)明顯不適。飲食過(guò)渡：術(shù)后48小時(shí)患者肛門(mén)排氣，無(wú)腹脹，遵醫(yī)囑開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，首先給予米湯50ml，觀察2小時(shí)無(wú)不適，逐漸增加至100ml，每日5-6次；術(shù)后第3天給予稀藕粉、菜湯，每次150ml；術(shù)后第4天過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、軟面條，每次200-250ml，每日4-5次；術(shù)后第7天過(guò)渡至軟食，如清蒸魚(yú)、豆腐、炒青菜，注意少量多餐，避免油膩、辛辣、產(chǎn)氣食物（如油炸食品、辣椒、豆類(lèi)）。飲食過(guò)渡過(guò)程中，每日評(píng)估患者進(jìn)食后有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適，患者無(wú)明顯不適，進(jìn)食量逐漸增加。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：術(shù)后第3天復(fù)查肝功能，白蛋白32.5g/L，前白蛋白185mg/L；術(shù)后第7天復(fù)查，白蛋白33.5g/L，前白蛋白195mg/L，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)逐漸改善，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）焦慮護(hù)理干預(yù)心理溝通與信息支持：每日早晚各與患者溝通1次，每次15-20分鐘，采用傾聽(tīng)、共情的方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂?；颊咛岢觥皳?dān)心T管長(zhǎng)期攜帶影響生活”，護(hù)士向其解釋T管一般留置4-6周，待膽道造影確認(rèn)膽道通暢后即可拔除，期間可正常生活，只需注意保護(hù)引流管，避免脫出；患者詢(xún)問(wèn)“術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”，護(hù)士告知其術(shù)后注意飲食規(guī)律、定期復(fù)查，復(fù)發(fā)概率較低，并分享2例類(lèi)似手術(shù)成功且恢復(fù)良好的案例，增強(qiáng)患者信心。健康知識(shí)宣教：采用口頭講解+圖文手冊(cè)的方式，向患者及家屬講解術(shù)后恢復(fù)流程（如飲食過(guò)渡、活動(dòng)計(jì)劃、拔管時(shí)間）、T管護(hù)理要點(diǎn)（如固定方法、引流袋更換、異常情況觀察），術(shù)后第2天讓患者及家屬回示教T管引流袋更換方法，確保其掌握。同時(shí)告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)（如輕微腹痛、引流液顏色變化），避免因誤解引發(fā)焦慮。放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。深呼吸訓(xùn)練：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，使腹部隆起，屏息2秒，再緩慢呼氣6秒，使腹部凹陷，重復(fù)10-15次；漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練：從腳部開(kāi)始，先收縮肌肉5秒，再放松10秒，依次向上放松腿部、腹部、胸部、上肢、頭部肌肉?；颊咝g(shù)后第3天能獨(dú)立完成放松訓(xùn)練，自述“訓(xùn)練后感覺(jué)身體輕松多了，晚上能睡得久一點(diǎn)”。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)膽瘺預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者腹部體征，每日檢查有無(wú)腹痛、腹脹、腹肌緊張（壓痛、反跳痛），若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)觀察切口有無(wú)膽汁樣滲液，引流液顏色、性質(zhì)有無(wú)異常（如膽汁顏色變淺、量突然減少或增多）。術(shù)后第4天，患者自述右上腹輕微脹痛，查看T管引流液量較前減少（從180ml降至100ml），立即檢查T(mén)管是否通暢，發(fā)現(xiàn)引流管末端有少量絮狀物堵塞，用生理鹽水緩慢沖洗（壓力＜20cmH?O）后，引流液量恢復(fù)至150ml，患者脹痛癥狀緩解。每日更換T管引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染，更換時(shí)先夾閉T管，再取下舊引流袋，消毒接口后連接新引流袋，避免空氣進(jìn)入膽道。腹腔出血預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)為出血高發(fā)期，每30分鐘-1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血壓、脈搏，觀察患者面色、意識(shí)狀態(tài)，若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、脈搏增快（＞100次/分）、面色蒼白、意識(shí)淡漠，提示可能腹腔出血，需立即報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)觀察肝周引流液顏色，若引流液突然變?yōu)轷r紅色，量增多（＞200ml/h），持續(xù)3小時(shí)以上，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)臥床休息，避免翻身過(guò)頻、劇烈活動(dòng)，協(xié)助翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉手術(shù)切口。備好急救物品，如止血藥物（氨甲環(huán)酸）、輸血用品、手術(shù)器械等，以便緊急情況下使用?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)腹腔出血跡象。肝功能衰竭預(yù)防與護(hù)理：每周復(fù)查2次肝功能（ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白），術(shù)后第3天ALT120U/L，AST90U/L，總膽紅素30μmol/L；術(shù)后第7天ALT80U/L，AST60U/L，總膽紅素22μmol/L；術(shù)后第14天ALT45U/L，AST35U/L，總膽紅素18μmol/L，肝功能指標(biāo)逐漸下降至接近正常范圍。遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g+生理鹽水100ml靜脈滴注，每日1次，保護(hù)肝細(xì)胞，輸注時(shí)注意觀察有無(wú)皮疹、惡心等不良反應(yīng)，患者無(wú)不適。避免使用肝毒性藥物，如慶大霉素、對(duì)乙酰氨基酚等，用藥前嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生藥物對(duì)肝臟的影響。觀察患者皮膚、鞏膜黃染情況，若出現(xiàn)黃染加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)嗜睡、煩躁、行為異常等肝性腦病早期表現(xiàn)，患者術(shù)后未出現(xiàn)上述情況。肺部感染預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部（避開(kāi)手術(shù)切口），力度以患者能耐受為宜，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，先深呼吸3-5次，再深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，將痰液咳出，咳嗽時(shí)用手按壓手術(shù)切口，減少切口牽拉痛。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者床上坐起，每次30分鐘，每日2次；術(shù)后第2天協(xié)助患者床邊站立，每次15分鐘；術(shù)后第3天協(xié)助患者緩慢行走，每次20分鐘，每日2次，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)肺部擴(kuò)張?；颊咝g(shù)后第4天出現(xiàn)輕微咳嗽，無(wú)咳痰，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，每次20分鐘，稀釋痰液，霧化后協(xié)助患者拍背、咳嗽，術(shù)后第6天咳嗽癥狀緩解，肺部聽(tīng)診無(wú)濕啰音，術(shù)后第7天復(fù)查胸部X線片，未見(jiàn)肺部感染征象。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者在院期間，通過(guò)實(shí)施上述護(hù)理措施，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)體液不足情況，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)逐漸改善，焦慮情緒緩解，術(shù)后2周內(nèi)無(wú)膽瘺、腹腔出血、肝功能衰竭、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后14天，患者一般情況良好，能自主進(jìn)食軟食，活動(dòng)自如，T管引流通暢，引流液量約120ml/d，顏色金黃，復(fù)查肝功能基本正常，于2025年3月27日順利出院，出院時(shí)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)（如T管護(hù)理、飲食、活動(dòng)、復(fù)查時(shí)間