一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，52歲，農(nóng)民。因“間斷腹脹、乏力5年，加重伴胸悶、氣促1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧幸倚筒《拘愿窝撞∈?5年，5年前診斷為肝硬化（失代償期），曾因肝硬化腹水于外院住院治療3次，經(jīng)利尿、補(bǔ)充白蛋白等治療后癥狀緩解出院。本次入院前1周，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹加重，同時(shí)伴有胸悶、氣促，活動(dòng)后尤為明顯，夜間不能平臥，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“肝硬化失代償期、肝性胸水”收入我科。（二）現(xiàn)病史患者入院前5年無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查提示肝硬化（失代償期），給予保肝、利尿等治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次住院治療。1周前，患者腹脹癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯，休息后稍緩解，夜間不能平臥，伴有咳嗽，咳少量白色泡沫樣痰，無發(fā)熱、咯血。為進(jìn)一步治療，遂來我院就診。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)差，慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，右側(cè)肺呼吸音明顯減弱，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)65×10?/L。肝功能：總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素20μmol/L，間接膽紅素25μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶80U/L，堿性磷酸酶120U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間16秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.3。乙肝五項(xiàng)：乙肝表面抗原陽性，乙肝e抗體陽性，乙肝核心抗體陽性。腹水常規(guī)：外觀淡黃色，清亮，比重1.015，白細(xì)胞計(jì)數(shù)50×10?/L，分類以淋巴細(xì)胞為主。胸水常規(guī)：外觀淡黃色，清亮，比重1.016，白細(xì)胞計(jì)數(shù)60×10?/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，胸水白蛋白15g/L，血清白蛋白28g/L，胸水白蛋白與血清白蛋白比值0.54。影像學(xué)檢查：胸部X線片示右側(cè)胸腔中等量積液。腹部B超示肝硬化，脾大，腹腔中等量積液。胸部CT示右側(cè)胸腔積液，雙肺未見明顯占位性病變。（五）病情評(píng)估患者目前存在肝硬化失代償期，伴有肝性胸水（右側(cè)，中等量）、腹水，存在低蛋白血癥、貧血、凝血功能輕度異常等情況?；颊咝貝?、氣促明顯，活動(dòng)耐力下降，生活自理能力部分受限，存在一定的心理壓力。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與右側(cè)胸腔中等量積液壓迫肺組織，導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)?；颊吆粑l率24次/分，右側(cè)肺呼吸音明顯減弱，活動(dòng)后胸悶、氣促加重，夜間不能平臥。（二）體液過多與肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓、低蛋白血癥，引起胸水、腹水及雙下肢水腫有關(guān)?；颊哂兄械攘啃厮案顾?，雙下肢輕度凹陷性水腫，白蛋白28g/L。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝硬化導(dǎo)致的食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)?；颊呤秤麥p退，進(jìn)食量減少約1/3，血紅蛋白95g/L，存在貧血。（四）活動(dòng)無耐力與胸水導(dǎo)致的呼吸困難、體能消耗增加及營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。患者活動(dòng)后胸悶、氣促明顯，日常生活活動(dòng)如穿衣、洗漱等需他人協(xié)助。（五）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、病情加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呔駹顟B(tài)差，對(duì)治療缺乏信心，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果。（六）潛在并發(fā)癥：感染（胸腔感染、腹腔感染）、肝性腦病、上消化道出血患者存在低蛋白血癥、機(jī)體抵抗力下降，且有創(chuàng)操作（如胸腔穿刺）可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)；肝硬化失代償期易出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者呼吸情況，給予合適的體位，必要時(shí)行胸腔穿刺引流胸水，給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑使用藥物。護(hù)理目標(biāo)：短期內(nèi)（3天內(nèi)）患者呼吸頻率維持在18-22次/分，胸悶、氣促癥狀有所緩解，夜間能平臥。出院前患者右側(cè)胸腔積液明顯減少，肺通氣及換氣功能改善，活動(dòng)后無明顯胸悶、氣促。（二）針對(duì)體液過多護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測(cè)患者體重、腹圍、胸水及腹水的量，記錄24小時(shí)出入量，遵醫(yī)囑使用利尿劑，補(bǔ)充白蛋白，指導(dǎo)患者合理飲食。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者胸水、腹水有所減少，雙下肢水腫減輕，體重下降1-2kg。出院前患者胸水、腹水得到有效控制，雙下肢水腫消退，白蛋白水平升至32g/L以上。（三）針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持治療。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者食欲有所改善，進(jìn)食量較前增加。出院前患者血紅蛋白升至100g/L以上，營養(yǎng)狀況得到改善。（四）針對(duì)活動(dòng)無耐力護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者活動(dòng)耐力，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，避免過度勞累。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者活動(dòng)耐力有所提高，能獨(dú)立完成部分日常生活活動(dòng)如穿衣、洗漱等。出院前患者能獨(dú)立完成大部分日常生活活動(dòng)，活動(dòng)后無明顯不適。（五）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)和支持，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)及治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。出院前患者焦慮情緒明顯改善，對(duì)治療充滿信心。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；避免誘發(fā)肝性腦病、上消化道出血的因素，如避免進(jìn)食粗糙食物、保持大便通暢等。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生感染、肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每4小時(shí)測(cè)量1次，記錄生命體征。觀察患者咳嗽、咳痰情況，注意痰液的性質(zhì)、顏色及量。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕胸水對(duì)肺組織的壓迫，改善呼吸。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。氧氣吸入：遵醫(yī)囑給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量為2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸頻率、血氧飽和度是否改善。胸腔穿刺引流護(hù)理：患者入院后第2天，因胸悶、氣促明顯，遵醫(yī)囑在超聲定位下行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)，放出胸水約800ml。術(shù)前向患者解釋操作的目的、過程及注意事項(xiàng)，消除其緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者生命體征及有無不適反應(yīng)，如頭暈、心悸、面色蒼白等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后囑患者臥床休息6小時(shí)，觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。記錄胸水的顏色、性質(zhì)及量。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者利尿劑（呋塞米20mg靜脈注射，每日1次）、白蛋白（人血白蛋白10g靜脈滴注，隔日1次）等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用呋塞米后注意觀察患者尿量變化，有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）的表現(xiàn)，如乏力、腹脹、心律失常等，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。（二）體液過多的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量患者體重、腹圍，每周測(cè)量2次胸水及腹水的量（通過超聲檢查）。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、胸水引流量等。觀察患者雙下肢水腫的程度及變化。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽（每日食鹽攝入量不超過2g）、適量蛋白質(zhì)（每日1.0-1.2g/kg）、高熱量、易消化的食物，避免進(jìn)食腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。鼓勵(lì)患者進(jìn)食新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，注意用藥時(shí)間，如呋塞米宜在早晨或上午使用，避免夜間排尿過多影響患者休息。觀察利尿劑的療效，如尿量增加、體重下降、水腫減輕等。定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、腎功能，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及腎功能損害。腹水護(hù)理：指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動(dòng)作，防止腹水外漏。如患者腹水明顯，出現(xiàn)腹部脹痛時(shí)，可遵醫(yī)囑適當(dāng)放出腹水，緩解癥狀。操作過程中嚴(yán)格無菌操作，防止感染。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理營養(yǎng)評(píng)估：定期評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)的變化。了解患者的飲食習(xí)慣、食欲情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。飲食護(hù)理：根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，以增加進(jìn)食量。鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，同時(shí)保證足夠的熱量攝入，如主食、植物油等。對(duì)于食欲極差的患者，可遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或鼻飼。營養(yǎng)支持：患者入院后第3天，因進(jìn)食量仍較少，血紅蛋白92g/L，血清白蛋白27g/L，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，如復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，每日1次。密切觀察患者輸注過程中有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、發(fā)熱等。（四）活動(dòng)無耐力的護(hù)理活動(dòng)評(píng)估：評(píng)估患者的活動(dòng)耐力，根據(jù)患者的耐受程度制定活動(dòng)計(jì)劃。開始時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、坐起等，逐漸過渡到床邊活動(dòng)、室內(nèi)活動(dòng)。活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在活動(dòng)過程中注意休息，避免過度勞累。如活動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸等不適癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。鼓勵(lì)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行活動(dòng)，增強(qiáng)患者的活動(dòng)信心。生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，減少患者的體力消耗。保持病房環(huán)境安靜、舒適，為患者提供良好的休息條件。（五）焦慮的護(hù)理心理評(píng)估：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因及程度。通過觀察患者的情緒、行為、言語等，評(píng)估其心理狀態(tài)的變化。心理疏導(dǎo)：向患者介紹肝性胸水的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，減輕其對(duì)疾病的恐懼。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和想法，耐心傾聽其訴說，給予理解和支持。社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行有效的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理感染的預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如進(jìn)行胸腔穿刺、靜脈穿刺等操作時(shí)，嚴(yán)格消毒皮膚。保持患者皮膚清潔干燥，定期為患者翻身、叩背，預(yù)防壓瘡及肺部感染。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量4次體溫，如體溫升高，及時(shí)查找原因，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類的變化。肝性腦病的預(yù)防：指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過多蛋白質(zhì)，尤其是動(dòng)物蛋白，防止血氨升高。保持患者大便通暢，每日排便1-2次，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服，促進(jìn)氨的排出。避免使用鎮(zhèn)靜、催眠藥物，防止誘發(fā)肝性腦病。觀察患者神志、精神狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、意識(shí)障礙等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。上消化道出血的預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)食柔軟、易消化的食物，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物，防止損傷食管胃底靜脈曲張。避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，防止靜脈曲張破裂出血。觀察患者嘔吐物、大便的顏色及性質(zhì)，如出現(xiàn)嘔血、黑便等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)入院第3天，患者呼吸頻率降至20次/分，胸悶、氣促癥狀有所緩解，夜間能平臥，血氧飽和度維持在96%以上。入院第7天，復(fù)查胸部X線片示右側(cè)胸腔積液較前減少（約300ml），患者活動(dòng)后胸悶、氣促癥狀明顯減輕。出院時(shí)，患者呼吸頻率18次/分，無明顯胸悶、氣促，胸部X線片示右側(cè)胸腔少量積液（約100ml），肺通氣及換氣功能明顯改善。（二）體液過多的效果評(píng)價(jià)入院1周后，患者體重較入院時(shí)下降1.5kg，腹圍減少3cm，雙下肢水腫減輕，胸水引流量共計(jì)1200ml，腹水明顯減少。24小時(shí)出入量基本平衡，尿量較前增加，每日約1500-2000ml。出院時(shí)，患者體重較入院時(shí)下降3kg，腹圍減少6cm，雙下肢水腫消退，超聲檢查示右側(cè)胸腔少量積液，腹腔少量腹水。血清白蛋白升至33g/L。（三）營養(yǎng)失調(diào)的效果評(píng)價(jià)入院1周后，患者食欲較前改善，進(jìn)食量增加約1/4，血紅蛋白升至98g/L。出院時(shí)，患者進(jìn)食量基本恢復(fù)正常，血紅蛋白升至105g/L，血清白蛋白33g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（四）活動(dòng)無耐力的效果評(píng)價(jià)入院1周后，患者活動(dòng)耐力有所提高，能獨(dú)立完成穿衣、洗漱等日常生活活動(dòng)，活動(dòng)后無明顯胸悶、氣促。出院時(shí)，患者能獨(dú)立完成大部分日常生活活動(dòng)，如散步、上下樓梯等，活動(dòng)后無明顯不適。（五）焦慮的效果評(píng)價(jià)入院3天后，患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療進(jìn)展。出院時(shí)，患者精神狀態(tài)良好，對(duì)治療充滿信心，焦慮情緒明顯改善。（六）潛在并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)住院期間，患者未發(fā)生感染、肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥。體溫維持在正常范圍，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常，神志清楚，精神狀態(tài)良好，無嘔血、黑便等癥狀。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)在氣體交換受損的護(hù)理中，及時(shí)為患者行胸腔穿刺引流術(shù)，有效緩解了胸水對(duì)肺組織的壓迫，改善了患者的呼吸功能。同時(shí)，密切觀察患者呼吸情況及血氧飽和度變化，及時(shí)調(diào)整氧氣流量，保證了患者的氧供。在體液過多的護(hù)理中，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制患者的液體攝入和鈉鹽攝入，遵醫(yī)囑合理使用利尿劑和白蛋白，有效控制了胸水、腹水及水腫的情況。在營養(yǎng)支持方面，根據(jù)患者的病情制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃，并及時(shí)給予靜脈營養(yǎng)