肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)腹脹4年，嘔血伴黑便10小時”于2025年3月10日08:30急診入院。患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；4年前因“腹脹、腹水”診斷為“肝硬化失代償期”，曾在當?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體不詳），出院后未規(guī)律復(fù)查及服藥。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙30年，每日約20支，飲酒25年，每日飲白酒約半斤，已戒酒3年。育有1子1女，均體健，家族中無類似疾病史。（二）病史采集10小時前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心，隨后嘔出鮮紅色血液，量約500ml，內(nèi)含血凝塊，伴頭暈、乏力、心慌，隨后解黑色柏油樣便2次，總量約300g，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱、黃疸。家屬急呼120送至我院急診，急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，紅細胞計數(shù)2.5×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板計數(shù)55×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間18.5秒，國際標準化比值（INR）1.6；肝功能：總膽紅素35.2μmol/L，直接膽紅素12.8μmol/L，白蛋白28g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶82U/L；血氨105μmol/L。急診予“生長抑素持續(xù)泵入、奧美拉唑靜滴、補液、輸血400ml”等治療后，患者未再嘔血，但仍有頭暈、乏力，為進一步治療收入我科。（三）入院時身體評估體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色蒼白，全身皮膚黏膜無黃染、蜘蛛痣，胸前可見2枚直徑約0.5cm的蜘蛛痣，肝掌陽性。眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍，4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.0×10?/L，紅細胞計數(shù)2.3×1012/L，血紅蛋白70g/L，血小板計數(shù)50×10?/L，中性粒細胞百分比65%；尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿膽紅素（-），尿膽原（+）；糞常規(guī)+潛血：黑色軟便，潛血（++++）；肝功能：總膽紅素38.5μmol/L，直接膽紅素14.2μmol/L，間接膽紅素24.3μmol/L，白蛋白26g/L，球蛋白35g/L，白球比0.74，谷丙轉(zhuǎn)氨酶70U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶88U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶120U/L，堿性磷酸酶95U/L；凝血功能：凝血酶原時間20秒，INR1.8，活化部分凝血活酶時間45秒，纖維蛋白原1.5g/L；血氨110μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；血糖5.5mmol/L；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈主干內(nèi)徑1.5cm，脾厚5.0cm，脾靜脈內(nèi)徑1.0cm，腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最大深度5.0cm；胃鏡檢查（入院后第3天，生命體征穩(wěn)定后）：食管下段及胃底可見多條曲張靜脈，呈串珠狀，部分表面發(fā)紅，距門齒30-35cm處見一紅色征陽性，胃黏膜充血水腫，十二指腸球部及降部未見異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，大致正常心電圖；胸片：雙肺紋理清晰，心影大小正常，膈下未見游離氣體。（五）病情嚴重程度評估根據(jù)Child-Pugh分級，患者白蛋白26g/L（＜35g/L），凝血酶原時間延長（20秒），腹水陽性，總膽紅素38.5μmol/L（＜51μmol/L），無肝性腦病，評分為B級（7分）。根據(jù)MELD評分，患者總膽紅素38.5μmol/L，INR1.8，血肌酐85μmol/L，計算得分為12分，屬于中重度肝功能不全。結(jié)合患者出血量（約800ml）及目前生命體征，評估為上消化道大出血，低血容量性休克前期。二、護理問題與診斷（一）體液不足與食管胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致大量失血有關(guān)診斷依據(jù)：患者嘔血500ml，黑便300ml，入院時血紅蛋白70g/L，血壓95/60mmHg，脈搏112次/分，精神萎靡，面色蒼白，眼瞼結(jié)膜蒼白，雙下肢輕度凹陷性水腫，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。（二）有窒息的危險與嘔血時血液及胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道有關(guān)診斷依據(jù)：患者有嘔血史，嘔血量較大，目前仍有惡心感，神志清楚但精神萎靡，咳嗽反射減弱。（三）焦慮與擔心疾病預(yù)后、出血不止及治療效果有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院后表現(xiàn)為煩躁不安，反復(fù)詢問病情，對治療過程存在疑慮，家屬也表現(xiàn)出明顯的緊張情緒。（四）知識缺乏與對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病因、誘因、治療及預(yù)防知識不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者既往有肝硬化病史，但未規(guī)律治療及復(fù)查，此次出血前存在勞累、飲食不規(guī)律等誘因，對疾病的相關(guān)知識表述不清。（五）潛在并發(fā)癥：肝性腦病、感染、電解質(zhì)紊亂、再出血診斷依據(jù)：患者肝硬化失代償期，血氨110μmol/L（升高），存在發(fā)生肝性腦病的風險；機體抵抗力下降，有發(fā)生感染的可能；目前血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L（均降低），存在電解質(zhì)紊亂；食管胃底靜脈曲張未得到根本治療，仍有再出血的風險。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）1.患者出血停止，生命體征穩(wěn)定，血壓維持在100/60mmHg以上，脈搏控制在90次/分以下，血紅蛋白水平逐漸上升。2.患者未發(fā)生窒息，呼吸道通暢，血氧飽和度維持在95%以上。3.患者焦慮情緒有所緩解，能配合治療和護理。4.患者及家屬了解疾病的基本病因和誘因，能說出2-3個預(yù)防出血的注意事項。5.未發(fā)生肝性腦病、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（二）長期目標（入院1-2周）1.患者病情穩(wěn)定，血紅蛋白恢復(fù)至90g/L以上，體力逐漸恢復(fù)。2.患者及家屬掌握疾病的治療、護理及預(yù)防知識，能自覺遵守飲食和生活習(xí)慣的要求。3.患者焦慮情緒明顯改善，積極面對疾病，樹立治療信心。4.出院前未發(fā)生再出血及其他嚴重并發(fā)癥，掌握出院后的注意事項及復(fù)查時間。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液不足的護理1.迅速建立靜脈通路：入院后立即建立2條以上靜脈通路，選用18-20G靜脈留置針，其中一條用于快速補液、輸血，另一條用于輸注止血藥物及其他藥物。嚴格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量及中心靜脈壓（若監(jiān)測）調(diào)整補液量和速度，避免過快導(dǎo)致肺水腫。2.密切監(jiān)測病情變化：每15-30分鐘監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜溫度及濕度。準確記錄出入量，包括嘔血量、黑便量、尿量、補液量等。定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等指標，觀察血紅蛋白、紅細胞計數(shù)的變化，評估出血是否停止及貧血改善情況。若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、意識模糊、尿量減少等休克表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并配合搶救。3.止血治療的護理：遵醫(yī)囑持續(xù)泵入生長抑素（初始劑量250μg靜推，隨后以250μg/h持續(xù)泵入），注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛等，保持輸液泵的通暢，避免藥物中斷。靜脈滴注奧美拉唑（40mg，每12小時一次），抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，促進止血。必要時協(xié)助醫(yī)生進行三腔二囊管壓迫止血，做好三腔二囊管的護理，包括妥善固定、定時放氣、觀察引流液的顏色和量等。4.輸血護理：當患者血紅蛋白低于70g/L時，遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細胞。輸血前嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)，輸血速度根據(jù)患者的病情調(diào)整，開始時宜慢，觀察15分鐘無異常后再加快速度。輸血后及時復(fù)查血常規(guī)，評估輸血效果。5.糾正電解質(zhì)紊亂：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補充鉀、鈉等電解質(zhì)。靜脈補鉀時嚴格控制濃度（不超過0.3%）和速度（每小時不超過20mmol/L），觀察患者有無高鉀血癥的表現(xiàn)，如心律失常、肌肉無力等。鼓勵患者進食含鉀豐富的食物，如橙子、香蕉等，但在出血停止前禁食。（二）有窒息危險的護理1.體位護理：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，或取頭低足高位，防止嘔吐物誤吸入呼吸道。告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，若有惡心、嘔吐時及時告知醫(yī)護人員。2.保持呼吸道通暢：及時清除患者口腔內(nèi)的嘔吐物和分泌物，必要時用吸引器吸引，吸引時動作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。備好急救物品，如氣管切開包、喉鏡、呼吸機等，以便在發(fā)生窒息時及時搶救。3.病情觀察：密切觀察患者的呼吸、血氧飽和度、意識狀態(tài)等，若患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度下降等情況，立即報告醫(yī)生，協(xié)助進行氣管插管或氣管切開等搶救措施。（三）焦慮的護理1.心理評估：主動與患者及家屬溝通，了解患者的焦慮程度和原因，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。2.信息支持：向患者及家屬詳細解釋疾病的病因、治療方案、預(yù)后及護理措施，用通俗易懂的語言回答患者的疑問，讓患者了解治療的有效性和安全性，增強治療信心。3.環(huán)境護理：保持病房安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。合理安排探視時間，避免過多人員探視增加患者的心理負擔。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸、放松肌肉等放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物，如地西泮等，并觀察藥物的不良反應(yīng)。（四）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖片展示等方式，向患者及家屬介紹肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病因、誘因（如勞累、情緒激動、飲食不當、飲酒等）、臨床表現(xiàn)及危害。2.治療知識宣教：告知患者各項治療措施的目的、方法、注意事項及可能的不良反應(yīng)，如生長抑素的作用是減少門靜脈血流量，控制出血，可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；輸血的目的是糾正貧血，提高攜氧能力等。3.飲食指導(dǎo)：出血停止后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免食用粗糙、堅硬、辛辣、刺激性食物，如堅果、油炸食品、辣椒等，避免飲用濃茶、咖啡、酒精等。告知患者少食多餐，細嚼慢咽，避免暴飲暴食。4.生活習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。保持心情舒暢，避免情緒激動。戒煙，避免接觸二手煙。定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、腹部B超等檢查，遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不得擅自停藥或增減藥量。（五）潛在并發(fā)癥的護理1.肝性腦病的預(yù)防與護理：密切觀察患者的意識狀態(tài)、行為舉止、睡眠習(xí)慣等，若出現(xiàn)嗜睡、煩躁不安、行為異常、撲翼樣震顫等肝性腦病早期表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生。嚴格控制蛋白質(zhì)的攝入量，出血停止后初期給予低蛋白飲食（每日20g以下），逐漸增加至每日40-60g，以植物蛋白為主。保持大便通暢，遵醫(yī)囑使用乳果糖口服液（15-30ml，每日3次），促進腸道內(nèi)氨的排出。避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物、含氮藥物等可能誘發(fā)肝性腦病的藥物。定期監(jiān)測血氨水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。2.感染的預(yù)防與護理：保持病房空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高、咳嗽、咳痰等感染表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素治療。加強口腔護理，每日2-3次，保持口腔清潔。協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者深呼吸，預(yù)防肺部感染。保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。3.電解質(zhì)紊亂的監(jiān)測與護理：定期復(fù)查電解質(zhì)，密切觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，如低鉀血癥可出現(xiàn)肌無力、心律失常、腹脹等；低鈉血癥可出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等。根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑及時補充相應(yīng)的電解質(zhì)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵患者進食含電解質(zhì)豐富的食物。4.再出血的預(yù)防與護理：密切觀察患者的嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)嘔血增多、黑便次數(shù)頻繁、顏色變鮮紅等再出血跡象，立即報告醫(yī)生并配合搶救。指導(dǎo)患者避免誘發(fā)再出血的因素，如避免勞累、情緒激動、飲食不當?shù)取Ｗ襻t(yī)囑按時服用藥物，如普萘洛爾（心得安），降低門靜脈壓力，預(yù)防再出血。告知患者及家屬再出血的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、惡心、嘔吐等癥狀時及時告知醫(yī)護人員。五、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.急救處理及時：患者入院后，迅速建立靜脈通路，及時給予止血、補液、輸血等治療措施，有效控制了出血，防止了休克的進一步發(fā)展。2.病情監(jiān)測到位：密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、出入量及實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。3.護理措施全面：針對患者的護理問題，采取了體液不足、窒息預(yù)防、焦慮緩解、知識宣教及并發(fā)癥預(yù)防等多方面的護理措施，護理內(nèi)容全面、具體，符合臨床護理實際。4.心理護理有效：通過與患者及家屬的溝通交流，給予情感支持和信息支持，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理過程中存在的不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進行了疾病知識、治療知識和飲食生活習(xí)慣的宣教，但在宣教過程中，對患者的個體差異考慮不足，宣教內(nèi)容的針對性不夠強，部分患者及家屬對知識的掌握程度不夠理想。2.并發(fā)癥預(yù)防的預(yù)見性不足：在護理過程中，雖然對潛在并發(fā)癥進行了監(jiān)測和護理，但在患者血氨輕度升高時，未能及時采取更積極的降氨措施，如增加乳果糖的用量或進行灌腸等，存在一定的僥幸心理。3.與患者的溝通技巧有待