呼吸內(nèi)科常見疾病診斷與治療指南呼吸內(nèi)科疾病涉及氣道、肺實質、肺血管及胸膜等結構，其發(fā)病與感染、免疫、環(huán)境、遺傳等因素密切相關。準確的診斷與規(guī)范的治療是改善患者預后的關鍵。以下針對臨床常見的呼吸疾病，從診斷要點到治療策略進行梳理，為臨床實踐提供參考。一、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）（一）疾病概述COPD以持續(xù)存在的氣流受限為特征，氣流受限呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或顆粒的慢性炎癥反應增強有關。吸煙是最主要的危險因素，空氣污染、職業(yè)暴露等也可誘發(fā)。（二）診斷要點1.癥狀：慢性咳嗽、咳痰（多為白色黏液痰，急性加重時可呈膿性）、氣短或呼吸困難（標志性癥狀，隨病情進展逐漸加重），部分患者伴胸悶、喘息。2.肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積（FEV?）與用力肺活量（FVC）的比值（FEV?/FVC）＜0.7，是診斷氣流受限的金標準。3.影像學檢查：胸部X線或CT可顯示肺氣腫（肺野透亮度增加、肺紋理稀疏）、肺大皰等征象，同時排除肺結核、肺癌等其他疾病。4.鑒別診斷：需與支氣管哮喘（氣流受限可逆性更強）、支氣管擴張（反復膿痰、咯血，HRCT見支氣管擴張）等鑒別。（三）治療策略1.穩(wěn)定期治療支氣管擴張劑：首選長效支氣管擴張劑，如噻托溴銨（抗膽堿能藥物）、福莫特羅（長效β?受體激動劑），或兩者聯(lián)合（如噻托溴銨/奧達特羅），改善通氣功能。糖皮質激素：FEV?＜50%預計值且反復急性加重者，可聯(lián)合吸入糖皮質激素（ICS）+長效β?受體激動劑（如布地奈德/福莫特羅）。氧療：靜息狀態(tài)下PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%（或伴肺動脈高壓、心力衰竭），需長期家庭氧療，每日吸氧≥15小時。康復治療：包括運動訓練（如步行、踏車）、呼吸訓練（縮唇呼吸、腹式呼吸），改善活動耐力和生活質量。2.急性加重期治療抗感染：根據(jù)病情嚴重程度及當?shù)夭≡植迹?jīng)驗性選用抗生素（如阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星等），病情緩解后（通常5~7天）評估是否停藥。支氣管擴張劑：增加短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇）的使用頻率，聯(lián)合短效抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）。糖皮質激素：口服或靜脈使用潑尼松（龍）、甲潑尼龍，療程5~10天，可減少復發(fā)風險。機械通氣：嚴重呼吸衰竭（PaCO?升高、pH＜7.35）或意識障礙者，盡早行無創(chuàng)通氣，無效時考慮有創(chuàng)通氣。（四）注意事項戒煙是延緩疾病進展的核心措施，包括主動吸煙和避免被動吸煙。預防呼吸道感染：每年接種流感疫苗，每5年接種肺炎球菌疫苗（如13價或23價肺炎疫苗）。避免暴露于有害顆?；驓怏w（如霧霾、廚房油煙、職業(yè)粉塵）。二、支氣管哮喘（一）疾病概述哮喘是一種以氣道慢性炎癥和高反應性為特征的異質性疾病，表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)治療或自行緩解，氣道氣流受限呈可逆性。過敏原（如塵螨、花粉）、運動、冷空氣、呼吸道感染等是常見誘因。（二）診斷要點1.癥狀特點：反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶、咳嗽，多在夜間或清晨發(fā)作/加重，與接觸變應原、冷空氣、運動等有關，癥狀可自行緩解或經(jīng)支氣管舒張劑治療后緩解。2.肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗：吸入組胺或乙酰甲膽堿后，F(xiàn)EV?下降≥20%，提示氣道高反應性（適用于非哮喘發(fā)作期、FEV?≥70%預計值者）。支氣管舒張試驗：吸入沙丁胺醇后，F(xiàn)EV?改善率≥12%且絕對值增加≥200ml，提示氣流受限可逆。呼氣峰流速（PEF）變異率：連續(xù)監(jiān)測2周，PEF晝夜變異率≥20%。3.過敏原檢測：皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測，有助于明確過敏原（如塵螨、花粉、寵物皮屑等）。4.鑒別診斷：需與心源性哮喘（多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音）、COPD（氣流受限不可逆，中老年起病，長期吸煙史）等鑒別。（三）治療策略1.長期控制治療（階梯治療）根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療方案，每3個月評估一次：第1級（間歇發(fā)作）：按需使用短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇氣霧劑）。第2級（輕度持續(xù)）：低劑量ICS（如布地奈德200μg/d），或白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特）。第3級（中度持續(xù)）：低劑量ICS+長效β?受體激動劑（如布地奈德/福莫特羅），或中劑量ICS。第4級（重度持續(xù)）：中/高劑量ICS+長效β?受體激動劑，聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑或長效抗膽堿能藥物（如噻托溴銨）。第5級（極重度）：在第4級基礎上，加用生物制劑（如抗IgE單克隆抗體，適用于過敏性哮喘）或口服糖皮質激素（需嚴格評估利弊）。2.急性發(fā)作期治療短效β?受體激動劑：首選沙丁胺醇霧化或氣霧劑，每20分鐘重復1次，共3次，隨后根據(jù)病情每1~4小時使用。糖皮質激素：口服潑尼松（龍）30~50mg/d，療程5~7天；嚴重發(fā)作（PEF＜50%預計值）需靜脈使用甲潑尼龍。氧療：維持SaO?≥90%。機械通氣：出現(xiàn)呼吸衰竭（PaCO?升高、意識障礙）時，盡早行無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。（四）注意事項避免誘因：明確過敏原者應避免接觸，如定期清洗床上用品（防塵螨）、花粉季戴口罩、避免劇烈運動（或運動前使用短效β?受體激動劑）。規(guī)律用藥：ICS是控制哮喘的基石，需長期規(guī)律吸入，不可自行停藥（即使癥狀緩解）。自我管理：記錄哮喘日記（癥狀、PEF、用藥情況），學會使用峰流速儀，掌握急性發(fā)作的處理流程。三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）（一）疾病概述CAP是指在醫(yī)院外罹患的肺實質炎癥（包括肺泡炎、間質炎），包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見病原體為肺炎鏈球菌（約占50%）、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等，病毒（如流感病毒、新冠病毒）感染也呈上升趨勢。（二）診斷要點1.臨床癥狀：急性起病，發(fā)熱（多為高熱）、咳嗽、咳痰（可為膿性、血絲痰）、胸痛（胸膜炎性胸痛），部分患者伴乏力、肌肉酸痛、食欲減退。老年或免疫低下者可無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為精神萎靡、呼吸急促。2.體征：肺部可聞及濕啰音、支氣管呼吸音，病變累及胸膜時可聞及胸膜摩擦音。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高（中性粒細胞比例增加），或淋巴細胞減少（病毒感染）。C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）：升高提示細菌感染，PCT＞0.5ng/ml時抗感染治療價值更大。病原學檢查：痰培養(yǎng)（留取合格痰標本，即鱗狀上皮細胞＜10個/低倍鏡，白細胞＞25個/低倍鏡）、血培養(yǎng)（高熱、休克患者）、咽拭子核酸檢測（病毒、支原體等）。4.影像學檢查：胸部X線或CT顯示斑片狀、節(jié)段性或大葉性浸潤影，或間質性改變，可伴胸腔積液。（三）治療策略1.經(jīng)驗性抗感染治療（根據(jù)病情嚴重程度分層）門診治療（輕-中度CAP）：無基礎疾病、無耐藥菌危險因素：首選青霉素類（如阿莫西林）或多西環(huán)素（覆蓋支原體、衣原體）；或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）單藥。有基礎疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性心肺疾?。害聝?nèi)酰胺類（如阿莫西林/克拉維酸）+大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素），或呼吸喹諾酮類。住院治療（中-重度CAP）：非ICU患者：β內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松、頭孢噻肟）+大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮類單藥。ICU患者（需覆蓋耐藥菌，如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟等+環(huán)丙沙星，或碳青霉烯類（如美羅培南）。2.對癥與支持治療退熱：布洛芬、對乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防Reye綜合征）。祛痰：氨溴索、乙酰半胱氨酸等，稀釋痰液促進排出。氧療：鼻導管或面罩吸氧，維持SaO?≥92%（或90%，根據(jù)患者基礎情況）。補液：發(fā)熱、進食差者補充水分及電解質，避免脫水。（四）注意事項預防接種：每年接種流感疫苗，建議65歲以上、慢性心肺疾病患者接種23價或13價肺炎球菌疫苗。療程：一般為5~7天，熱退、癥狀改善、影像學好轉后可停藥（不必等待影像學完全吸收）。病情監(jiān)測：治療48~72小時后評估療效，若癥狀無改善（持續(xù)高熱、呼吸困難加重），需考慮耐藥菌、特殊病原體（如真菌、結核）或非感染性疾病（如肺栓塞、肺癌）。四、支氣管擴張（一）疾病概述支氣管擴張是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導致支氣管不可逆擴張。主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血，多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。（二）診斷要點1.癥狀特點：慢性咳嗽、咳膿痰：每日痰量可達數(shù)百毫升，靜置后分層（上層為泡沫，中層為黏液，下層為膿性物及壞死組織）。反復咯血：從痰中帶血到大量咯血（每日咯血量＞200ml）不等，部分患者以咯血為唯一癥狀（干性支氣管擴張）。反復肺部感染：同一肺段反復出現(xiàn)肺炎，遷延不愈。2.影像學檢查：高分辨率CT（HRCT）是診斷金標準，可見支氣管呈“柱狀”或“囊狀”擴張，伴管壁增厚、黏液栓等。3.實驗室檢查：痰培養(yǎng)（常見病原體為銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等），血常規(guī)（感染時白細胞升高），免疫球蛋白（排除免疫缺陷病）。（三）治療策略1.抗感染治療急性加重期：根據(jù)痰培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素，若無培養(yǎng)結果，經(jīng)驗性選用覆蓋銅綠假單胞菌的藥物（如頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星），療程10~14天。穩(wěn)定期：反復急性加重（每年≥3次）者，可長期口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素，每周3次），減少急性發(fā)作頻率。2.排痰治療體位引流：根據(jù)病變部位采取相應體位（如病變在下葉，取頭低腳高位），每日2~3次，每次15~30分鐘。祛痰藥物：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸（溶解黏液），或桉檸蒎腸溶軟膠囊（促進纖毛運動）。機械排痰：使用振動排痰儀、胸部物理治療（如拍背）輔助排痰。3.咯血治療少量咯血（痰中帶血）：口服氨甲環(huán)酸、云南白藥，臥床休息，避免劇烈咳嗽。中-大量咯血：靜脈使用垂體后葉素（高血壓、冠心病患者慎用），或酚妥拉明（擴血管，降低肺循環(huán)壓力）；藥物無效時，行支氣管動脈栓塞術（介入治療）。4.手術治療局限于單一肺葉/段、反復大咯血或感染，且心肺功能可耐受者，可考慮手術切除病變肺組織。（四）注意事項痰液管理：學會正確的排痰方法（如深吸氣后屏氣，再用力咳嗽），保持呼吸道通暢。預防感染：流感季節(jié)避免去人群密集處，出現(xiàn)呼吸道感染癥狀及時治療。監(jiān)測病情：記錄痰量、顏色、咯血情況，定期復查HRCT（每1~2年）評估病變進展。五、肺栓塞（PE）（一）疾病概述PE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支，以肺血栓栓塞（PTE）最為常見。危險因素包括長期臥床、手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、口服避孕藥、遺傳性易栓癥等。臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀到猝死不等。（二）診斷要點1.臨床癥狀：呼吸困難：最常見，可為勞力性或靜息時發(fā)作，活動后加重。胸痛：胸膜炎性胸痛（累及胸膜）或心絞痛樣胸痛（右心缺血）?？┭憾酁樾×浚崾痉喂Ｋ溃ǚ谓M織缺血壞死）。暈厥：可為唯一或首發(fā)癥狀，與腦供血不足有關。2.體征：呼吸急促（R＞20次/分）、心動過速（HR＞100次/分）、P?亢進或分裂、下肢不對稱腫脹（提示深靜脈血栓，DVT）。3.實驗室檢查：D-二聚體：升高（＞500μg/L）提示血栓形成，但特異性低（感染、腫瘤等也可升高），主要用于排除診斷（D-二聚體正常，PE可能性極低）。血氣分析：低氧血癥（PaO?＜80mmHg）、低碳酸血癥（PaCO?＜35mmHg），但約20%患者血氣正常。4.影像學檢查：CT肺動脈造影（CTPA）：診斷PE的金標準，可見肺動脈內(nèi)充盈缺損。核素通氣/灌注（V/Q）掃描：適用于對造影劑過敏或腎功能不全者，典型表現(xiàn)為“不匹配”（灌注缺損而通氣正常）。超聲心動圖：可發(fā)現(xiàn)右心擴大、肺動脈高壓，或直接觀察到右心血栓（提示高危PE）。（三）治療策略1.危險分層與治療選擇高危PE（血流動力學不穩(wěn)定，如休克、低血壓）：溶栓治療：rt-PA（阿替普酶）50~100mg靜脈滴注（2小時內(nèi)），或尿激酶2萬U/kg（2小時內(nèi)）。溶栓后序貫抗凝。介入或手術：溶栓禁忌或無效時，行肺動脈導管碎栓、取栓，或外科血栓清除術。中-低危PE（血流動力學穩(wěn)定）：抗凝治療：首選低分子肝素（如依諾肝素）皮下注射，聯(lián)合華法林（INR目標2.0~3.0），或直接使用新型口服抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班），療程3~6個月（根據(jù)危險因素是否持續(xù)調(diào)整）。（四）注意事項預防DVT：長期臥床者抬高下肢、穿彈力襪，術后患者盡早下床活動，