2025年生產(chǎn)安全事故案例分析方法應(yīng)用實施試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.某化工企業(yè)發(fā)生反應(yīng)釜爆炸事故，調(diào)查發(fā)現(xiàn)操作人員未按規(guī)程進行氮氣置換，且監(jiān)控系統(tǒng)因故障未觸發(fā)報警。根據(jù)海因里希因果連鎖理論，“未按規(guī)程操作”屬于（）。A.遺傳及社會環(huán)境因素B.人的缺點C.人的不安全行為D.事故2.事故樹分析（FTA）中，“頂上事件”指的是（）。A.導(dǎo)致事故發(fā)生的最基本原因B.系統(tǒng)中可能發(fā)生的、最不希望出現(xiàn)的事件C.由多個原因共同作用引發(fā)的中間事件D.直接造成人員傷亡或財產(chǎn)損失的現(xiàn)場事件3.某機械加工廠切割車間發(fā)生物體打擊事故，調(diào)查需重點獲取的信息不包括（）。A.事故發(fā)生時的天氣及照明條件B.受傷人員近3年的體檢報告C.設(shè)備日常維護記錄及最近一次檢修時間D.操作人員崗前安全培訓(xùn)考核記錄4.運用事件樹分析（ETA）時，關(guān)鍵步驟是（）。A.確定初始事件并分析后續(xù)事件鏈B.計算各基本事件的概率重要度C.繪制因果分析圖（魚骨圖）D.統(tǒng)計同類事故的歷史發(fā)生頻率5.直接原因與間接原因的區(qū)分標準是（）。A.直接原因是技術(shù)層面問題，間接原因是管理層面問題B.直接原因是導(dǎo)致事故立即發(fā)生的行為或狀態(tài)，間接原因是背后的管理缺陷C.直接原因由操作人員引發(fā)，間接原因由管理層引發(fā)D.直接原因是物理性因素，間接原因是人為因素6.某礦山企業(yè)冒頂片幫事故中，“巷道支護強度不足”屬于（）。A.管理原因B.技術(shù)原因C.直接原因D.間接原因7.因果分析圖（魚骨圖）的核心作用是（）。A.確定事故發(fā)生的概率B.系統(tǒng)梳理事故可能的影響因素并分類C.計算事故損失的經(jīng)濟價值D.評估事故責(zé)任人的法律責(zé)任8.事故案例分析中，“人-機-環(huán)-管”四維分析法的“管”不包括（）。A.安全管理制度的完善性B.安全投入的充足性C.作業(yè)環(huán)境的粉塵濃度D.安全培訓(xùn)的有效性9.某建筑施工工地高處墜落事故調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)安全網(wǎng)破損未及時更換，這一問題屬于（）。A.人的不安全行為B.物的不安全狀態(tài)C.環(huán)境的不安全因素D.管理的缺陷10.對事故整改措施“可操作性”的要求是（）。A.措施需符合國家法律法規(guī)B.措施需明確責(zé)任主體、時間節(jié)點和資源保障C.措施需涵蓋所有可能的風(fēng)險點D.措施需由第三方機構(gòu)驗證有效性二、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述生產(chǎn)安全事故案例分析的核心流程，并說明每個流程的關(guān)鍵任務(wù)。2.列舉5種常用的事故致因分析方法，并分別說明其適用場景。3.事故現(xiàn)場勘查需重點收集哪些物證？請結(jié)合機械傷害事故場景舉例說明。三、案例分析題（共50分）背景資料：2025年6月15日14時30分，某省A化工有限公司（主營苯乙烯生產(chǎn)）聚合車間發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷（其中2人經(jīng)搶救無效于6月17日死亡），直接經(jīng)濟損失2100萬元。事故經(jīng)過：事故當(dāng)日，聚合車間2號反應(yīng)釜按計劃進行檢修后復(fù)產(chǎn)。13時，操作人員張某、李某完成反應(yīng)釜進料（苯乙烯單體）并關(guān)閉進料閥，隨后啟動攪拌裝置。14時10分，張某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜溫度儀表顯示異常（35℃→82℃，正常運行溫度≤60℃），立即報告班長王某。王某查看DCS控制系統(tǒng)后，認為是儀表故障，未采取應(yīng)急措施。14時25分，反應(yīng)釜壓力急劇上升（0.3MPa→1.2MPa，設(shè)計壓力0.8MPa），安全閥未起跳；14時30分，反應(yīng)釜封頭焊縫處發(fā)生破裂，物料泄漏后與空氣混合形成爆炸性氣體，遇攪拌電機電火花引發(fā)爆炸。初步調(diào)查信息：-反應(yīng)釜安全閥最近一次校驗時間為2024年12月（校驗周期1年），但現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)安全閥內(nèi)部有異物堵塞；-張某（工齡3個月）、李某（工齡1年）均未參加2025年度車間級安全培訓(xùn)（培訓(xùn)內(nèi)容包含反應(yīng)釜異常工況處置）；-DCS控制系統(tǒng)溫度傳感器于6月10日出現(xiàn)故障，車間自行調(diào)整了溫度顯示參數(shù)（實際溫度與顯示值偏差±20℃）；-2025年5月安全檢查記錄顯示“反應(yīng)釜焊縫存在微小裂紋”，但未列入整改計劃；-企業(yè)安全管理制度規(guī)定：“異常工況需在10分鐘內(nèi)啟動緊急停車程序”，但王某未執(zhí)行該規(guī)定。問題：1.運用“人-機-環(huán)-管”四維分析法，結(jié)合背景資料分析事故原因（15分）。2.繪制事故樹（FTA）的簡化邏輯圖，明確頂上事件、中間事件及基本事件（15分）。3.提出5條針對性的整改措施，并說明每條措施的依據(jù)（20分）。2025年生產(chǎn)安全事故案例分析方法應(yīng)用實施試題答案一、單項選擇題1.C（海因里希理論中，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是直接導(dǎo)致事故的原因）2.B（頂上事件是分析的目標事件，即最不希望發(fā)生的事故）3.B（體檢報告與本次事故無直接關(guān)聯(lián)，重點應(yīng)獲取與操作、設(shè)備、管理相關(guān)的信息）4.A（事件樹以初始事件為起點，分析后續(xù)事件鏈的發(fā)展）5.B（直接原因是直接導(dǎo)致事故的行為或狀態(tài)，間接原因是管理、培訓(xùn)等深層問題）6.C（支護強度不足是直接導(dǎo)致冒頂?shù)奈锏牟话踩珷顟B(tài)）7.B（魚骨圖通過分類梳理人、機、料、法、環(huán)等因素，找出潛在原因）8.C（“管”指管理因素，作業(yè)環(huán)境屬于“環(huán)”）9.B（安全網(wǎng)破損屬于物的不安全狀態(tài)）10.B（可操作性要求措施具體、可執(zhí)行，明確責(zé)任和資源）二、簡答題1.核心流程及關(guān)鍵任務(wù)：（1）信息收集：通過現(xiàn)場勘查、人員詢問、資料調(diào)閱，獲取事故時間、地點、傷亡、設(shè)備狀態(tài)、操作記錄、培訓(xùn)記錄等關(guān)鍵信息（需確保信息真實性和完整性）；（2）現(xiàn)場勘查：重點收集物證（如設(shè)備殘骸、儀表數(shù)據(jù)、安全裝置狀態(tài)）、記錄現(xiàn)場環(huán)境（如溫度、濕度、照明）、繪制事故現(xiàn)場圖（標注人員位置、設(shè)備布局）；（3）原因分析：運用事故致因理論（如海因里希、能量意外釋放）和分析工具（如FTA、魚骨圖），區(qū)分直接原因（人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)）、間接原因（管理缺陷、培訓(xùn)不足）、根本原因（安全文化缺失、制度失效）；（4）結(jié)論形成：明確事故性質(zhì)（責(zé)任事故/非責(zé)任事故）、責(zé)任主體（操作人員、管理人員、企業(yè)負責(zé)人），提出整改措施建議；（5）報告編制：按規(guī)范格式撰寫事故分析報告，包含背景、經(jīng)過、原因、責(zé)任認定、整改措施等內(nèi)容，確保邏輯嚴謹、依據(jù)充分。2.常用事故致因分析方法及適用場景：（1）海因里希因果連鎖理論：適用于分析一般傷亡事故的因果鏈，強調(diào)人的不安全行為是主因；（2）能量意外釋放理論：適用于機械傷害、爆炸等能量失控類事故，重點分析能量轉(zhuǎn)移路徑；（3）事故樹分析（FTA）：適用于復(fù)雜系統(tǒng)事故，通過邏輯樹分析多因素耦合致因；（4）事件樹分析（ETA）：適用于初始事件明確的事故（如泄漏、設(shè)備故障），分析后續(xù)事件鏈的可能結(jié)果；（5）因果分析圖（魚骨圖）：適用于多因素類事故（如火災(zāi)、中毒），系統(tǒng)梳理人、機、料、法、環(huán)等潛在原因。3.機械傷害事故現(xiàn)場勘查重點物證及舉例：（1）設(shè)備物證：如機床防護裝置是否缺失（例：車床無防護罩）、刀具磨損程度（例：銑刀崩刃）、急停按鈕有效性（例：按下后設(shè)備未立即停止）；（2）操作記錄：如設(shè)備運行參數(shù)記錄（例：沖床沖壓頻率異常）、交接班記錄（例：前一班次已記錄設(shè)備異響但未上報）；（3）環(huán)境物證：如作業(yè)區(qū)域照明強度（例：光線不足導(dǎo)致操作人員誤觸運轉(zhuǎn)部件）、地面防滑情況（例：油污未清理導(dǎo)致滑倒觸及設(shè)備）；（4）防護用品：如操作人員是否佩戴手套（例：戴手套操作車床導(dǎo)致被卷入）、護目鏡是否符合標準；（5）維修記錄：如設(shè)備最近一次檢修時間（例：半年未檢修導(dǎo)致軸承松動）、更換部件的質(zhì)量證明（例：使用非原廠軸承導(dǎo)致故障）。三、案例分析題1.“人-機-環(huán)-管”四維分析：-人：操作人員張某、李某未參加2025年度安全培訓(xùn)，缺乏異常工況處置能力；班長王某未執(zhí)行“10分鐘內(nèi)緊急停車”的制度要求，誤判溫度異常為儀表故障，延誤處置時機。-機：反應(yīng)釜安全閥堵塞（校驗后未清理異物），無法正常起跳泄壓；DCS系統(tǒng)溫度傳感器故障后，車間違規(guī)調(diào)整顯示參數(shù)（實際溫度與顯示值偏差±20℃），導(dǎo)致監(jiān)測數(shù)據(jù)失真；反應(yīng)釜焊縫存在微小裂紋（5月檢查已發(fā)現(xiàn)但未整改），最終破裂泄漏。-環(huán)：聚合車間為甲類爆炸危險場所，攪拌電機未采用防爆型（電火花成為點火源）；事故時反應(yīng)釜內(nèi)物料（苯乙烯）與空氣混合形成爆炸性氣體（濃度達到爆炸極限）。-管：安全培訓(xùn)制度執(zhí)行不到位（新員工未參與年度培訓(xùn)）；設(shè)備管理制度失效（安全閥校驗后未驗證有效性、焊縫裂紋未列入整改計劃）；應(yīng)急處置制度未落實（班長未按規(guī)定啟動緊急停車）；安全檢查制度流于形式（5月檢查發(fā)現(xiàn)隱患但未跟蹤整改）。2.事故樹（FTA）簡化邏輯圖（文字描述關(guān)鍵節(jié)點）：-頂上事件：聚合車間反應(yīng)釜爆炸事故。-中間事件：（1）反應(yīng)釜物料泄漏（直接導(dǎo)致爆炸的前提）；（2）爆炸性混合氣體形成（物料與空氣混合達到爆炸極限）；（3）點火源存在（攪拌電機電火花）。-基本事件：（1）安全閥堵塞（未起跳泄壓）；（2）反應(yīng)釜焊縫裂紋（強度不足破裂）；（3）溫度傳感器故障（顯示數(shù)據(jù)失真，未及時發(fā)現(xiàn)超溫）；（4）操作人員未培訓(xùn)（誤判異常工況）；（5）班長未執(zhí)行緊急停車（延誤處置）；（6）攪拌電機非防爆（產(chǎn)生電火花）。邏輯關(guān)系：頂上事件由“物料泄漏”“爆炸性氣體形成”“點火源存在”三個中間事件同時發(fā)生導(dǎo)致；“物料泄漏”由“安全閥堵塞”和“焊縫裂紋”共同作用引發(fā)；“爆炸性氣體形成”因“苯乙烯揮發(fā)”和“車間通風(fēng)不良”（隱含條件）導(dǎo)致；“點火源存在”因“電機非防爆”直接導(dǎo)致。3.整改措施及依據(jù)：（1）全面開展設(shè)備可靠性排查：對反應(yīng)釜、安全閥、DCS系統(tǒng)等關(guān)鍵設(shè)備進行專業(yè)檢測，更換非防爆電機，修復(fù)焊縫裂紋，確保安全閥校驗后功能正常。依據(jù)：《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG21-2016）要求定期檢驗安全附件并保證其有效性。（2）強化安全培訓(xùn)與考核：組織全員（尤其是新員工）參加異常工況處置專項培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；定期開展應(yīng)急演練（如超溫、超壓情況下的緊急停車）。依據(jù)：《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第3號）要求從業(yè)人員掌握本崗位的安全操作技能和應(yīng)急處置措施。（3）完善隱患排查治理機制：建立“發(fā)現(xiàn)-登記-整改-驗收”閉環(huán)管理流程，對5月檢查發(fā)現(xiàn)的焊縫裂紋等隱患實行責(zé)任到人、限時整改；設(shè)置隱患舉報獎勵制度，鼓勵員工參與排查。依據(jù)：《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（原安監(jiān)總局令第16號）要求建立健全隱患排查治理制度。（4）修訂應(yīng)急處置規(guī)程：明確異常工況（如溫度超60℃、壓力超0.6MPa）的分級響應(yīng)