外科清創(chuàng)縫合操作規(guī)范及記錄模板一、引言外科清創(chuàng)縫合術(shù)是處理開放性傷口的核心技術(shù)，通過清除污染物、修復(fù)組織連續(xù)性，可有效降低感染風(fēng)險、促進愈合、減少瘢痕形成。規(guī)范的操作流程與完整的記錄體系，既是保障醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，也是醫(yī)療糾紛防范、學(xué)術(shù)研究的重要依據(jù)。本文結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理清創(chuàng)縫合的操作要點，并提供實用的記錄模板，供臨床工作者參考。二、外科清創(chuàng)縫合操作規(guī)范（一）術(shù)前準備1.患者評估詳細詢問受傷史（時間、致傷物、受傷機制），評估傷口類型（切割傷、撕裂傷、挫傷等）、污染程度（清潔、污染、感染）、深度及毗鄰組織損傷（神經(jīng)、血管、肌腱暴露或損傷需重點標記）。同時評估患者全身狀況，如是否存在休克、凝血功能障礙、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、免疫低下等），必要時請相關(guān)科室會診。2.物品準備器械類：清創(chuàng)包（含止血鉗、組織剪、鑷子、持針器、縫合針、縫線）、探針；敷料類：無菌紗布、棉球、繃帶；藥液類：生理鹽水、3%過氧化氫溶液、碘伏/安爾碘（根據(jù)傷口類型選擇）、局部麻醉藥（如利多卡因）；其他：止血材料（明膠海綿、止血粉）、無菌手套、護目鏡（必要時）。3.環(huán)境與人員準備操作環(huán)境需清潔、光線充足，必要時使用無影燈。操作者及助手需更換手術(shù)衣、戴帽子、口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法）。若傷口污染嚴重，建議在清創(chuàng)室或手術(shù)室進行，避免交叉感染。（二）清創(chuàng)流程1.沖洗去污用無菌紗布覆蓋傷口周圍皮膚，初步清除可見污染物。以生理鹽水（或3%過氧化氫，污染傷口優(yōu)先）反復(fù)沖洗傷口，壓力適中（可借助注射器或沖洗器），確保傷口內(nèi)部（尤其是盲管、腔隙）充分沖洗，沖洗液量不少于300ml（根據(jù)傷口大小調(diào)整）。沖洗后去除紗布，再次檢查并清除殘留異物（如泥沙、玻璃碎屑）。2.消毒鋪巾以碘伏（或安爾碘）由傷口邊緣向外環(huán)形消毒，范圍距傷口邊緣≥15cm，共2~3遍。消毒后鋪無菌洞巾，暴露操作區(qū)域，確保無菌操作。3.探查與清理戴無菌手套，用探針、鑷子仔細探查傷口深度、走向，判斷是否存在潛行腔隙、組織壞死或異物殘留。用組織剪修剪失活組織（如創(chuàng)緣不整齊的皮膚、污染嚴重的筋膜），修剪范圍以創(chuàng)緣出血、組織新鮮為度。若有活動性出血，以止血鉗鉗夾、結(jié)扎或電凝止血（深部出血需注意解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷重要血管神經(jīng)）。（三）縫合操作1.麻醉選擇淺表小傷口可采用局部浸潤麻醉（1%利多卡因，加腎上腺素需注意禁忌證）；范圍較大或深部傷口可選擇神經(jīng)阻滯或靜脈鎮(zhèn)靜（需麻醉醫(yī)師協(xié)助）。注射麻醉藥時需回抽，避免誤入血管。2.縫合層次與技巧皮下組織：若傷口較深，先用可吸收縫線（如4-0薇喬）間斷縫合皮下筋膜，關(guān)閉死腔，減少血腫形成風(fēng)險；皮膚縫合：根據(jù)傷口部位、張力選擇縫線（頭面部可用5-0/6-0絲線或美容線，軀干四肢用3-0/4-0絲線）。進針時距創(chuàng)緣2~3mm，針距3~5mm，深度達皮下組織（避免僅縫合表皮），確保創(chuàng)緣對合整齊、無張力。若張力較大，可先做減張縫合或游離周圍皮膚。3.包扎固定縫合后用無菌紗布覆蓋傷口，外層以繃帶或彈力繃帶適度加壓包扎（避免過緊影響血運）。關(guān)節(jié)附近傷口需固定制動，防止縫線斷裂。（四）術(shù)后處理1.觀察與宣教術(shù)后觀察傷口滲血、患肢（指）血運及感覺，告知患者保持傷口清潔干燥，避免沾水。若出現(xiàn)紅腫、滲液、劇痛等異常，及時復(fù)診。2.用藥與隨訪根據(jù)傷口污染程度，決定是否使用抗生素（污染傷口建議預(yù)防性使用24~48小時）、破傷風(fēng)抗毒素（受傷后24小時內(nèi)注射，視免疫史調(diào)整）。定期換藥（頭面部2~3天/次，軀干四肢3~5天/次），術(shù)后5~7天（頭面部）或10~14天（四肢）視愈合情況拆線。三、外科清創(chuàng)縫合記錄模板（一）患者基本信息姓名：________性別：____年齡：____床號：____住院/門診號：____受傷時間：____受傷地點：____致傷物：____（二）傷口評估傷口部位：____（如左前臂掌側(cè)、額部等）傷口類型：____（切割傷/撕裂傷/挫傷/其他）傷口大?。洪L____cm×深____cm×寬____cm污染程度：清潔/污染（如泥沙污染）/感染（膿性分泌物）損傷情況：□神經(jīng)暴露□血管出血□肌腱損傷□骨折□異物殘留（描述：____）（三）清創(chuàng)過程沖洗液：生理鹽水/3%過氧化氫，用量____ml清創(chuàng)時間：____分鐘清理內(nèi)容：□修剪失活組織（范圍：____）□取出異物（描述：____）□止血方式（鉗夾/結(jié)扎/電凝/其他：____）（四）縫合情況麻醉方式：局部浸潤/神經(jīng)阻滯/其他：____縫線類型：____（如5-0絲線、4-0薇喬）縫合層次：□皮下□皮膚□減張縫合（針數(shù)：____）皮膚縫合針數(shù)：____進針距創(chuàng)緣：____mm針距：____mm（五）術(shù)后處理包扎方式：無菌紗布+繃帶/彈力繃帶/其他：____抗生素使用：□是（藥物：____劑量：____療程：____）□否破傷風(fēng)預(yù)防：□破傷風(fēng)抗毒素（TAT）□人破傷風(fēng)免疫球蛋白（HTIG）□無需（免疫史：____）復(fù)診/拆線時間：____（六）操作者簽名：____記錄時間：____四、注意事項1.無菌原則貫穿全程：從物品準備到操作結(jié)束，嚴格避免污染。若清創(chuàng)過程中無菌巾被浸濕或污染，需及時更換。2.止血徹底性：活動性出血未控制前，禁止縫合。深部出血需明確解剖結(jié)構(gòu)，必要時請?？漆t(yī)師協(xié)助。3.縫合張力管理：張力過大易導(dǎo)致縫線斷裂、組織壞死，可通過游離皮瓣、減張縫合或延期縫合（污染嚴重傷口）解決。4.特殊傷口處理：污染傷口（如泥土、鐵銹污染）：清創(chuàng)后可敞開觀察24~48小時，無感染后再縫合；感染傷口：先充分引流、換藥，待感染控制后二期縫合；動物咬傷：需徹底清創(chuàng)，建議聯(lián)合使用抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀）。5.記錄真實性與及時性：操作后立即完成記錄，詳細描述傷口情況、清創(chuàng)措施及患者反應(yīng)，為后續(xù)診療提供依據(jù)。五、總結(jié)外科清創(chuàng)縫合的核心在于“清創(chuàng)徹底、縫合精準、記錄詳實”。規(guī)范的操作流程可最大限度降低感染率、促進愈