椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥預(yù)防與治療指南椎管內(nèi)麻醉（含蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉及聯(lián)合麻醉）憑借對循環(huán)呼吸影響可控、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于骨科、婦產(chǎn)科、普外科等手術(shù)及慢性疼痛治療。然而，其并發(fā)癥的發(fā)生可能危及患者安全，需通過系統(tǒng)預(yù)防、早期識別與規(guī)范處理降低不良結(jié)局風(fēng)險。本文基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，梳理常見并發(fā)癥的防控要點，為臨床工作提供參考。一、低血壓與心動過緩發(fā)生機制：椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)，導(dǎo)致血管擴張、回心血量減少，同時副交感神經(jīng)相對興奮，引發(fā)血壓下降、心率減慢。老年、低血容量、高平面麻醉（T4以上）患者風(fēng)險更高。（一）預(yù)防策略1.容量管理：術(shù)前評估患者脫水或失血風(fēng)險，對禁食時間長、存在體液丟失（如腹瀉、嘔吐）者，麻醉前30分鐘內(nèi)輸注晶體液（如林格液）500~1000ml，或膠體液（如羥乙基淀粉）300~500ml，提升循環(huán)容量儲備。2.麻醉平面調(diào)控：穿刺時保持患者脊柱充分彎曲（“C”形體位），確保穿刺間隙定位準確；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，根據(jù)手術(shù)需求選擇合適局麻藥劑量（如剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻常用布比卡因7.5~10mg），避免平面過高。3.體位干預(yù)：麻醉后即刻將患者下肢抬高15°~30°，促進靜脈回流；若手術(shù)允許，可采取頭低足高位（傾斜手術(shù)床）。（二）早期識別持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率及血氧飽和度，當(dāng)收縮壓較基礎(chǔ)值下降＞20%（或＜90mmHg）、心率＜50次/分時，需警惕低血壓/心動過緩?；颊呖砂殡S頭暈、惡心、面色蒼白等癥狀。（三）處理措施1.基礎(chǔ)干預(yù)：快速補液（晶體液200~300ml快速輸注）、抬高下肢、面罩吸氧（氧流量4~6L/min）。2.藥物治療：低血壓：麻黃堿5~10mg靜脈注射，若效果不佳可重復(fù)給藥或換用去氧腎上腺素50~100μg靜脈注射；心動過緩：阿托品0.3~0.5mg靜脈注射，必要時重復(fù)（總量不超過2mg）；若阿托品無效，可考慮多巴胺或腎上腺素微量泵注。二、惡心嘔吐誘因：低血壓致腦供血不足、迷走神經(jīng)興奮、麻醉平面過高（影響胃腸道蠕動）、術(shù)中牽拉內(nèi)臟等均可誘發(fā)。（一）預(yù)防措施1.優(yōu)化循環(huán)：通過容量管理、藥物干預(yù)避免低血壓（參考“低血壓與心動過緩”章節(jié)）。2.麻醉技術(shù)：硬膜外麻醉時避免單次大劑量注藥，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉選擇低濃度局麻藥（如0.5%布比卡因），減少平面過廣風(fēng)險。3.藥物預(yù)防：對暈動癥史、預(yù)計手術(shù)時間長的患者，麻醉前30分鐘口服或靜脈給予氟哌利多1.25~2.5mg，或昂丹司瓊4mg。（二）早期識別患者出現(xiàn)惡心感、面色蒼白、出汗，隨后嘔吐胃內(nèi)容物或膽汁。需與術(shù)中牽拉反應(yīng)、藥物過敏等鑒別（后者常伴皮疹、血壓驟降）。（三）處理策略1.體位與給氧：頭偏向一側(cè)防止誤吸，面罩吸氧（氧流量6~8L/min）。2.藥物止吐：靜脈注射昂丹司瓊4mg（5-HT?受體拮抗劑）或氟哌利多1.25mg；若伴低血壓，優(yōu)先糾正循環(huán)（如麻黃堿5mg靜脈注射）。3.病因處理：若因牽拉內(nèi)臟引發(fā)，可暫停手術(shù)操作，或由外科醫(yī)師給予局部浸潤麻醉/內(nèi)臟神經(jīng)阻滯。三、腰麻后頭痛（Post-DuralPunctureHeadache，PDPH）核心機制：穿刺損傷硬脊膜，腦脊液外漏致顱內(nèi)壓降低，引發(fā)顱內(nèi)血管擴張性頭痛。（一）預(yù)防要點1.穿刺針選擇：優(yōu)先使用25G（0.5mm）或更細的筆尖式腰麻針（如Whitacre針），避免斜面式粗針（如Quincke針）。2.穿刺技術(shù)：進針時保持針刃與脊柱縱軸平行（減少硬脊膜撕裂面積），穿刺后緩慢拔針，避免反復(fù)穿刺同一間隙。3.術(shù)后管理：傳統(tǒng)“去枕平臥”對預(yù)防PDPH無明確獲益，可鼓勵患者正常飲水、早期下床活動（無禁忌時），補充液體量（每日飲水2000~3000ml）。（二）早期識別術(shù)后6~72小時出現(xiàn)雙側(cè)枕部或額部搏動性頭痛，坐立位加重、平臥位緩解，可伴隨頸強直、耳鳴、畏光等癥狀。需與偏頭痛、顱內(nèi)感染（伴發(fā)熱、意識障礙）鑒別。（三）治療措施1.保守治療：補液：每日靜脈輸注晶體液1500~2000ml，或口服等滲鹽水；鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥（如布洛芬600mg口服，每日3次）、咖啡因（500mg靜脈輸注或200mg口服，可收縮顱內(nèi)血管）。2.有創(chuàng)治療：若保守治療48小時無效，可實施硬膜外血補丁：抽取患者自體靜脈血10~20ml，經(jīng)原穿刺間隙（或相鄰間隙）注入硬膜外腔，壓迫硬脊膜破口、促進腦脊液重吸收。操作后患者需平臥1~2小時，頭痛緩解率可達90%以上。四、神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥（一）短暫神經(jīng)癥狀（TransientNeurologicSymptoms，TNS）表現(xiàn)：腰麻后24~48小時出現(xiàn)臀部、下肢放射性疼痛或感覺異常，無運動障礙，癥狀持續(xù)數(shù)天至數(shù)周自行緩解。預(yù)防與處理：預(yù)防：避免使用高濃度利多卡因（如2%利多卡因腰麻），尤其是截石位手術(shù)（如肛腸手術(shù)）；優(yōu)先選擇布比卡因、羅哌卡因等長效局麻藥。處理：早期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mg口服，每日2次），配合熱敷、下肢按摩促進恢復(fù)；癥狀嚴重者可短期使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松5~10mg靜脈輸注，每日1次）減輕神經(jīng)水腫。（二）馬尾綜合征（CaudaEquinaSyndrome）高危因素：局麻藥神經(jīng)毒性（如高濃度利多卡因、藥物意外鞘內(nèi)注射）、穿刺損傷、椎管內(nèi)占位（如腫瘤、狹窄）。識別與處理：臨床表現(xiàn)：鞍區(qū)感覺減退、大小便失禁、下肢無力/癱瘓。需與TNS鑒別（后者無大小便障礙）。緊急處理：立即停用可疑藥物，行腰椎MRI明確病因；給予大劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1000mg靜脈沖擊，隨后500mg每6小時1次，持續(xù)24~48小時）、甘露醇脫水（125ml靜脈輸注，每8小時1次）；請神經(jīng)外科會診，必要時行減壓手術(shù)。（三）硬膜外血腫/膿腫誘因：抗凝/抗血小板治療（如術(shù)后低分子肝素、阿司匹林）、穿刺損傷血管、椎管內(nèi)感染（如穿刺點污染）。預(yù)防策略：術(shù)前評估抗凝藥物停藥時機（如低分子肝素需停藥12~24小時，阿司匹林需停藥7~10天）；嚴格無菌操作：穿刺點消毒范圍≥15cm，使用無菌巾單覆蓋，避免穿刺點皮膚感染。識別與處理：硬膜外血腫：術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天出現(xiàn)進行性下肢疼痛、麻木、無力，伴大小便障礙。急診行腰椎CT/MRI確診，24小時內(nèi)手術(shù)減壓（椎板切除術(shù)）可改善預(yù)后。硬膜外膿腫：術(shù)后3~7天出現(xiàn)發(fā)熱、腰背痛、下肢神經(jīng)癥狀，伴血常規(guī)白細胞升高。確診后立即靜脈輸注廣譜抗生素（如萬古霉素+頭孢曲松），并盡早手術(shù)引流。五、全脊髓麻醉定義：局麻藥意外注入蛛網(wǎng)膜下腔（或硬膜外注藥速度過快、劑量過大），導(dǎo)致全部脊神經(jīng)被阻滯，引發(fā)呼吸、循環(huán)驟停，是最嚴重的椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥。（一）預(yù)防關(guān)鍵1.注藥安全：硬膜外麻醉時嚴格執(zhí)行“回抽-試驗劑量-分次注藥”原則：回抽：注藥前回抽注射器，確認無腦脊液（清亮液體）或血液（紅色液體）；試驗劑量：先注入1.5%利多卡因3ml（含1:20萬腎上腺素），觀察5分鐘，若出現(xiàn)心動過速（心率增快＞10次/分）、耳鳴等，提示誤入血管；若出現(xiàn)平面過高、呼吸抑制，提示誤入蛛網(wǎng)膜下腔；分次注藥：試驗劑量陰性后，分次注入剩余局麻藥（每次間隔5分鐘，觀察生命體征）。2.設(shè)備管理：使用標識清晰的局麻藥容器，避免與靜脈用藥混淆；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，確認穿刺針突破硬脊膜（有“落空感”、腦脊液流出）后再注藥。（二）早期識別注藥后數(shù)分鐘內(nèi)迅速出現(xiàn)：呼吸抑制：潮氣量減小、呼吸頻率減慢，甚至呼吸停止；循環(huán)衰竭：血壓驟降、心率減慢，很快進展為心臟驟停；意識喪失：患者迅速嗜睡、昏迷。（三）急救措施1.氣道管理：立即行氣管插管（或球囊面罩加壓給氧），保證氧供；2.循環(huán)支持：胸外心臟按壓（若心跳驟停）；靜脈注射麻黃堿10~20mg、去氧腎上腺素100~200μg提升血壓，必要時使用腎上腺素（1mg靜脈注射，每3~5分鐘重復(fù)）；3.藥物拮抗：目前無特異性局麻藥拮抗劑，需依賴循環(huán)呼吸支持，待局麻藥作用消退（通常1~2小時）。六、硬膜外穿刺誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔（一）誤入血管表現(xiàn)：回抽見血液，或試驗劑量注藥后出現(xiàn)心動過速、耳鳴、口周麻木（局麻藥入血癥狀）。處理：立即停止注藥，拔除穿刺針，壓迫穿刺點5~10分鐘止血；更換穿刺間隙（上移1~2個椎體）重新穿刺，再次嚴格回抽、試驗劑量；密切觀察患者30分鐘，警惕局麻藥中毒（如抽搐、心律失常），備好苯二氮?類藥物（如咪達唑侖）及搶救設(shè)備。（二）誤入蛛網(wǎng)膜下腔（硬膜外麻醉時）表現(xiàn)：回抽見腦脊液（清亮、不凝固），或注藥后迅速出現(xiàn)高平面麻醉（如呼吸困難、血壓驟降）。處理：若為小劑量誤入（如試驗劑量3ml）：暫停手術(shù)，面罩吸氧，密切監(jiān)測呼吸循環(huán)，根據(jù)麻醉平面調(diào)整補液、血管活性藥物（如麻黃堿、阿托品）；若平面過高（T4以上），需按“全脊髓麻醉”處理（參考第五章）。若為大劑量誤入：立即啟動全脊髓麻醉急救流程（氣管插管、循環(huán)支持），同時通知外科醫(yī)師改為全身麻醉?？偨Y(jié)與展望椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的防控需貫穿“術(shù)前評估-術(shù)中監(jiān)測-術(shù)后隨訪”全流程：術(shù)前