孕婦做ct協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：孕婦姓名身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方懷孕，因醫(yī)療診斷需要可能涉及進(jìn)行CT檢查，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方進(jìn)行CT檢查事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.CT檢查項(xiàng)目：乙方此次進(jìn)行的CT檢查，具體檢查部位為[詳細(xì)檢查部位]，檢查目的是[說(shuō)明檢查目的]。2.檢查設(shè)備：甲方將使用[CT設(shè)備品牌及型號(hào)]進(jìn)行本次檢查，該設(shè)備已通過(guò)相關(guān)部門的驗(yàn)收和校準(zhǔn)，性能符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。3.檢查流程：乙方需按照甲方醫(yī)院的安排，在預(yù)約時(shí)間到達(dá)指定科室，配合醫(yī)護(hù)人員完成檢查前的準(zhǔn)備工作，如填寫相關(guān)信息、去除身上金屬物品等。檢查過(guò)程中，乙方應(yīng)保持安靜，聽從醫(yī)護(hù)人員指示。檢查完成后，按照醫(yī)院規(guī)定領(lǐng)取檢查報(bào)告。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知自身健康狀況、懷孕情況及過(guò)往病史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估檢查風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)乙方的具體情況和檢查需要，合理安排檢查時(shí)間、流程及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。在乙方未按照約定履行相關(guān)義務(wù)時(shí)，有權(quán)拒絕為其進(jìn)行CT檢查或暫停檢查流程。2.義務(wù)向乙方充分說(shuō)明CT檢查的必要性、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，確保乙方在充分知情的情況下做出決策。安排具備專業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CT檢查操作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，確保檢查過(guò)程的安全和準(zhǔn)確。對(duì)乙方的個(gè)人信息及檢查結(jié)果嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在檢查完成后，及時(shí)出具準(zhǔn)確、清晰的檢查報(bào)告，并按照醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間和方式通知乙方領(lǐng)取。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方詳細(xì)說(shuō)明CT檢查的相關(guān)信息，包括檢查目的、風(fēng)險(xiǎn)、流程等，在對(duì)檢查情況充分了解后自主決定是否進(jìn)行檢查。在檢查過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方醫(yī)護(hù)人員存在違規(guī)操作或可能影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的情況，有權(quán)提出質(zhì)疑并要求合理解決。對(duì)甲方提供的檢查報(bào)告有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋或進(jìn)一步檢查核實(shí)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身健康狀況、懷孕周數(shù)、過(guò)往病史（尤其是與本次檢查相關(guān)的疾病史）、過(guò)敏史等信息，不得隱瞞或虛報(bào)。如因乙方故意隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照甲方的要求和安排，按時(shí)到達(dá)指定地點(diǎn)進(jìn)行檢查，積極配合醫(yī)護(hù)人員完成檢查前的準(zhǔn)備工作和檢查過(guò)程。在檢查前，按照醫(yī)護(hù)人員的指示做好個(gè)人防護(hù)措施，如穿戴防護(hù)鉛衣等（如有需要）。按照約定支付CT檢查費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式1.檢查費(fèi)用：本次CT檢查的費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含檢查費(fèi)、報(bào)告費(fèi)等與本次檢查直接相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能因乙方特殊情況需要額外進(jìn)行的其他檢查或治療費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在檢查前[X]個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)以下方式向甲方支付檢查費(fèi)用：現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方醫(yī)院收費(fèi)處繳納現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]戶名：[賬戶名稱]轉(zhuǎn)賬完成后，乙方應(yīng)及時(shí)將轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件提交給甲方，并告知甲方轉(zhuǎn)賬金額、轉(zhuǎn)賬時(shí)間等信息。其他支付方式（如有）：[具體說(shuō)明其他支付方式及要求]四、檢查風(fēng)險(xiǎn)及告知1.CT檢查風(fēng)險(xiǎn)CT檢查是一種利用X射線對(duì)人體進(jìn)行成像的檢查方法，雖然在正常情況下對(duì)人體相對(duì)安全，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。輻射風(fēng)險(xiǎn)：CT檢查會(huì)產(chǎn)生一定劑量的輻射，可能對(duì)胎兒產(chǎn)生潛在影響，如增加胎兒基因突變、畸形等風(fēng)險(xiǎn)。輻射風(fēng)險(xiǎn)的大小與檢查部位、輻射劑量等因素有關(guān)。造影劑風(fēng)險(xiǎn)（如涉及造影劑檢查）：若檢查過(guò)程中使用造影劑，可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，癥狀包括皮疹、瘙癢、呼吸困難、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)甚至可能危及生命。其他風(fēng)險(xiǎn)：檢查過(guò)程中，乙方可能因體位不適、心理緊張等原因出現(xiàn)頭暈、心慌等不適癥狀。同時(shí)，由于個(gè)體差異，還可能存在一些罕見的、無(wú)法完全預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)。2.風(fēng)險(xiǎn)告知甲方在決定為乙方進(jìn)行CT檢查前，將再次向乙方詳細(xì)說(shuō)明上述風(fēng)險(xiǎn)，并提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)資料或科普文章供乙方參考，確保乙方充分理解檢查風(fēng)險(xiǎn)。乙方在簽署本協(xié)議前，應(yīng)認(rèn)真閱讀并理解上述風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容。如乙方對(duì)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容有任何疑問(wèn)，有權(quán)向甲方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步咨詢，甲方應(yīng)給予詳細(xì)解答。五、特殊情況處理1.檢查禁忌：若乙方存在以下特殊情況，甲方將根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷決定是否繼續(xù)進(jìn)行CT檢查：懷孕周數(shù)超過(guò)[X]周，一般情況下，隨著孕周增加，胎兒對(duì)輻射的敏感性可能增加，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)升高，需綜合評(píng)估后謹(jǐn)慎決定。對(duì)造影劑過(guò)敏或存在其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，可能無(wú)法耐受CT檢查或增加檢查風(fēng)險(xiǎn)。其他不適宜進(jìn)行CT檢查的情況（由甲方根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)判斷）。如因上述特殊情況甲方?jīng)Q定不進(jìn)行CT檢查，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方，并為乙方提供其他可能的檢查建議或替代方案。2.檢查過(guò)程中出現(xiàn)異常情況：在CT檢查過(guò)程中，如乙方出現(xiàn)不適癥狀或檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常情況，甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即采取相應(yīng)的急救措施和進(jìn)一步的檢查、診斷措施。若因檢查過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況導(dǎo)致乙方需要進(jìn)一步治療或住院觀察，甲方應(yīng)積極配合進(jìn)行后續(xù)的醫(yī)療救治工作。甲方應(yīng)及時(shí)將乙方的情況告知其家屬或緊急聯(lián)系人，并按照醫(yī)院規(guī)定的流程進(jìn)行記錄和報(bào)告。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未充分說(shuō)明檢查風(fēng)險(xiǎn)、安排無(wú)資質(zhì)人員進(jìn)行檢查、未按時(shí)出具準(zhǔn)確報(bào)告或泄露乙方隱私等，導(dǎo)致乙方遭受損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方因檢查導(dǎo)致的身體損害、精神損害、后續(xù)治療費(fèi)用、誤工損失等直接和間接損失。若因甲方設(shè)備故障、操作失誤等原因?qū)е聶z查結(jié)果不準(zhǔn)確，影響乙方后續(xù)醫(yī)療決策或造成其他不良后果的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施，如重新檢查、提供專業(yè)解釋等，并根據(jù)實(shí)際情況承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)告知自身相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為其進(jìn)行CT檢查，由此產(chǎn)生的不良后果由乙方自行承擔(dān)。乙方還應(yīng)賠償甲方因處理該情況而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如重新檢查費(fèi)用、額外的醫(yī)護(hù)人員工作費(fèi)用等。若乙方未按照約定支付檢查費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，如不配合檢查流程、擅自更改檢查時(shí)間等，導(dǎo)致檢查無(wú)法順利進(jìn)行或影響檢查結(jié)果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次CT