精神科試題簡(jiǎn)答題及答案一、常見(jiàn)精神障礙的臨床特征與鑒別診斷1.患者男性，28歲，主訴“耳邊有人命令我跳樓已三個(gè)月”。查體未見(jiàn)明顯器質(zhì)性體征，意識(shí)清晰，定向力完整，情感反應(yīng)與思維內(nèi)容不協(xié)調(diào)。請(qǐng)回答：（1）該患者最可能的診斷及依據(jù)；（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別；（3）若患者同時(shí)存在持續(xù)3個(gè)月以上的心境低落、興趣減退，且幻聽(tīng)內(nèi)容與情緒無(wú)關(guān)，診斷如何調(diào)整；（4）列出兩項(xiàng)最具鑒別價(jià)值的問(wèn)診要點(diǎn)；（5）給出首選藥物類別、起始劑量及常見(jiàn)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。答案：（1）診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥（F20.0）。依據(jù)：持續(xù)三個(gè)月以上的命令性幻聽(tīng)，情感與思維內(nèi)容不協(xié)調(diào)，社會(huì)功能下降，排除物質(zhì)及軀體疾病所致。（2）需鑒別：①伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作（F32.3）；②分裂情感性障礙（F25）；③甲基苯丙胺所致精神?。‵15.5）；④顳葉癲癇所致幻覺(jué)（G40.0）。（3）若心境癥狀持續(xù)且幻聽(tīng)與情緒無(wú)關(guān)，應(yīng)修正為分裂情感性障礙—抑郁型（F25.1），因同時(shí)滿足精神分裂癥與抑郁發(fā)作兩套標(biāo)準(zhǔn)且病程交織。（4）問(wèn)診要點(diǎn)：①幻聽(tīng)出現(xiàn)的時(shí)間與情緒低落的先后順序；②家族中是否有情感障礙或精神分裂癥病史。（5）首選第二代抗精神病藥：利培酮起始2mg/d，3天內(nèi)加至4mg/d；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①每周復(fù)查血清泌乳素；②每月評(píng)估錐體外系反應(yīng)量表（SAS）。2.患者女性，35歲，因“發(fā)作性呼吸急促、心悸、瀕死感1年”就診。發(fā)作無(wú)固定場(chǎng)景，10分鐘內(nèi)達(dá)峰，持續(xù)約30分鐘自行緩解。發(fā)作間期擔(dān)心“下一次猝死”，不敢獨(dú)處。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能、心電圖、心臟彩超均正常。請(qǐng)回答：（1）最可能的診斷及編碼；（2）若患者同時(shí)存在“只要看到刀就擔(dān)心自己會(huì)失控殺人”，該現(xiàn)象的專業(yè)術(shù)語(yǔ)；（3）給出認(rèn)知行為治療（CBT）針對(duì)該共病癥狀的兩大核心技術(shù)；（4）列出SSRI類藥物治療該障礙時(shí)需提前告知患者的兩項(xiàng)常見(jiàn)初期反應(yīng)；（5）若患者合并窄角型青光眼，SSRI使用原則如何調(diào)整。答案：（1）驚恐障礙伴廣場(chǎng)恐怖（F40.01）。（2）侵入性思維（egodystonicintrusivethought）。（3）①認(rèn)知重構(gòu)：記錄自動(dòng)化思維“我會(huì)殺人”→證據(jù)檢驗(yàn)→替代思維“我只是害怕，不會(huì)行動(dòng)”；②暴露與反應(yīng)預(yù)防（ERP）：逐步接觸刀具場(chǎng)景，禁止自我安慰?jī)x式。（4）①治療前兩周可能出現(xiàn)焦慮短暫加重；②胃腸道惡心、失眠，通常2周后減輕。（5）禁用帕羅西汀、氟西汀等強(qiáng)抗膽堿能SSRI；首選西酞普蘭10mg/d起始，眼科會(huì)診監(jiān)測(cè)房角，若眼壓升高立即停藥并激光虹膜周切。3.患者男性，45歲，因“飲酒25年，晨飲、偷飲、戒斷抽搐”入院。入院第2天出現(xiàn)視幻覺(jué)（墻上小蟲(chóng)爬）、粗大震顫、定向障礙、血壓160/100mmHg。請(qǐng)回答：（1）當(dāng)前狀態(tài)診斷；（2）列出兩項(xiàng)需立即處理的危及生命的并發(fā)癥；（3）給出苯二氮?替代遞減方案（以地西泮為例）及監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（4）若患者合并肝硬化ChildPughB，藥物選擇如何調(diào)整；（5）出院后預(yù)防復(fù)發(fā)的一線藥物及機(jī)制。答案：（1）酒精戒斷譫妄（F10.4）。（2）①癲癇持續(xù)狀態(tài)；②高代謝狀態(tài)致橫紋肌溶解、急性腎衰。（3）地西泮負(fù)荷劑量：首日10mgIVq1h直至輕度鎮(zhèn)靜（CIWAAr≤10），次日總量減20%，分4次口服；監(jiān)測(cè)：①每2小時(shí)CIWAAr評(píng)分；②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)QTc。（4）肝硬化ChildPughB：地西泮半衰期延長(zhǎng)至100h，改用去甲基地西泮活性低的勞拉西泮，0.5mgPOq4h，減量速度減慢50%。（5）納曲酮50mg/d，μ阿片受體拮抗劑，阻斷酒精獎(jiǎng)賞效應(yīng)；或阿坎酸666mgtid，調(diào)節(jié)谷氨酸系統(tǒng)，降低渴求。二、精神藥理學(xué)與個(gè)體化用藥4.患者女性，22歲，首次發(fā)作精神分裂癥，體重45kg，CYP2D61/10（中間代謝型），合用氟西汀20mg/d抗強(qiáng)迫。擬啟動(dòng)阿立哌唑治療。請(qǐng)回答：（1）計(jì)算阿立哌唑理論起始劑量；（2）若治療第3天出現(xiàn)急性肌張力障礙（斜頸、眼球上翻），給出急救藥物及后續(xù)預(yù)防方案；（3）解釋氟西汀對(duì)阿立哌唑血藥濃度的影響機(jī)制；（4）若患者計(jì)劃妊娠，阿立哌唑風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及建議；（5）列出換藥為魯拉西酮時(shí)的交叉遞減時(shí)間表。答案：（1）阿立哌唑標(biāo)準(zhǔn)起始10mg/d，CYP2D6中間代謝型劑量下調(diào)25%，即7.5mg/d；體重<50kg再減20%，最終6mg/d。（2）急救：東莨菪堿0.3mgIV，2分鐘緩解；預(yù)防：苯海索2mgbid，連續(xù)2周后評(píng)估是否停用。（3）氟西汀為CYP2D6強(qiáng)效抑制劑，使阿立哌唑血藥濃度升高1.6倍，活性代謝物去氫阿立哌唑升高1.3倍，需監(jiān)測(cè)靜坐不能、激越。（4）FDA妊娠分級(jí)C，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未見(jiàn)致畸但人類數(shù)據(jù)有限；建議：若病情穩(wěn)定可維持，妊娠早期后3個(gè)月減量至最低有效劑量（3–5mg/d），避免哺乳。（5）交叉遞減：第1–3天阿立哌唑減至3mg/d，魯拉西酮20mg/d晚餐同服；第4–6天停用阿立哌唑，魯拉西酮加至40mg/d；第7天起魯拉西酮目標(biāo)60mg/d，監(jiān)測(cè)錐外反應(yīng)及QTc。5.患者男性，60歲，雙相Ⅰ型障礙，鋰鹽維持治療10年，血鋰0.8mmol/L，eGFR45mL/min，近3個(gè)月出現(xiàn)雙手細(xì)顫、口渴多尿。請(qǐng)回答：（1）判斷患者腎損害分級(jí)及鋰鹽繼續(xù)使用原則；（2）給出降低血鋰濃度的兩項(xiàng)非藥物措施；（3）若出現(xiàn)急性鋰中毒（血鋰2.2mmol/L，意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)），列出三項(xiàng)關(guān)鍵搶救步驟；（4）解釋鋰鹽導(dǎo)致腎性尿崩癥的分子機(jī)制；（5）若必須換用丙戊酸鈉，計(jì)算該患者（體重70kg）起始劑量及目標(biāo)血藥濃度。答案：（1）CKD3b期（eGFR45–59），鋰鹽可用但需減量25%，目標(biāo)血鋰0.4–0.6mmol/L，每1個(gè)月監(jiān)測(cè)血鋰、電解質(zhì)、肌酐。（2）①限制鈉鹽攝入每日<3g，減少鋰重吸收；②分次飲水，每日總量控制在2L，避免低滲。（3）搶救：①立即停用鋰鹽，給予0.9%生理鹽水首劑1Livgtt，隨后根據(jù)尿量調(diào)整；②血液透析指征：血鋰>2.5mmol/L或>2.0mmol/L伴意識(shí)障礙，透析后6h復(fù)查血鋰可反彈；③監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)，糾正高鈉或低鈉。（4）鋰鹽抑制集合管主細(xì)胞cAMP，下調(diào)水通道蛋白2（AQP2）膜插入，導(dǎo)致腎性尿崩癥，表現(xiàn)為多尿、低滲尿。（5）丙戊酸鈉：起始250mgbid，每周加250mg，目標(biāo)血藥濃度50–100μg/mL；體重70kg，維持劑量約750–1000mg/d，分兩次口服，監(jiān)測(cè)肝酶、血氨。三、心理評(píng)估與量表應(yīng)用6.患者女性，30歲，因“情緒低落、興趣下降、體重增加5kg、睡眠增多”就診，PHQ9評(píng)分18分。請(qǐng)回答：（1）該分值對(duì)應(yīng)的抑郁嚴(yán)重程度；（2）若患者否認(rèn)自殺意念，但QIDSSR16第12項(xiàng)（自殺想法）評(píng)2分，如何解釋；（3）給出HAMD17中兩項(xiàng)最能區(qū)分“阻滯型”與“焦慮型”抑郁的條目；（4）若患者合并邊緣型人格特質(zhì)，使用哪種量表評(píng)估人格維度最為合適；（5）解釋在科研場(chǎng)景下，為何需要同時(shí)報(bào)告Cronbachα與重測(cè)信度。答案：（1）PHQ918分屬中度抑郁（15–19分）。（2）QIDSSR16第12項(xiàng)評(píng)2分表示“偶爾覺(jué)得死了更好，但無(wú)具體計(jì)劃”，屬于被動(dòng)自殺意念，需進(jìn)一步追問(wèn)計(jì)劃、手段、保護(hù)措施。（3）HAMD17：①條目7“工作活動(dòng)與興趣”高分提示阻滯；②條目10“焦慮—軀體”高分提示焦慮型。（4）推薦SCID5PD模塊或PID5，后者量化負(fù)性情感、去抑制、敵對(duì)三維度，適合邊緣特質(zhì)。（5）Cronbachα反映內(nèi)部一致性，重測(cè)信度（如ICC）反映時(shí)間穩(wěn)定性；兩者互補(bǔ)，避免“高α低ICC”提示條目同質(zhì)但隨時(shí)間波動(dòng)大，確保量表真正測(cè)量穩(wěn)定構(gòu)念。7.患者男性，25歲，因“反復(fù)檢查門(mén)鎖、每天耗時(shí)3小時(shí)”就診，YBOCS評(píng)分：強(qiáng)迫思維12分、強(qiáng)迫行為11分，總分23分。請(qǐng)回答：（1）該分值對(duì)應(yīng)的嚴(yán)重程度；（2）若患者拒絕服藥，給出暴露反應(yīng)預(yù)防（ERP）第一周家庭作業(yè)示例；（3）解釋YBOCS第10項(xiàng)（回避）評(píng)分對(duì)療效預(yù)測(cè)的意義；（4）若患者合并抽動(dòng)癥，ERP需如何調(diào)整；（5）列出兩項(xiàng)可用于評(píng)估治療依從性的客觀指標(biāo)。答案：（1）YBOCS23分屬中度（16–23分）。（2）家庭作業(yè)：①記錄每日檢查次數(shù)基線（如12次）；②設(shè)定目標(biāo)：第一天允許檢查10次，每次檢查后離開(kāi)家門(mén)5米，不返回，焦慮評(píng)分>7/10則停留至<4；③完成記錄表，次日遞減至8次。（3）第10項(xiàng)回避分≥3分提示高度回避，ERP初期焦慮峰值更高，需更長(zhǎng)時(shí)間暴露，meta分析顯示該組療效效應(yīng)量降低0.3，需延長(zhǎng)療程至16周。（4）合并抽動(dòng)癥：ERP加入“抽動(dòng)暴露”，如故意觸摸門(mén)把手后不洗手，同時(shí)抑制清洗儀式；抽動(dòng)沖動(dòng)采用“習(xí)慣逆轉(zhuǎn)”技術(shù)，用對(duì)抗性肌肉收縮替代清洗。（5）客觀依從性：①藥房refillrate≥80%；②電子藥盒記錄打開(kāi)次數(shù)與處方間隔匹配度>90%。四、倫理與法律問(wèn)題8.患者女性，17歲，未婚，高中在讀，因“割腕”被父母送入急診，診斷為重度抑郁發(fā)作?；颊呔芙^住院，稱“這是我的身體，我有權(quán)決定”。父母堅(jiān)持強(qiáng)制住院。請(qǐng)回答：（1）我國(guó)《精神衛(wèi)生法》對(duì)此情形的核心條款；（2）若評(píng)估患者存在自殺高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生可采取的法律步驟；（3）住院后患者拒絕口服氟西汀，是否可強(qiáng)制用藥，條件為何；（4）若患者要求查看病歷，醫(yī)院應(yīng)如何處理；（5）解釋“最小限制性原則”在本案中的具體體現(xiàn)。答案：（1）《精神衛(wèi)生法》第30條：疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身危險(xiǎn)，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)可將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即診斷；第31條：診斷評(píng)估有嚴(yán)重危險(xiǎn)，建議住院，患者或監(jiān)護(hù)人不同意，醫(yī)生應(yīng)說(shuō)明理由，仍堅(jiān)持不住院，由公安機(jī)關(guān)協(xié)助住院。（2）醫(yī)生填寫(xiě)《嚴(yán)重精神障礙住院建議書(shū)》，兩名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（其中一名主治醫(yī)師以上）評(píng)估，報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案，通知公安機(jī)關(guān)協(xié)助，24小時(shí)內(nèi)向縣級(jí)衛(wèi)健行政部門(mén)報(bào)告。（3）強(qiáng)制用藥條件：住院期間出現(xiàn)傷人或自傷行為，或醫(yī)學(xué)判斷不治療將導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者及監(jiān)護(hù)人，記錄于病歷，每3天復(fù)評(píng)一次。（4）患者年滿16周歲且具備完全民事行為能力，有權(quán)查閱、復(fù)制病歷；醫(yī)院應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)提供，涉及第三方隱私部分可遮蓋。（5）最小限制性原則：優(yōu)先門(mén)診或日間病房治療，限制人身自由僅作為最后手段；病房選擇開(kāi)放病區(qū)，使用藥物從低劑量起始，避免物理約束，出院后社區(qū)隨訪替代長(zhǎng)期住院。9.患者男性，50歲，因“幻覺(jué)、妄想”住院，診斷為精神分裂癥。住院第5天，患者突然用拳頭攻擊護(hù)士，致護(hù)士鼻骨骨折。警方介入，要求提供患者是否具有刑事責(zé)任能力的意見(jiàn)。請(qǐng)回答：（1）刑事責(zé)任能力鑒定的法律依據(jù)；（2）列出鑒定時(shí)需重點(diǎn)評(píng)估的三項(xiàng)內(nèi)容；（3）若患者案發(fā)時(shí)處于幻覺(jué)支配，但知道“打人是犯法”，鑒定結(jié)論可能為何；（4）解釋“限定刑事責(zé)任能力”對(duì)量刑的影響；（5）若患者此前從未接受系統(tǒng)治療，鑒定后法院裁定強(qiáng)制醫(yī)療，該程序與住院治療的區(qū)別。答案：（1）《刑法》第18條：精神病人在不能辨認(rèn)或不能控制自己行為時(shí)造成危害，經(jīng)法定程序鑒定，不負(fù)刑事責(zé)任；尚未完全喪失辨認(rèn)或控制能力，應(yīng)負(fù)刑事責(zé)任但可從輕或減輕。（2）評(píng)估：①案發(fā)時(shí)精神狀態(tài)（幻覺(jué)、妄想內(nèi)容與攻擊行為關(guān)聯(lián)）；②辨認(rèn)能力（是否知道行為違法、后果）；③控制能力（能否抑制沖動(dòng)）。（3）患者雖知“打人犯法”，但幻覺(jué)命令“護(hù)士是特務(wù)要?dú)⑽摇?，屬于辨認(rèn)能力部分喪失，結(jié)論：限定刑事責(zé)任能力。（4）限定責(zé)任能力：法院可減輕處罰，如量刑3–10年可減至1–3年，或適用緩刑，同時(shí)責(zé)令接受強(qiáng)制醫(yī)療。（5）強(qiáng)制醫(yī)療由法院裁定，送專門(mén)安康醫(yī)院，期限1年，可延長(zhǎng)，費(fèi)用國(guó)家承擔(dān)；普通住院治療由醫(yī)患雙方民事合同確定，期限依據(jù)病情，費(fèi)用醫(yī)保+個(gè)人支付，兩者法律屬性、執(zhí)行場(chǎng)所、解除程序均不同。五、綜合病例分析10.患者女性，33歲，產(chǎn)后第7天，因“不語(yǔ)不動(dòng)、晝夜顛倒、擔(dān)心有人害孩子”入院。查體：體溫38.5℃，血壓150/95mmHg，心率120次/分，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞15×10?/L，低鈉128mmol/L，腦MRI未見(jiàn)異常。精神科會(huì)診：緘默、姿勢(shì)怪異、緊張性木僵。請(qǐng)回答：（1）最可能的診斷及鑒別；（2）給出兩項(xiàng)緊急內(nèi)科處理；（3）若確診產(chǎn)后精神分裂癥（緊張型），首選藥物及劑量；（4）解釋為何禁用鋰鹽；（5）若患者需哺乳，給出藥物選擇及乳汁/血藥濃度比值；（6）列出出院后母嬰安全隨訪的三項(xiàng)核心內(nèi)容。答案：（1）診斷：產(chǎn)后緊張型精神分裂癥（F20.2）；鑒別：①產(chǎn)后甲狀腺危象；②抗NMDA受體腦炎；③產(chǎn)褥期敗血癥所致譫妄。（2）緊急內(nèi)科處理：①靜脈補(bǔ)鈉：3%NaCl100mLivgtt10mL/h，目標(biāo)升高血鈉≤8mmol/24h；②頭孢曲松2givq12h，覆蓋