《CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南2025》非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的診療需遵循“精準(zhǔn)診斷、分層治療、全程管理”的核心原則。本指南基于2020-2024年全球多中心臨床研究進(jìn)展及中國(guó)人群數(shù)據(jù)，結(jié)合分子生物學(xué)、影像學(xué)及支持治療領(lǐng)域的技術(shù)突破，對(duì)診斷、治療及隨訪策略進(jìn)行系統(tǒng)性更新。一、精準(zhǔn)診斷體系1.病理診斷規(guī)范病理診斷是NSCLC分型的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除標(biāo)本需完整取材，重點(diǎn)關(guān)注腫瘤大小、生長(zhǎng)方式（貼壁型/腺泡型/實(shí)體型等）、浸潤(rùn)深度及胸膜侵犯情況；活檢及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本需確保足夠細(xì)胞量（≥500個(gè)腫瘤細(xì)胞），推薦聯(lián)合細(xì)胞塊技術(shù)提高診斷準(zhǔn)確性。免疫組化標(biāo)記需涵蓋TTF-1（腺癌）、NapsinA（腺癌）、P40（鱗癌）、CK5/6（鱗癌）及Ki-67（增殖指數(shù)），必要時(shí)加做神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記（CgA、Syn）以排除大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。分子分型不明時(shí)，建議進(jìn)行二代測(cè)序（NGS）輔助鑒別。2.分子檢測(cè)要求所有初診NSCLC患者（無論分期）均需完成至少12個(gè)驅(qū)動(dòng)基因的檢測(cè)（EGFR、ALK、ROS1、MET14外顯子跳躍突變、RET融合、KRASG12C、NTRK融合、HER2突變、BRAFV600E、ERBB2擴(kuò)增、FGFR2/3融合、NRAS突變），優(yōu)先選擇組織標(biāo)本（腫瘤細(xì)胞占比≥20%），無法獲取組織時(shí)采用血漿循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)（需驗(yàn)證cfDNA濃度≥10ng/mL）。檢測(cè)方法推薦NGS（覆蓋≥50個(gè)基因），檢測(cè)報(bào)告需明確突變豐度、拷貝數(shù)變異及融合伴侶信息。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)適用于接受靶向治療的患者，每2-3個(gè)治療周期檢測(cè)ctDNA以早期預(yù)警耐藥。3.影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分期檢查需包含胸部增強(qiáng)CT（層厚≤5mm）、全腹增強(qiáng)CT或MRI（評(píng)估肝/腎上腺轉(zhuǎn)移）、頭顱增強(qiáng)MRI（≤3mm層厚，排除腦轉(zhuǎn)移）及全身骨掃描（或PET-CT替代）。PET-CT用于淋巴結(jié)定性（SUVmax≥2.5）及寡轉(zhuǎn)移灶定位（≤5個(gè)轉(zhuǎn)移灶，單器官≤3個(gè)）。新型功能影像學(xué)技術(shù)（如定量CT評(píng)估腫瘤異質(zhì)性、DWI-MRI測(cè)量ADC值）可輔助鑒別良惡性病變及預(yù)測(cè)治療反應(yīng)。二、分期與治療策略分層（一）早期NSCLC（I-IIIA期）1.手術(shù)治療首選解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（N1/N2淋巴結(jié)≥12枚），胸腔鏡手術(shù)（VATS或RATS）為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，推薦使用熒光顯像（如吲哚菁綠）輔助識(shí)別段支氣管及血管。亞肺葉切除（楔形或肺段切除）僅適用于：①腫瘤≤2cm且為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）或含≤25%實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）；②肺功能差（FEV1≤50%預(yù)計(jì)值）或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受肺葉切除者（需滿足腫瘤≤3cm、周圍型、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。2.術(shù)后輔助治療-驅(qū)動(dòng)基因陽性患者：EGFR敏感突變（19del/L858R）推薦奧希替尼輔助治療（3年，II-IIIA期），證據(jù)級(jí)別1A（ADAURA研究：DFS65.8個(gè)月vs21.9個(gè)月）；ALK融合陽性患者推薦阿來替尼輔助治療（3年，II-IIIA期），基于ALINA研究（2年DFS率91%vs50%）。-驅(qū)動(dòng)基因陰性患者：II-IIIA期且PD-L1≥1%推薦阿替利珠單抗輔助治療（1年，IMpower010研究：DFSHR=0.66）；PD-L1<1%或未知者，推薦含鉑雙藥化療（培美曲塞+順鉑/卡鉑，4周期，非鱗癌；吉西他濱+順鉑，4周期，鱗癌）。（二）局部晚期NSCLC（IIIB-IIIC期）1.不可切除患者同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)方案：放療靶區(qū)需覆蓋原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（CTV），處方劑量60-66Gy/30-33f（三維適形或調(diào)強(qiáng)放療），化療選擇順鉑+依托泊苷（鱗癌）或順鉑+培美曲塞（非鱗癌）。放化療后無進(jìn)展者，PD-L1≥1%推薦度伐利尤單抗鞏固治療（52周，PACIFIC研究：3年OS率57%）；PD-L1<1%或驅(qū)動(dòng)基因陽性者，建議參加靶向聯(lián)合放療的臨床試驗(yàn)（如EGFR突變患者使用奧希替尼同步或序貫放療）。2.可切除患者（經(jīng)新輔助治療降期）新輔助治療推薦免疫聯(lián)合化療：納武利尤單抗+紫杉醇+卡鉑（3周期），基于CheckMate816研究（pCR率24%vs2.2%）；或帕博利珠單抗+培美曲塞+鉑類（非鱗癌，3周期）。術(shù)后根據(jù)病理緩解程度調(diào)整輔助治療：pCR者觀察；未達(dá)pCR者繼續(xù)原免疫方案至1年。（三）晚期NSCLC（IV期）1.驅(qū)動(dòng)基因陽性患者-EGFR突變：19del/L858R一線首選奧希替尼（中位PFS18.9個(gè)月，F(xiàn)LAURA研究）；20外顯子插入突變（20ins）首選莫博賽替尼（客觀緩解率（ORR）35%，EXCLAIM研究）或伏美替尼（ORR60.8%，MODERN研究）；耐藥后檢測(cè)到MET擴(kuò)增推薦奧希替尼+賽沃替尼（ORR30%，SAVANNAH研究），C797S反式突變推薦奧希替尼+吉非替尼，順式突變進(jìn)入臨床試驗(yàn)。-ALK融合：一線優(yōu)先阿來替尼（中位PFS34.8個(gè)月，ALEX研究）或洛拉替尼（中位PFS未達(dá)到，CROWN研究，腦轉(zhuǎn)移控制率94%）；耐藥后根據(jù)突變類型選擇：G1202R突變用洛拉替尼，L1196M突變用布加替尼。-ROS1融合：一線恩曲替尼（中位PFS17.7個(gè)月，STARTRK-2研究）或克唑替尼（中位PFS19.2個(gè)月，PROFILE1001研究），腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先恩曲替尼（顱內(nèi)ORR77%）。-MET14外顯子跳躍突變：一線賽沃替尼（ORR49.2%，中國(guó)人群）或卡馬替尼（ORR67.9%，GEOMETRYmono-1研究）。-RET融合：首選普拉替尼（ORR61%，ARROW研究）或塞爾帕替尼（ORR64%，LIBRETTO-001研究）。-KRASG12C突變：一線阿達(dá)格拉西布（中位PFS6.5個(gè)月，KRYSTAL-1研究）或索托拉西布（中位PFS5.6個(gè)月，CodeBreaK100研究），聯(lián)合帕博利珠單抗（ORR72%，CodeBreaK200研究）為II級(jí)推薦。-HER2突變（20ins）：首選德曲妥珠單抗（ORR58%，DESTINY-Lung02研究）。-BRAFV600E突變：達(dá)拉非尼+曲美替尼（ORR64%，BRF113928研究）。2.驅(qū)動(dòng)基因陰性患者-PD-L1≥50%：?jiǎn)嗡幣敛├閱慰梗ㄖ形籓S26.3個(gè)月，KEYNOTE-024研究）或卡瑞利珠單抗（中位OS20.7個(gè)月，CameL研究）。-PD-L11-49%：免疫聯(lián)合化療（帕博利珠單抗+培美曲塞+鉑類，中位PFS9.0個(gè)月，KEYNOTE-189研究；替雷利珠單抗+紫杉醇+鉑類，中位OS17.2個(gè)月，RATIONALE307研究）。-PD-L1<1%或未知：化療聯(lián)合免疫（卡瑞利珠單抗+紫杉醇+卡鉑，中位OS27.1個(gè)月，CameL-sq研究；納武利尤單抗+伊匹木單抗+2周期化療，中位OS15.8個(gè)月，CheckMate9LA研究）。-雙免疫聯(lián)合：納武利尤單抗+伊匹木單抗適用于高TMB（≥10Mut/Mb）或MSI-H/dMMR患者（中位OS17.1個(gè)月，CheckMate227研究）。三、特殊人群管理1.腦轉(zhuǎn)移驅(qū)動(dòng)基因陽性患者：EGFR突變首選奧希替尼（顱內(nèi)ORR66%，AURA3研究）；ALK融合首選洛拉替尼（顱內(nèi)ORR82%，CROWN研究）；未控腦轉(zhuǎn)移（≥3個(gè)病灶）加用全腦放療（30Gy/10f）或立體定向放射外科（SRS，≤3個(gè)病灶，20-24Gy/1f）。驅(qū)動(dòng)基因陰性患者：無腦癥狀者優(yōu)先免疫聯(lián)合化療；有癥狀者先予全腦放療或SRS，后續(xù)序貫免疫治療（間隔≥2周）。2.腦膜轉(zhuǎn)移EGFR突變患者推薦奧希替尼（160mg/日，腦脊液濃度提高）聯(lián)合鞘內(nèi)注射培美曲塞（10mg/次，每周1次）；ALK融合患者使用洛拉替尼（100mg/日），可聯(lián)合鞘內(nèi)注射阿來替尼（5mg/次）。3.老年患者（≥70歲）PS評(píng)分0-1分：驅(qū)動(dòng)基因陽性者靶向治療；陰性者單藥免疫（帕博利珠單抗）或單藥化療（培美曲塞/吉西他濱）。PS評(píng)分2分：最佳支持治療聯(lián)合低劑量化療（卡培他濱500mgbidd1-14）或免疫單藥（替雷利珠單抗200mgq3w）。4.腎功能不全（eGFR30-59mL/min）避免使用順鉑（換用卡鉑，AUC=4-5）；靶向藥物調(diào)整劑量（如奧希替尼減量至40mg/日）；免疫治療無需調(diào)整劑量。四、支持治療與全程管理1.癥狀控制-疼痛：按三階梯原則，輕度疼痛用非甾體類抗炎藥（塞來昔布200mgbid）；中重度疼痛用阿片類（羥考酮10mgq12h起始），聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（加巴噴丁300mgtid）。-癌因性疲乏：規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度）聯(lián)合甲地孕酮（160mgqd）改善食欲，嚴(yán)重者使用哌甲酯（5mgbid）。-營(yíng)養(yǎng)支持：BMI<18.5或6個(gè)月體重下降>5%者，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，800-1000kcal/d）；無法經(jīng)口攝入時(shí)，短期腸外營(yíng)養(yǎng)（≤7天）。2.并發(fā)癥預(yù)防-靜脈血栓：Khorana評(píng)分≥2分者，低分子肝素（依諾肝素4000IUqd）預(yù)防至化療結(jié)束后4周。-免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：肺炎（≥2級(jí)）予甲潑尼龍1-2mg/kg/d，3天無緩解加用英夫利昔單抗（5mg/kg）；結(jié)腸炎（≥2級(jí)）予美沙拉嗪1gqid，無效時(shí)激素治療。五、隨訪與監(jiān)測(cè)1.術(shù)后患者前2年每3-6個(gè)月隨訪