《CSCO小細胞肺癌診療指南》小細胞肺癌（SCLC）是一種高度侵襲性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占所有肺癌的10%-15%，好發(fā)于吸煙人群（約90%患者有吸煙史），男性略多于女性，中位發(fā)病年齡60-70歲。其生物學(xué)特征表現(xiàn)為早期廣泛轉(zhuǎn)移、快速增殖（Ki-67指數(shù)通常≥50%）、對放化療敏感但易耐藥，總體預(yù)后較差，5年生存率不足5%。一、病理診斷與分子特征（一）病理類型與診斷標(biāo)準(zhǔn)SCLC的病理學(xué)診斷需結(jié)合組織學(xué)形態(tài)與免疫組化標(biāo)記。典型組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細胞?。s為淋巴細胞的2-3倍）、胞質(zhì)少、核深染、核仁不明顯、核分裂象活躍（≥10個/10HPF），常伴廣泛壞死。免疫組化需檢測神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物（突觸素Syn、嗜鉻粒蛋白CgA、CD56），至少2項陽性；同時需檢測TTF-1（約90%陽性）以與肺外神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別。Ki-67指數(shù)≥50%為重要輔助指標(biāo)。復(fù)合小細胞癌（c-SCLC）指小細胞癌成分中混雜≥10%的非小細胞癌成分（如腺癌、鱗癌或大細胞癌），需在病理報告中明確標(biāo)注非小細胞成分類型。（二）鑒別診斷需與大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）、不典型類癌（AC）等鑒別：LCNEC細胞體積更大（>3倍淋巴細胞）、胞質(zhì)豐富、核仁明顯，Ki-67指數(shù)多為30%-70%；AC核分裂象<10個/10HPF，無壞死或僅灶性壞死。此外，需排除肺外神經(jīng)內(nèi)分泌癌（如胃腸道、前列腺來源），通過臨床病史、原發(fā)灶檢查及免疫組化（如CDX-2、PSA等）鑒別。二、分期標(biāo)準(zhǔn)臨床采用美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8版TNM分期（2017）結(jié)合廣泛期（ES-SCLC）/局限期（LS-SCLC）的簡化分期：-局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被單個放射野覆蓋（相當(dāng)于AJCCT1-4N0-3M0），約占30%；-廣泛期：腫瘤超出單側(cè)胸腔（包括對側(cè)肺轉(zhuǎn)移、惡性胸腔/心包積液、遠處轉(zhuǎn)移），約占70%。對于腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等遠處轉(zhuǎn)移灶，需通過增強CT（胸部、腹部）、頭顱MRI（或增強CT）及全身骨掃描（或PET-CT）明確。三、治療原則（一）局限期小細胞肺癌（LS-SCLC）1.同步放化療（優(yōu)先推薦）適用人群：PS評分0-2分，無嚴(yán)重器官功能障礙?；煼桨福阂劳胁窜眨╒P-16）+鉑類（順鉑或卡鉑），具體劑量為VP-16100mg/m2d1-3，順鉑75mg/m2d1（或卡鉑AUC5d1），每3周1周期，共4-6周期。放療時機：化療第1-2周期同步進行胸部放療，總劑量45Gy（1.5Gy/次，每日2次，3周完成）或60-70Gy（2Gy/次，每日1次，6-7周完成），優(yōu)先選擇加速超分割放療（45Gybid）以提高局部控制率。靶區(qū)定義：基于治療前影像學(xué)（增強CT/PET-CT）確定原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及可能的亞臨床病灶，需涵蓋治療前所有受累淋巴結(jié)區(qū)域，避免縮野過早。2.手術(shù)治療（嚴(yán)格篩選）僅適用于經(jīng)嚴(yán)格分期確認的T1-2N0患者（cT1-2N0M0）。手術(shù)方式為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后需行輔助化療（EP方案4周期），不推薦術(shù)后放療（除非病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。3.序貫放化療（替代選擇）適用于因合并癥無法耐受同步放化療者（如嚴(yán)重肺功能不全、心臟疾?。；?周期后評估療效，若疾病穩(wěn)定或緩解，盡早啟動胸部放療（劑量同前），后續(xù)完成4-6周期化療。4.預(yù)防性腦照射（PCI）推薦用于放化療后完全緩解（CR）或部分緩解（PR）的患者，可降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率（3年腦轉(zhuǎn)移率從60%-70%降至20%-30%），并可能延長OS。PCI劑量為25Gy（2.5Gy/次，10次），需在放化療結(jié)束后4-6周內(nèi)完成，PS評分≥2分或有腦轉(zhuǎn)移者不推薦。（二）廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）1.一線治療（1）免疫聯(lián)合化療（優(yōu)先推薦）：-阿替利珠單抗（Atezolizumab）+EP方案：基于IMpower133研究（中位OS12.3個月vs10.3個月），推薦用于所有廣泛期患者，無論PD-L1表達狀態(tài)。-度伐利尤單抗（Durvalumab）+EP方案+替西木單抗（Tremelimumab）：基于CASPIAN研究（中位OS12.9個月vs10.5個月），可作為備選方案。（2）單純化療（無免疫治療條件者）：標(biāo)準(zhǔn)方案為EP（依托泊苷+順鉑/卡鉑）或EC（依托泊苷+洛鉑）。順鉑方案（VP-16100mg/m2d1-3，順鉑75mg/m2d1）腎毒性較高，腎功能不全（eGGGFR30-60ml/min）或老年患者（≥70歲）推薦卡鉑（VP-16100mg/m2d1-3，卡鉑AUC5d1）或洛鉑（VP-16100mg/m2d1-3，洛鉑30mg/m2d1）。（3）特殊人群處理：-腦轉(zhuǎn)移患者（無癥狀或經(jīng)局部治療控制）：可同步進行系統(tǒng)化療+全腦放療（WBRT，30Gy/10f），或先化療2周期評估療效后再行WBRT；-體能狀態(tài)差（PS2分）：推薦單藥化療（如拓撲替康1.5mg/m2d1-5，每3周1次）或減量聯(lián)合化療（VP-1680mg/m2d1-3+卡鉑AUC4d1）；-老年患者（≥80歲）：需綜合評估合并癥及器官功能，優(yōu)先選擇口服拓撲替康（2.3mg/m2d1-5）或最佳支持治療。2.二線及后線治療（1）敏感復(fù)發(fā)（末次化療結(jié)束后≥6個月復(fù)發(fā)）：推薦原方案再挑戰(zhàn)（如EP方案）或拓撲替康（靜脈1.5mg/m2d1-5或口服2.3mg/m2d1-5，每3周1次）、伊立替康（180mg/m2d1，每2周1次）。PD-L1陽性（CPS≥10）患者可考慮帕博利珠單抗單藥（200mgq3w）或聯(lián)合化療。（2）耐藥復(fù)發(fā)（末次化療結(jié)束后<6個月復(fù)發(fā)）：首選拓撲替康單藥或聯(lián)合安羅替尼（12mgqd，d1-14，每3周1周期）；若PS評分良好，可嘗試化療聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗5mg/kgq2w）。此外，推薦參加臨床試驗（如靶向AMG757（DLL3-ADC）、Lurbinectedin等新藥研究）。四、支持治療與并發(fā)癥管理1.化療相關(guān)不良反應(yīng)-骨髓抑制：III-IV度中性粒細胞減少推薦G-CSF（如重組人粒細胞集落刺激因子）；血小板減少可予IL-11或TPO-RA（重組人血小板生成素）；貧血需糾正鐵缺乏，必要時輸注紅細胞。-惡心嘔吐：高致吐風(fēng)險方案（如順鉑）需采用三聯(lián)止吐（5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松）；中低風(fēng)險方案予5-HT3受體拮抗劑單藥或聯(lián)合地塞米松。-神經(jīng)毒性（順鉑相關(guān)）：表現(xiàn)為周圍神經(jīng)炎，可予維生素B1、B12營養(yǎng)神經(jīng)，嚴(yán)重者需減量或停藥。2.免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）常見肺炎（發(fā)生率3%-5%）、甲狀腺功能異常（10%-20%）、肝炎（2%-3%）。需定期監(jiān)測肺功能（DLCO）、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）及肝功能（ALT、AST）。2級以上肺炎需暫停免疫治療，予糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5-1mg/kg/d）；3級以上需永久停藥并加強激素治療（甲潑尼龍2-4mg/kg/d）。3.癥狀管理-疼痛：按WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，輕度疼痛予非甾體抗炎藥（如塞來昔布），中度疼痛用弱阿片類（如曲馬多），重度疼痛用強阿片類（如奧施康定、芬太尼透皮貼）。-呼吸困難：由胸腔積液引起者需胸腔穿刺引流+腔內(nèi)注射順鉑/博來霉素；阻塞性肺炎予抗生素（如莫西沙星）+糖皮質(zhì)激素。-營養(yǎng)支持：體重下降≥5%或BMI<18.5kg/m2者，需營養(yǎng)科會診，給予口服營養(yǎng)補充（ONS）或腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），必要時短期腸外營養(yǎng)（PN）。五、隨訪與監(jiān)測治療結(jié)束后2年內(nèi)每3-6個月隨訪1次，2-5年每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：-癥狀評估：咳嗽、胸痛、體重變化等；-影像學(xué)檢查：胸部增強CT（每6個月1次）、頭顱MRI（每年1次，或有神