2025兒童髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病臨床實(shí)踐指南一、臨床表現(xiàn)與表型特征兒童髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾?。∕OGAD）以中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變?yōu)楹诵?，臨床表現(xiàn)具有年齡特異性及多灶性特點(diǎn)。根據(jù)受累部位，主要分為以下表型，部分患兒可同時(shí)或先后出現(xiàn)多表型重疊。（一）視神經(jīng)炎（ON）為最常見(jiàn)表型（約占兒童MOGAD的50%-70%），多急性起病（<72小時(shí)），表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)視力下降（雙側(cè)比例高于成人，約30%-50%），可伴眼球疼痛（兒童主訴可能不典型，表現(xiàn)為揉眼、拒視）。眼底檢查急性期可見(jiàn)視盤水腫（約60%），少數(shù)為球后視神經(jīng)炎（視盤正常）。視力損傷程度差異大，部分患兒就診時(shí)僅存光感，但對(duì)激素反應(yīng)良好者多在2周內(nèi)顯著恢復(fù)，最終視力預(yù)后優(yōu)于AQP4-IgG陽(yáng)性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD），但仍有10%-15%遺留永久性視力損害（矯正視力<0.5）。（二）橫貫性脊髓炎（TM）發(fā)生率約20%-30%，多表現(xiàn)為急性脊髓運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)功能障礙，如肢體無(wú)力（下肢為主）、感覺(jué)平面（胸段最常見(jiàn)）、尿潴留或失禁。脊髓損傷范圍以短節(jié)段（≤3個(gè)椎體節(jié)段）多見(jiàn)（約70%），與NMOSD的長(zhǎng)節(jié)段（≥3個(gè)椎體節(jié)段）脊髓炎形成對(duì)比。部分患兒可出現(xiàn)Hoffmann征或Babinski征陽(yáng)性，提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累。（三）急性播散性腦脊髓炎（ADEM）多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童（<6歲），占兒童MOGAD的15%-25%。起病前1-4周常有前驅(qū)感染（如呼吸道、胃腸道病毒感染）或疫苗接種史。臨床表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)功能缺損，包括意識(shí)障礙（嗜睡至昏迷）、腦?。┰?、行為異常、認(rèn)知下降）、癲癇發(fā)作（約30%，以全面性發(fā)作多見(jiàn)）、顱神經(jīng)麻痹（如面癱、眼肌麻痹）及肢體運(yùn)動(dòng)障礙。影像學(xué)顯示腦內(nèi)彌漫性白質(zhì)病變，可伴皮層及皮層下受累，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)斑片樣強(qiáng)化。（四）腦干腦炎約10%-15%患兒以腦干受累為首發(fā)表現(xiàn)，常見(jiàn)癥狀為復(fù)視（核間性眼肌麻痹）、眩暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)。影像學(xué)可見(jiàn)橋腦、中腦或延髓局灶性T2高信號(hào)，部分可累及第四腦室周圍。需與急性小腦性共濟(jì)失調(diào)（ACA）鑒別，后者多無(wú)長(zhǎng)束征及腦干核團(tuán)受累證據(jù)。（五）其他不典型表型包括小腦炎（以軀干性共濟(jì)失調(diào)為主）、腦膜腦炎（伴頭痛、頸強(qiáng)直）及孤立性丘腦/基底節(jié)病變（表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)改變）。嬰幼兒（<2歲）可出現(xiàn)更廣泛的腦病表現(xiàn)，如頻繁驚厥、發(fā)育倒退，需與代謝性疾病、感染性腦病鑒別。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷（一）核心診斷依據(jù)1.MOG-IgG陽(yáng)性：采用活細(xì)胞間接免疫熒光法（CBA）檢測(cè)血清或腦脊液（CSF）中MOG-IgG，需使用全長(zhǎng)人MOG蛋白轉(zhuǎn)染的細(xì)胞系（如HEK293或CHO細(xì)胞），避免使用截?cái)嘈涂乖瓕?dǎo)致假陰性。血清檢測(cè)敏感性高于CSF（血清陽(yáng)性率約90%，CSF約50%），建議同時(shí)檢測(cè)血清及CSF以提高檢出率。2.臨床符合脫髓鞘病變：滿足上述任一表型，且排除其他病因（如感染、代謝、腫瘤）。3.支持性檢查：-CSF：白細(xì)胞輕至中度升高（以淋巴細(xì)胞為主，通常<100×10?/L），蛋白輕度升高（<1g/L），寡克隆區(qū)帶（OCB）陽(yáng)性率低（<10%），與多發(fā)性硬化（MS）的高OCB陽(yáng)性率（>80%）形成對(duì)比。-MRI：-視神經(jīng)：T2加權(quán)像（T2WI）或脂肪抑制序列可見(jiàn)長(zhǎng)節(jié)段（>1/2視神經(jīng)長(zhǎng)度）高信號(hào)，強(qiáng)化掃描呈均勻或環(huán)形強(qiáng)化，視交叉受累常見(jiàn)（約40%）。-脊髓：T2WI顯示中心性高信號(hào)（脊髓橫斷面呈“靶征”或“鉛筆征”），強(qiáng)化掃描可見(jiàn)斑片樣強(qiáng)化，很少累及脊髓全橫斷。-腦實(shí)質(zhì)：ADEM型表現(xiàn)為皮層下、深部白質(zhì)及丘腦、腦干多發(fā)不對(duì)稱性T2高信號(hào)，病灶邊界不清；腦干腦炎型可見(jiàn)局灶性腦干病變，無(wú)MS特征性的腦室周圍“Dawson指”樣病灶。（二）鑒別診斷要點(diǎn)1.AQP4-IgG陽(yáng)性NMOSD：兒童少見(jiàn)（<5%），以長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎（≥3個(gè)椎體）、視神經(jīng)炎（單側(cè)多見(jiàn)，視力恢復(fù)差）及延髓最后區(qū)綜合征（頑固性呃逆、嘔吐）為特征，CSF白細(xì)胞可顯著升高（>100×10?/L），MRI脊髓病灶多位于周邊。2.多發(fā)性硬化（MS）：兒童MS多為復(fù)發(fā)緩解型（RRMS），首次發(fā)作多為孤立性視神經(jīng)炎或腦干綜合征，MRI可見(jiàn)腦室周圍、近皮層及幕下典型病灶（≥2個(gè)部位），OCB陽(yáng)性率高，MOG-IgG陰性。3.感染性或自身免疫性腦?。喝缂毙詥渭儼捳畈《拘阅X炎（HSV-1）有顳葉為主的出血性壞死灶，CSFPCR檢測(cè)病毒DNA陽(yáng)性；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）相關(guān)腦病有抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性及多系統(tǒng)受累證據(jù)。三、病程分型與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）病程分型根據(jù)發(fā)作次數(shù)及間隔時(shí)間分為：-單相型：?jiǎn)未伟l(fā)作后臨床及影像學(xué)無(wú)活動(dòng)性病變，MOG-IgG滴度逐漸下降至陰性（通常6-12個(gè)月），占兒童MOGAD的40%-60%。-復(fù)發(fā)型：首次發(fā)作后≥3個(gè)月出現(xiàn)新的臨床或影像學(xué)脫髓鞘事件，占40%-60%。復(fù)發(fā)間隔多為6-18個(gè)月，部分患兒可在首次發(fā)作后1年內(nèi)多次復(fù)發(fā)。（二）復(fù)發(fā)高危因素1.首次發(fā)作表型：同時(shí)累及視神經(jīng)+脊髓（“視神經(jīng)脊髓炎樣”發(fā)作）或腦干+脊髓者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高（OR=3.2）。2.MOG-IgG持續(xù)陽(yáng)性：血清MOG-IgG滴度在首次發(fā)作后6個(gè)月仍未轉(zhuǎn)陰（滴度≥1:100）者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。3.年齡：學(xué)齡期兒童（6-12歲）復(fù)發(fā)率高于學(xué)齡前兒童（<6歲）（55%vs35%）。4.急性期治療反應(yīng)：激素沖擊后48小時(shí)內(nèi)癥狀無(wú)改善者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高（OR=2.1）。四、治療策略（一）急性期治療目標(biāo)為快速控制炎癥、挽救神經(jīng)功能，首選糖皮質(zhì)激素，療效不佳時(shí)聯(lián)合二線治療。1.糖皮質(zhì)激素：-甲潑尼龍靜脈沖擊：20-30mg/kg/d（最大1g/d），連續(xù)3-5天，隨后口服潑尼松遞減（1-2mg/kg/d起始，每2周減2.5-5mg，總療程8-12周）。-激素抵抗定義：沖擊治療3天后神經(jīng)功能無(wú)改善或惡化。需注意兒童激素相關(guān)副作用（如高血糖、高血壓、生長(zhǎng)抑制），建議監(jiān)測(cè)血糖、血壓及骨密度（每6個(gè)月1次）。2.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：-適用于激素抵抗或禁忌（如嚴(yán)重感染）患兒，劑量為0.4g/kg/d，連續(xù)5天。與激素聯(lián)用可提高有效率（70%-80%vs50%-60%單藥）。3.血漿置換（PE）：-激素+IVIG無(wú)效時(shí)推薦，每次置換量為1-1.5倍血漿容量（約40ml/kg），隔日1次，共5-7次。兒童需注意中心靜脈置管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，建議使用枸櫞酸抗凝。4.二線免疫抑制劑：-利妥昔單抗（抗CD20單抗）：用于重癥或快速進(jìn)展患兒（如伴昏迷、呼吸肌麻痹），劑量為375mg/m2/次，靜脈滴注，每周1次，共4次。需監(jiān)測(cè)B細(xì)胞計(jì)數(shù)（目標(biāo)CD19?B細(xì)胞<5個(gè)/μl）及感染指標(biāo)（如EB病毒DNA）。（二）緩解期預(yù)防治療目標(biāo)為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化方案。1.低風(fēng)險(xiǎn)患兒（單相型、MOG-IgG轉(zhuǎn)陰）：-無(wú)需長(zhǎng)期免疫抑制，每3個(gè)月隨訪臨床及視力，每6個(gè)月復(fù)查血清MOG-IgG及腦/脊髓MRI（首次發(fā)作后1年）。2.中高風(fēng)險(xiǎn)患兒（復(fù)發(fā)型、MOG-IgG持續(xù)陽(yáng)性、首次發(fā)作≥2個(gè)部位受累）：-首選硫唑嘌呤（AZA）：起始劑量1-2mg/kg/d，目標(biāo)血藥濃度60-200μmol/L（6-TGN），需監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能（每2周1次，穩(wěn)定后每月1次）。-次選嗎替麥考酚酯（MMF）：20-30mg/kg/d（最大2g/d），分2次口服，需注意胃腸道反應(yīng)及淋巴細(xì)胞減少。-利妥昔單抗維持治療：每6個(gè)月1次（375mg/m2），適用于AZA/MMF不耐受或療效不佳者，需定期評(píng)估B細(xì)胞重建情況（CD19?B細(xì)胞>100個(gè)/μl時(shí)需追加治療）。3.嬰幼兒（<2歲）及特殊人群：-避免使用AZA（骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)高），可選擇IVIG維持（每4周0.4g/kg）或低劑量潑尼松（0.5mg/kg/d，隔日口服），需密切監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育（每3個(gè)月測(cè)量身高、體重）。五、隨訪與預(yù)后管理（一）隨訪內(nèi)容-臨床評(píng)估：每1-3個(gè)月評(píng)估視力（Snellen視力表或兒童圖形視力表）、運(yùn)動(dòng)功能（MRC肌力分級(jí)）、認(rèn)知（韋氏兒童智力量表）及日常生活能力（WeeFIM量表）。-實(shí)驗(yàn)室檢查：每3-6個(gè)月檢測(cè)血清MOG-IgG滴度（CBA法），滴度升高（>基線2倍）提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加；每6-12個(gè)月復(fù)查CSF（僅用于不典型復(fù)發(fā)患兒）。-影像學(xué)檢查：首次發(fā)作后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查視神經(jīng)（脂肪抑制T2WI+增強(qiáng)）及脊髓MRI（T2WI+增強(qiáng)），腦MRI每1年1次（ADEM型需延長(zhǎng)至2年）。（二）預(yù)后特點(diǎn)兒童MOGAD總體預(yù)后優(yōu)于成人及NMO