CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南(2025版)一、診斷與分子分型非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的診斷需遵循“臨床-影像-病理-分子”多維度整合原則。臨床表現(xiàn)需關(guān)注新發(fā)或持續(xù)性咳嗽（＞2周）、痰中帶血、胸痛、氣促及體重下降（＞5%）等癥狀，尤其對(duì)高危人群（吸煙史≥30包年、有肺癌家族史、職業(yè)暴露史）應(yīng)盡早行影像學(xué)篩查。影像學(xué)檢查：胸部低劑量CT（LDCT）為初篩首選，結(jié)節(jié)評(píng)估需結(jié)合體積倍增時(shí)間（VDT）、實(shí)性成分比例及毛刺征等特征。增強(qiáng)CT用于評(píng)估縱隔淋巴結(jié)及血管侵犯，PET-CT（18F-FDG）推薦用于分期及療效評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注SUVmax≥2.5的代謝活躍病灶。病理學(xué)診斷：需通過(guò)支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺或胸腔鏡獲取組織標(biāo)本，要求至少6張HE染色切片以明確組織學(xué)類(lèi)型（腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌及其他罕見(jiàn)亞型）。免疫組化檢測(cè)CK7、TTF-1（腺癌）、p40/p63（鱗癌）、NapsinA（腺癌特異性）及Ki-67（增殖指數(shù)），需注意排除神經(jīng)內(nèi)分泌分化（CgA、Syn陽(yáng)性提示神經(jīng)內(nèi)分泌癌）。分子分型檢測(cè)：所有NSCLC患者（無(wú)論分期）均應(yīng)進(jìn)行驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)，標(biāo)本優(yōu)先選擇腫瘤組織（福爾馬林固定石蠟包埋，F(xiàn)FPE），若組織不足或無(wú)法獲取，可采用血漿循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）液體活檢（推薦二代測(cè)序，NGS）。檢測(cè)靶點(diǎn)包括：-必檢靶點(diǎn)：EGFR（18-21外顯子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14號(hào)外顯子跳躍突變）、RET（融合）、KRAS（G12C突變）、BRAF（V600E突變）、NTRK（融合）、HER2（20號(hào)外顯子插入突變）；-擴(kuò)展檢測(cè)：PD-L1（TPS/CPS評(píng)分，22C3/SP142/SP263抗體）、TMB（≥10mut/Mb為高負(fù)荷）、MSI-H/dMMR（用于免疫治療獲益預(yù)測(cè)）；-耐藥檢測(cè)：EGFRT790M（奧希替尼耐藥后）、ALKG1202R（二代ALK-TKI耐藥后）等。二、分期與多學(xué)科評(píng)估采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）第9版TNM分期系統(tǒng)（2023年更新），結(jié)合臨床（cTNM）、病理（pTNM）及新輔助治療后（ypTNM）分期。分期評(píng)估需涵蓋：-T分期：腫瘤最大徑（≤1cm為T(mén)1a，1-2cm為T(mén)1b，2-3cm為T(mén)1c，3-4cm為T(mén)2a，4-5cm為T(mén)2b，5-7cm為T(mén)3，＞7cm為T(mén)4），侵犯胸膜（PL1-PL3）、主支氣管（距隆突＜2cm）或肺外結(jié)構(gòu)（食管、心包等）；-N分期：N1（同側(cè)支氣管周?chē)?肺門(mén)淋巴結(jié)）、N2（同側(cè)縱隔/隆突下淋巴結(jié)）、N3（對(duì)側(cè)縱隔/鎖骨上淋巴結(jié)）；-M分期：M1a（對(duì)側(cè)肺/胸膜轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液）、M1b（單器官單病灶轉(zhuǎn)移）、M1c（多器官/單器官多病灶轉(zhuǎn)移）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）需整合胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科及病理科意見(jiàn)，重點(diǎn)評(píng)估手術(shù)可行性（肺功能：FEV1≥1.5L或≥預(yù)計(jì)值50%，DLCO≥40%）、放療靶區(qū)勾畫(huà)（需結(jié)合4D-CT確定腫瘤運(yùn)動(dòng)范圍）及系統(tǒng)治療方案選擇。三、早中期NSCLC治療I-II期（T1-2N0M0）：首選手術(shù)切除，推薦解剖性肺葉/段切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少12枚淋巴結(jié)）。對(duì)于不可手術(shù)患者（心肺功能差、合并癥），立體定向放射治療（SBRT）為I級(jí)推薦（處方劑量50-60Gy/5次或48Gy/4次）。IIIA-IIIB期（可切除）：新輔助治療推薦“免疫+化療”（如帕博利珠單抗+培美曲塞/鉑類(lèi)，3周期），基于KEYNOTE-671研究（pCR率24.9%vs傳統(tǒng)化療12.5%）。術(shù)后病理評(píng)估ypN0患者，可考慮觀察；ypN+患者需輔助化療（培美曲塞/鉑類(lèi)，4周期），EGFR敏感突變者加用奧希替尼（3年，I級(jí)推薦），ALK陽(yáng)性者加用阿來(lái)替尼（3年，II級(jí)推薦）。IIIA-IIIB期（不可切除）：同步放化療（順鉑/卡鉑+依托泊苷/紫杉醇/培美曲塞，放療劑量60-66Gy/30-33次）后，PD-L1TPS≥1%患者推薦度伐利尤單抗鞏固治療（12個(gè)月，基于PACIFIC-2研究，3年OS率57%）；PD-L1陰性者可考慮替雷利珠單抗（II級(jí)推薦）。四、晚期NSCLC治療驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性（靶向治療）：-EGFR敏感突變（19del/L858R）：一線首選三代TKI（奧希替尼，I級(jí)推薦），伴腦轉(zhuǎn)移者優(yōu)先（顱內(nèi)ORR61%）；耐藥后檢測(cè)T790M陽(yáng)性繼續(xù)奧希替尼，陰性者根據(jù)突變類(lèi)型選擇化療（鱗變）或聯(lián)合MET抑制劑（MET擴(kuò)增）。-ALK融合：一線首選二代TKI（阿來(lái)替尼，中位PFS34.8個(gè)月），腦轉(zhuǎn)移患者推薦布格替尼（顱內(nèi)ORR78%）；耐藥后檢測(cè)G1202R突變者換用洛拉替尼（I級(jí)推薦）。-ROS1融合：首選恩曲替尼（中位PFS35.7個(gè)月）或克唑替尼（中位PFS19.2個(gè)月），耐藥后可嘗試Repotrectinib（II級(jí)推薦）。-MET14跳突：首選賽沃替尼（ORR49.2%）或卡馬替尼（ORR67.9%），腦轉(zhuǎn)移患者推薦特泊替尼（顱內(nèi)ORR54%）。-KRASG12C突變：一線推薦阿達(dá)格拉西布（中位PFS6.5個(gè)月）或索托拉西布（中位PFS5.6個(gè)月），聯(lián)合PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）用于PD-L1陽(yáng)性患者（II級(jí)推薦）。-罕見(jiàn)靶點(diǎn)（NTRK/RET/HER2）：NTRK融合首選拉羅替尼（ORR75%），RET融合首選普拉替尼（ORR61%），HER220ins首選德曲妥珠單抗（ORR58%）。驅(qū)動(dòng)基因陰性（免疫治療）：-PD-L1TPS≥50%：首選帕博利珠單抗單藥（中位OS26.3個(gè)月）；-PD-L11-49%：免疫+化療（帕博利珠單抗/卡瑞利珠單抗+培美曲塞/鉑類(lèi)，中位PFS9.0個(gè)月）；-PD-L1＜1%：雙免疫聯(lián)合（納武利尤單抗+伊匹木單抗，中位OS17.1個(gè)月）或免疫+化療+抗血管（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+紫杉醇+卡鉑，中位PFS8.3個(gè)月）；-特殊人群：老年患者（≥75歲）推薦單藥免疫（如替雷利珠單抗）或低劑量化療（白蛋白紫杉醇+卡鉑），腦轉(zhuǎn)移患者推薦阿替利珠單抗（血腦屏障穿透性較好）。五、支持治療與隨訪管理癥狀管理：疼痛采用WHO三階梯療法（非甾體類(lèi)→弱阿片→強(qiáng)阿片），爆發(fā)痛予即釋嗎啡；咳嗽首選中樞鎮(zhèn)咳藥（可待因），伴氣道痙攣加用β2受體激動(dòng)劑；呼吸困難予氧療（維持SpO2≥90%），胸腔積液行閉式引流+腔內(nèi)注射博來(lái)霉素。毒性管理：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）需分級(jí)處理：1級(jí)（觀察）、2級(jí)（暫停免疫+潑尼松0.5-1mg/kg）、3-4級(jí)（永久停藥+甲潑尼龍2-4mg/kg，必要時(shí)英夫利昔單抗）；化療相關(guān)骨髓抑制予G-CSF（中性粒細(xì)胞＜1.0×10?/L）或血小板輸注（＜20×10?/L）；靶向治療皮疹予米諾環(huán)素（50mgbid），腹瀉予洛哌丁胺（首劑4mg，后2mg/次）。隨訪計(jì)劃：治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次（胸部CT+腫瘤標(biāo)志物CEA/CYFRA21-1），2-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者需重新活檢明確分子特征，調(diào)整治療方案（如原EGFR突變患者進(jìn)展后檢測(cè)T790M陽(yáng)性，換用奧希替尼）。六、特殊人群管理老年患者（≥70歲）：評(píng)估CGA評(píng)分（共病、功能狀態(tài)、認(rèn)知），PS0-1者可耐受標(biāo)準(zhǔn)治療（如單藥免疫或低劑量化療），PS≥2者以最佳支持治療為