肺栓塞護(hù)理指南版一、病情觀(guān)察與監(jiān)測(cè)肺栓塞患者病情變化迅速，需實(shí)施動(dòng)態(tài)、多維度的觀(guān)察與監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注以下指標(biāo)：（一）生命體征與血氧監(jiān)測(cè)1.呼吸功能：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及深度，正常成人呼吸頻率為12-20次/分，若＞24次/分或出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸、三凹征，提示呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)；觀(guān)察患者是否存在端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸等表現(xiàn)。2.血氧飽和度（SpO?）：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，維持SpO?≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者可放寬至90%），若SpO?＜90%且經(jīng)吸氧無(wú)改善，需立即報(bào)告醫(yī)生，警惕大面積肺栓塞或呼吸衰竭。3.循環(huán)功能：每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓及中心靜脈壓（CVP）。心率＞100次/分常見(jiàn)于肺栓塞早期；若血壓＜90/60mmHg、脈壓差＜20mmHg，伴皮膚濕冷、尿量＜0.5ml/(kg·h)，提示休克；CVP升高（＞12cmH?O）伴頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，需警惕右心衰竭。（二）癥狀與體征觀(guān)察1.胸痛：評(píng)估疼痛部位（多為單側(cè)胸壁）、性質(zhì)（刺痛或壓榨樣）、程度（采用數(shù)字評(píng)分法NRS0-10分）及與呼吸的相關(guān)性（深呼吸時(shí)加重）。若疼痛突然加劇并伴血壓下降，需警惕肺梗死面積擴(kuò)大或心包填塞。2.咯血：觀(guān)察痰液顏色、量及性狀，少量血絲痰可能為肺毛細(xì)血管破裂，若出現(xiàn)大咯血（＞200ml/24h）或鮮紅色血痰，需警惕肺梗死灶出血或抗凝治療相關(guān)出血。3.下肢體征：70%以上肺栓塞患者存在深靜脈血栓（DVT），需每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm處測(cè)量），若雙側(cè)差值＞2cm，或出現(xiàn)單側(cè)腫脹、皮溫升高、壓痛（Homan征陽(yáng)性），提示DVT可能，需避免按摩或擠壓下肢，防止血栓脫落。（三）輔助檢查動(dòng)態(tài)分析1.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：監(jiān)測(cè)D-二聚體變化（治療后應(yīng)逐漸下降）、血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?、PaCO?及乳酸水平，PaO?＜80mmHg提示低氧血癥）、心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I、NT-proBNP升高提示右心損傷）。2.影像學(xué)結(jié)果：關(guān)注CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖報(bào)告，記錄栓塞部位（主肺動(dòng)脈、葉/段動(dòng)脈）及右心室功能（右心室擴(kuò)大、室間隔左移提示右心負(fù)荷增加）。二、急性期急救與護(hù)理配合急性肺栓塞（高危/中高危）需立即啟動(dòng)急救流程，護(hù)理配合重點(diǎn)如下：（一）體位與制動(dòng)1.絕對(duì)臥床休息，取半臥位（抬高床頭30°-45°），以減少回心血量，降低右心負(fù)荷；避免突然變換體位、用力排便或咳嗽，防止血栓再次脫落。2.下肢DVT患者需抬高患側(cè)肢體20°-30°，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；禁止熱敷或冷敷（溫度變化可能刺激血栓）。（二）氧療管理1.立即給予高流量吸氧（4-6L/min），若SpO?仍＜90%，需升級(jí)為無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機(jī)械通氣，維持PaO?≥60mmHg、SaO?≥90%。2.機(jī)械通氣患者需密切觀(guān)察氣道壓力（平臺(tái)壓＜30cmH?O），避免過(guò)高壓力加重右心負(fù)擔(dān)；同步監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，調(diào)整氧濃度及通氣參數(shù)。（三）靜脈通路與藥物應(yīng)用1.建立2條以上靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液（生理鹽水或林格液，目標(biāo)尿量＞0.5ml/(kg·h)），另一條用于血管活性藥物（如去甲腎上腺素）或溶栓藥物（如阿替普酶）。2.溶栓治療護(hù)理：-嚴(yán)格按醫(yī)囑配制溶栓藥物（阿替普酶50mg需30分鐘內(nèi)靜脈泵入），記錄開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間。-溶栓期間每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓（避免＞180/100mmHg，以防顱內(nèi)出血），觀(guān)察皮膚、黏膜、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，若出現(xiàn)嘔血、黑便、意識(shí)改變，立即停用藥物并報(bào)告醫(yī)生。-溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免有創(chuàng)操作（如深靜脈穿刺、肌肉注射），24小時(shí)后復(fù)查凝血功能（APTT＜2倍正常值時(shí)啟動(dòng)抗凝）。三、抗凝治療全程護(hù)理抗凝是肺栓塞的核心治療，需貫穿急性期（初始抗凝）及長(zhǎng)期治療（3-12個(gè)月），護(hù)理重點(diǎn)在于藥物管理與出血風(fēng)險(xiǎn)防控。（一）藥物選擇與給藥護(hù)理1.胃腸外抗凝（急性期）：首選低分子肝素（LMWH），如依諾肝素1mg/kgq12h皮下注射。注射部位選擇臍周2cm外（左右交替），注射時(shí)捏起皮膚成“帳篷狀”，緩慢推注（30秒），拔針后按壓5分鐘（避免揉搓）。需觀(guān)察注射部位有無(wú)瘀斑、硬結(jié)，定期監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性（目標(biāo)0.5-1.0IU/ml）。2.口服抗凝（長(zhǎng)期）：-華法林：初始劑量2.5-5mg/d，需與LMWH重疊使用至少5天（INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定2天以上）。每日監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)值2.0-3.0），根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量（INR＜1.5增加10%-20%劑量，＞3.0減少10%-20%或暫停1次）。-新型口服抗凝藥（NOACs）：如利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd），需隨餐服用（提高生物利用度），無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但腎功能不全（CrCl＜30ml/min）患者需調(diào)整劑量。（二）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)1.出血預(yù)警癥狀：每日觀(guān)察牙齦/鼻腔有無(wú)滲血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、尿液/糞便顏色（黑便提示上消化道出血，血尿提示泌尿系統(tǒng)出血），女性患者注意月經(jīng)量（＞80ml為異常）。2.出血分級(jí)處理：-輕度出血（牙齦滲血、皮膚瘀斑）：暫停抗凝藥物1次，局部壓迫止血，4-6小時(shí)后復(fù)查INR（華法林）或凝血酶原時(shí)間（NOACs）。-中度出血（嘔血、黑便、咯血＞50ml）：立即停用抗凝藥物，華法林患者靜脈注射維生素K1（2.5-10mg），NOACs患者使用特異性拮抗劑（如達(dá)比加群用依達(dá)賽珠單抗）。-重度出血（顱內(nèi)出血、心包積血）：?jiǎn)?dòng)多學(xué)科搶救，輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物（PCC），必要時(shí)手術(shù)止血。四、并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（一）深靜脈血栓（DVT）復(fù)發(fā)預(yù)防1.機(jī)械預(yù)防：對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如近期手術(shù)、消化道潰瘍），優(yōu)先使用梯度壓力彈力襪（GCS，壓力18-20mmHg）或間歇充氣加壓裝置（IPC），每日使用＞18小時(shí)，注意觀(guān)察下肢皮膚顏色及溫度，避免過(guò)緊導(dǎo)致壓瘡。2.藥物預(yù)防：出血風(fēng)險(xiǎn)低者，在抗凝基礎(chǔ)上可聯(lián)合使用氣壓治療，促進(jìn)下肢靜脈回流。（二）右心衰竭護(hù)理1.限制液體入量（＜1500ml/d），記錄24小時(shí)出入量（尿量需＞1000ml/d），監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹測(cè)量，若單日增加＞1kg提示水鈉潴留）。2.遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20-40mgiv），觀(guān)察電解質(zhì)變化（血鉀＜3.5mmol/L需補(bǔ)鉀），避免低血鉀誘發(fā)心律失常。（三）肺梗死灶感染肺栓塞后肺組織缺血壞死易合并感染，需觀(guān)察體溫（＞38.5℃持續(xù)2天以上）、痰液性狀（膿性痰），定期復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞＞10×10?/L）及胸部CT，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽（雙手按壓患側(cè)胸壁減輕疼痛）。五、心理支持與康復(fù)指導(dǎo)（一）心理干預(yù)肺栓塞起病急、癥狀重，患者常出現(xiàn)焦慮（SAS評(píng)分＞50分）、恐懼（反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”），需針對(duì)性干預(yù)：1.建立信任關(guān)系：主動(dòng)介紹治療方案（如“您現(xiàn)在使用的抗凝藥物能防止血栓增大，醫(yī)生會(huì)每天評(píng)估病情”），用通俗語(yǔ)言解釋檢查目的（如“做CT是為了看血栓位置，幫助調(diào)整治療”）。2.家屬教育：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)避免過(guò)度緊張（如“請(qǐng)保持平和語(yǔ)氣，您的情緒穩(wěn)定對(duì)患者很重要”），共同參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、記錄飲食）。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸（吸氣4秒、屏氣2秒、呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘）或聽(tīng)輕音樂(lè)（選擇舒緩的古典音樂(lè)），降低交感神經(jīng)興奮性。（二）分階段康復(fù)訓(xùn)練1.急性期（發(fā)病后1-7天）：絕對(duì)臥床期間，進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)（每2小時(shí)由護(hù)士或家屬協(xié)助雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)：背伸-跖屈-內(nèi)翻-外翻，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)10次），預(yù)防肌肉萎縮及DVT。2.亞急性期（發(fā)病后8-14天）：生命體征穩(wěn)定（心率＜100次/分、SpO?≥95%、無(wú)胸痛）后，可床邊坐立（每日2次，每次5-10分鐘），逐步過(guò)渡到室內(nèi)行走（首次行走距離＜50米，有人攙扶），避免疲勞（以輕微氣短但休息5分鐘內(nèi)緩解為度）。3.長(zhǎng)期康復(fù)（出院后）：-運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），每周5次，每次30分鐘，心率控制在（220-年齡）×60%以?xún)?nèi)。-生活方式調(diào)整：戒煙（尼古丁可收縮血管，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)），控制體重（BMI目標(biāo)18.5-24.9kg/m2），避免長(zhǎng)時(shí)間久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘，做踝泵運(yùn)動(dòng)）。六、出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)管理（一）用藥指導(dǎo)1.強(qiáng)調(diào)抗凝藥物需嚴(yán)格按時(shí)服用（如華法林固定晨起服用，利伐沙班隨晚餐服用），漏服處理：-華法林：漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服原劑量，＞12小時(shí)跳過(guò)當(dāng)日劑量，次日正常服用。-利伐沙班（20mgqd）：漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)按原時(shí)間服用次日劑量。2.避免自行停藥或調(diào)整劑量（如“即使感覺(jué)好轉(zhuǎn)，也需按醫(yī)生要求完成療程，突然停藥可能導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)”）。（二）自我監(jiān)測(cè)與復(fù)查計(jì)劃1.每日記錄癥狀：若出現(xiàn)胸痛加重、呼吸困難（靜息狀態(tài)下氣短）、咯血、單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm），立即就診。2.復(fù)查安排：-華法林治療者：出院后前2周每周查INR，穩(wěn)定后每4周1次；-NOACs治療者：每3個(gè)月復(fù)查肝腎功能（CrCl）、D-二聚體；-所有患者：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖（評(píng)估右心室功能）及下肢靜脈超聲（篩查DVT）。（三）生活注意事項(xiàng)1.飲食：避免高維生素K食物（如菠菜、西蘭花、動(dòng)物肝臟）大量攝入（華法林治療者），保持每日攝入量相對(duì)穩(wěn)定；增加膳食纖維（如燕麥、蘋(píng)果）預(yù)防便秘（用力排便增加腹壓，誘發(fā)血栓脫落）。2.旅行：長(zhǎng)途旅行（＞4小時(shí)）時(shí)穿彈力襪，每1小時(shí)活動(dòng)下肢，避免交叉腿坐；備便攜踝泵訓(xùn)練器（如充氣式腳踏板）。3.外傷處理：輕微外傷（如割傷）需壓迫止血10分鐘以上，避免使用