風(fēng)濕病人麻醉管理指南版風(fēng)濕性疾病是一類以慢性炎癥為特征的系統(tǒng)性疾病，涵蓋類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強直性脊柱炎（AS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）等多種類型。這類患者常合并多器官受累及免疫功能異常，圍術(shù)期麻醉管理需綜合評估疾病活動度、器官功能狀態(tài)及長期用藥影響，通過個體化方案降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。一、術(shù)前綜合評估術(shù)前評估需重點關(guān)注患者基礎(chǔ)疾病特征、器官受累程度及治療用藥情況，為麻醉方案制定提供依據(jù)。1.病史與疾病活動度采集需詳細詢問關(guān)節(jié)受累情況（如RA的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹畸形，AS的骶髂關(guān)節(jié)疼痛及脊柱活動受限）、晨僵持續(xù)時間、近期是否有發(fā)熱或關(guān)節(jié)腫痛加重等活動期表現(xiàn)。同時需系統(tǒng)排查內(nèi)臟受累：呼吸系統(tǒng)關(guān)注干咳、活動后氣促（警惕肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液）；心血管系統(tǒng)詢問胸痛、心悸（注意心包炎、瓣膜病變或冠狀動脈受累）；泌尿系統(tǒng)關(guān)注尿量、水腫（排查狼瘡性腎炎、RA相關(guān)腎淀粉樣變）；神經(jīng)系統(tǒng)詢問肢體麻木、無力（警惕血管炎或頸椎半脫位壓迫脊髓）。疾病活動度評估可借助DAS28（RA疾病活動度評分）、BASDAI（AS疾病活動指數(shù)）等工具，活動期患者需與風(fēng)濕科協(xié)作調(diào)整治療，盡可能控制炎癥后再行手術(shù)。2.體格檢查關(guān)鍵要點氣道評估是核心環(huán)節(jié)。RA患者因寰樞關(guān)節(jié)半脫位（發(fā)生率約25%-50%）、顳下頜關(guān)節(jié)受累（張口度＜3cm提示困難氣道）或環(huán)杓關(guān)節(jié)炎（聲門狹窄），常存在困難插管風(fēng)險；AS患者因頸椎強直、胸椎后凸畸形，頭部活動度顯著受限（前屈＜30°、后伸＜5°提示插管困難）。需重點測量張口度（正常＞3橫指）、甲頦距離（正常＞6.5cm）、頸椎前屈后伸角度（正常前屈＞35°、后伸＞30°），并觸診顳下頜關(guān)節(jié)活動度。此外，需評估外周循環(huán)（雷諾現(xiàn)象提示血管收縮功能異常）、皮膚黏膜（SLE患者蝶形紅斑或盤狀皮疹提示活動期）及肌肉力量（皮肌炎患者近端肌無力可能影響術(shù)后呼吸）。3.實驗室與影像學(xué)檢查常規(guī)檢查包括血常規(guī)（貧血提示慢性病性貧血或藥物副作用）、C反應(yīng)蛋白（CRP）/紅細胞沉降率（ESR）（反映炎癥活動）、肝腎功能（評估藥物代謝及器官儲備）、凝血功能（非甾體抗炎藥或激素可能影響血小板功能）。針對器官受累需完善：胸部高分辨率CT（HRCT）評估肺間質(zhì)病變（RA患者約10%-40%合并）；超聲心動圖篩查心包積液、瓣膜反流（SLE患者發(fā)生率約50%）；頸椎側(cè)位過伸過屈位片（RA患者必備），測量寰齒間距（ADI），ADI＞3mm（女性）或＞3.5mm（男性）提示寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，插管時需嚴格限制頸部過伸；懷疑環(huán)杓關(guān)節(jié)炎者可行間接喉鏡或纖維支氣管鏡檢查評估聲門形態(tài)。二、麻醉方案選擇與術(shù)中管理根據(jù)患者氣道條件、手術(shù)類型及器官功能，選擇最安全的麻醉方式，并加強術(shù)中監(jiān)測與藥物調(diào)整。1.麻醉方式選擇全身麻醉為多數(shù)風(fēng)濕患者首選，尤其存在困難氣道或脊柱畸形（如AS、嚴重RA）者。椎管內(nèi)麻醉需謹慎：RA患者因關(guān)節(jié)畸形可能無法完成體位擺放，且長期使用激素可能增加硬膜外膿腫風(fēng)險；AS患者脊柱強直導(dǎo)致穿刺定位困難，骨贅增生可能損傷神經(jīng)；SLE患者若合并血小板減少（＜50×10?/L）或凝血功能異常則禁忌。區(qū)域神經(jīng)阻滯可作為補充，但需避免在關(guān)節(jié)腫脹、皮膚潰瘍或感染部位操作。2.氣道管理關(guān)鍵技術(shù)困難氣道患者需制定“無法插管-無法通氣”應(yīng)急預(yù)案。對于寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，插管時應(yīng)保持頸部中立位（避免過伸），首選纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管（經(jīng)鼻或經(jīng)口），可在清醒狀態(tài)下實施以保留自主呼吸。AS患者因頸椎固定，直接喉鏡暴露困難（Cormack-Lehane分級Ⅲ-Ⅳ級），可選用視頻喉鏡（如Glidescope）或光棒輔助。插管后需確認導(dǎo)管深度，避免因頸部活動受限導(dǎo)致導(dǎo)管移位。拔管時同樣需保持頸部中立位，待患者完全清醒、肌力恢復(fù)后再拔管，高風(fēng)險者可保留氣管導(dǎo)管至麻醉恢復(fù)室密切觀察。3.監(jiān)測與藥物調(diào)整常規(guī)監(jiān)測包括無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳（PETCO?）。合并心肺疾病者需增加有創(chuàng)動脈血壓（IBP）監(jiān)測（尤其血流動力學(xué)波動大的手術(shù)）、中心靜脈壓（CVP）（指導(dǎo)容量管理）及血氣分析（監(jiān)測酸堿平衡及氧合）。肺間質(zhì)病變患者需控制潮氣量（6-8ml/kg），采用小潮氣量聯(lián)合PEEP（5-8cmH?O）預(yù)防肺損傷。藥物選擇需避免加重免疫抑制或與基礎(chǔ)用藥相互作用：-吸入麻醉藥（如七氟烷、地氟烷）對免疫功能影響較小，可優(yōu)先選用；-靜脈麻醉藥中丙泊酚具有抗炎特性，適合炎癥活動期患者；依托咪酯因抑制腎上腺皮質(zhì)功能，長期使用激素患者需避免；-肌松藥首選順阿曲庫銨（經(jīng)霍夫曼降解，不依賴肝腎功能），避免使用阿曲庫銨（代謝產(chǎn)物laudanosine可能誘發(fā)癲癇）；-阿片類藥物選擇芬太尼或舒芬太尼（對免疫影響較?。鸱姨嵝枳⒁馔Ｋ幒笸从X過敏；-長期使用激素患者（潑尼松＞5mg/d持續(xù)＞3周）需補充應(yīng)激劑量激素（如氫化可的松100mg/d），直至術(shù)后24-48小時，降低腎上腺皮質(zhì)功能不全風(fēng)險；-非甾體抗炎藥（NSAIDs）圍術(shù)期需停用（術(shù)前5個半衰期），避免加重血小板功能障礙及腎功能損傷；-免疫抑制劑（如甲氨蝶呤、來氟米特）需與風(fēng)濕科協(xié)商，部分藥物（如利妥昔單抗）需術(shù)前停用4-6周以降低感染風(fēng)險，而生物制劑（如TNF-α抑制劑）是否停用需權(quán)衡感染與疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險（通常小手術(shù)可不停用）。三、術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后需重點關(guān)注疼痛控制、呼吸功能維護及感染預(yù)防，促進患者快速康復(fù)。1.多模式鎮(zhèn)痛避免單一阿片類藥物過量，采用“小劑量阿片+非阿片類藥物”組合：-對乙酰氨基酚（≤4g/d）作為基礎(chǔ)用藥，無抗炎作用但鎮(zhèn)痛安全；-區(qū)域阻滯（如椎旁神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯）可減少全身用藥量；-術(shù)后3天內(nèi)可謹慎使用COX-2選擇性抑制劑（如塞來昔布），需監(jiān)測腎功能及凝血；-重度疼痛者可短期使用芬太尼透皮貼或靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），目標(biāo)是NRS評分≤3分。2.呼吸功能支持存在肺間質(zhì)病變（HRCT提示網(wǎng)格影、蜂窩肺）或術(shù)后疼痛導(dǎo)致呼吸抑制者，需早期實施呼吸訓(xùn)練（如incentivespirometry），必要時給予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。低氧血癥患者需維持SpO?＞92%，避免高濃度吸氧（＞60%超過24小時可能加重肺損傷）。3.感染預(yù)防與免疫調(diào)節(jié)風(fēng)濕患者因長期使用激素（潑尼松＞10mg/d）、免疫抑制劑或存在低丙種球蛋白血癥（如SS），術(shù)后感染風(fēng)險較普通患者高2-3倍。需嚴格無菌操作，縮短手術(shù)時間，合理使用預(yù)防性抗生素（覆蓋革蘭陽性菌，如頭孢唑林）。術(shù)后監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)及降鈣素原（PCT），懷疑感染時盡早留取標(biāo)本培養(yǎng)并調(diào)整抗生素。免疫功能低下者可考慮靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）0.2-0.4g/kg，改善體液免疫狀態(tài)。4.多學(xué)科協(xié)作隨訪術(shù)后24-48小時內(nèi)與風(fēng)濕科、外科共同評估：復(fù)查CRP/ESR判斷炎癥活動是否反跳，調(diào)整激素及免疫抑制劑劑量（如術(shù)后3天無感染跡象可恢復(fù)原劑量）；監(jiān)測腎功能（SLE或RA腎病患者需關(guān)注血肌酐變化）；評估氣道損傷（如聲音嘶啞提示環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷，需喉鏡檢查）。風(fēng)濕