感染性心內(nèi)膜炎指南感染性心內(nèi)膜炎（InfectiveEndocarditis,IE）是由微生物感染心內(nèi)膜或心瓣膜引起的炎癥性疾病，可累及心臟結(jié)構(gòu)并導(dǎo)致全身多器官并發(fā)癥。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期識別與規(guī)范治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。以下從流行病學(xué)特征、致病微生物、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療策略等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)特征與高危人群IE年發(fā)病率約為3-10例/10萬人，近年來因人口老齡化、心臟介入操作增加及靜脈藥癮者增多呈上升趨勢。高危人群包括：①結(jié)構(gòu)性心臟病患者（如先天性心臟病、風(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂伴反流、人工心臟瓣膜置換術(shù)后）；②接受心臟介入治療者（如經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)、起搏器/除顫器植入術(shù)后）；③靜脈藥癮者（因未消毒注射導(dǎo)致血行感染風(fēng)險(xiǎn)顯著升高）；④免疫功能低下人群（如糖尿病、惡性腫瘤、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者）。人工瓣膜心內(nèi)膜炎（ProstheticValveEndocarditis,PVE）占IE的15%-30%，其中術(shù)后60天內(nèi)發(fā)生者多為早期PVE（主要由葡萄球菌、革蘭陰性桿菌引起），60天后為晚期PVE（以鏈球菌、葡萄球菌為主）。二、致病微生物與感染途徑自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NativeValveEndocarditis,NVE）的主要致病菌隨地區(qū)和人群差異有所不同：社區(qū)獲得性IE中，草綠色鏈球菌（如變異鏈球菌、血鏈球菌）占30%-40%，多由口腔操作或上呼吸道感染引發(fā)菌血癥；金黃色葡萄球菌占25%-35%，是靜脈藥癮者IE的首要病原體（約占80%），常累及三尖瓣；腸球菌屬（如糞腸球菌、屎腸球菌）占5%-15%，多與泌尿生殖系統(tǒng)或消化道感染相關(guān)；HACEK菌群（包括嗜血桿菌屬、放線桿菌屬、心桿菌屬、?？暇鷮?、金氏桿菌屬）占2%-5%，為口腔正常菌群，可通過黏膜損傷入血。人工瓣膜心內(nèi)膜炎中，凝固酶陰性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）是早期PVE的主要致病菌（約占40%），晚期PVE則以鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主。其他少見病原體包括真菌（如念珠菌、曲霉菌）、巴爾通體、衣原體等，多見于免疫抑制或長期使用廣譜抗生素患者。感染途徑主要為血行播散，病原體通過皮膚黏膜損傷（如口腔操作、手術(shù)、靜脈注射）、局部感染灶（如肺炎、皮膚膿腫）進(jìn)入血液循環(huán)，黏附于受損心內(nèi)膜或人工材料表面，形成贅生物。心內(nèi)膜損傷是感染的前提條件，血流動力學(xué)異常（如瓣膜反流、先天性心臟病分流）導(dǎo)致的高速血流沖擊可造成內(nèi)皮損傷，暴露膠原纖維，激活血小板和纖維蛋白沉積，形成無菌性血栓性贅生物，為病原體黏附提供基礎(chǔ)。三、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥IE臨床表現(xiàn)多樣，典型者呈亞急性病程（數(shù)周至數(shù)月），但金黃色葡萄球菌或真菌性IE可呈急性爆發(fā)。發(fā)熱是最常見癥狀（約80%-90%），多為弛張熱，體溫37.5-39℃，可伴寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退等全身癥狀。部分患者（如老年人、免疫抑制或心衰嚴(yán)重者）可能無明顯發(fā)熱。心臟相關(guān)表現(xiàn)包括：①雜音變化：原有心臟雜音性質(zhì)改變（如粗糙、響亮）或新出現(xiàn)雜音（約85%），以主動脈瓣和二尖瓣受累最常見；②心力衰竭：是IE最常見的死亡原因（約50%），由瓣膜穿孔、腱索斷裂或瓣周膿腫導(dǎo)致急性反流引起，表現(xiàn)為呼吸困難、肺水腫或外周水腫；③心律失常：瓣周膿腫擴(kuò)展至傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常。全身栓塞是IE的重要并發(fā)癥（發(fā)生率20%-40%），贅生物脫落可導(dǎo)致腦（最常見，約30%）、脾、腎、肺（右心IE）、肢體等部位栓塞。腦栓塞表現(xiàn)為偏癱、失語；脾栓塞可出現(xiàn)左上腹疼痛；腎栓塞表現(xiàn)為腰痛、血尿；肺栓塞（右心IE）可見胸痛、咯血。免疫相關(guān)表現(xiàn)包括：①Osler結(jié)節(jié)（指/趾墊紫紅色痛性結(jié)節(jié)）；②Janeway損害（手掌/足底無痛性出血性紅斑）；③Roth斑（視網(wǎng)膜卵圓形出血斑伴中心蒼白）；④腎小球腎炎（免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，嚴(yán)重者腎功能不全）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與輔助檢查目前采用改良Duke標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)，確診需滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：1.血培養(yǎng)陽性：①2次獨(dú)立血培養(yǎng)檢出典型IE致病菌（如草綠色鏈球菌、HACEK菌群、金黃色葡萄球菌）；②持續(xù)血培養(yǎng)陽性（間隔>12小時的2次培養(yǎng)或≥3次/4次培養(yǎng)陽性）；③伯納特立克次體單次血培養(yǎng)陽性或IgG抗體滴度>1:800。2.心內(nèi)膜受累證據(jù)：①超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物（經(jīng)胸超聲TTE敏感性約60%-75%，經(jīng)食管超聲TEE敏感性>90%，對人工瓣膜、瓣周膿腫等更具優(yōu)勢）；②新出現(xiàn)的瓣膜反流（原有雜音性質(zhì)改變或新發(fā)反流）；③瓣周膿腫、假性動脈瘤或人工瓣膜裂開。次要標(biāo)準(zhǔn)：1.易患因素：心臟基礎(chǔ)疾病或靜脈藥癮史；2.發(fā)熱：體溫≥38℃；3.血管現(xiàn)象：動脈栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、Janeway損害；4.免疫現(xiàn)象：Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性、腎小球腎炎；5.微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不滿足主要標(biāo)準(zhǔn)，或血清學(xué)證據(jù)支持感染（如巴爾通體IgG滴度>1:200）。輔助檢查中，超聲心動圖是診斷IE的核心工具。TTE作為初篩檢查，適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、無人工瓣膜的患者；TEE為確診檢查，推薦用于TTE陰性但臨床高度懷疑IE、人工瓣膜患者、懷疑瓣周并發(fā)癥（如膿腫、瘺管）或評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時。血培養(yǎng)需在使用抗生素前采集，至少3次（間隔≥1小時），每次10-20ml，同時做需氧和厭氧培養(yǎng)，培養(yǎng)時間≥5天。血常規(guī)可見貧血（正細(xì)胞正色素性）、白細(xì)胞升高（急性IE更明顯）；炎癥標(biāo)志物（C反應(yīng)蛋白CRP、紅細(xì)胞沉降率ESR）顯著升高；尿常規(guī)可出現(xiàn)鏡下血尿或蛋白尿。五、治療策略（一）抗生素治療抗生素治療是IE的基石，需遵循早期、足量、長程、針對病原體的原則。初始經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋最可能的致病菌，根據(jù)感染類型（NVE/PVE、社區(qū)獲得性/靜脈藥癮相關(guān)）調(diào)整方案：-社區(qū)獲得性NVE（無靜脈藥癮）：考慮鏈球菌、葡萄球菌，首選青霉素G（320萬-400萬Uq4h）+慶大霉素（1mg/kgq8h），或頭孢曲松（2gq24h）；若懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），換用萬古霉素（15mg/kgq12h，目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml）。-靜脈藥癮相關(guān)NVE（多累及三尖瓣）：以金黃色葡萄球菌為主，若為甲氧西林敏感（MSSA），用萘夫西林/苯唑西林（2gq4h）+慶大霉素（1mg/kgq8h×3-5天）；若為MRSA，用萬古霉素（同上）。-PVE（早期）：覆蓋葡萄球菌、革蘭陰性桿菌，方案為萬古霉素+利福平（300mgq8h）+慶大霉素；晚期PVE參考NVE方案。目標(biāo)治療需根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整：-草綠色鏈球菌/牛鏈球菌（敏感株，青霉素MIC≤0.12μg/ml）：青霉素G（400萬Uq4h×4周）或頭孢曲松（2gq24h×4周），合并心衰或復(fù)雜病例可聯(lián)合慶大霉素（1mg/kgq8h×2周）。-腸球菌（敏感株，青霉素MIC≤8μg/ml且慶大霉素MIC≤500μg/ml）：氨芐西林（2gq4h）+慶大霉素（1mg/kgq8h×4-6周）；若青霉素過敏或耐藥，用萬古霉素+慶大霉素（需監(jiān)測腎毒性）。-金黃色葡萄球菌（MSSA）：萘夫西林/苯唑西林（2gq4h×6周），合并PVE或瓣周膿腫需聯(lián)合利福平（300mgq8h×6周）和慶大霉素（1mg/kgq8h×2周）；MRSA用萬古霉素（目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml×6周），或達(dá)托霉素（10mg/kgq24h×6周，適用于萬古霉素耐藥或治療失?。?。-HACEK菌群：頭孢曲松（2gq24h×4周）或氨芐西林-舒巴坦（3gq6h×4周）。療程通常為4-6周，真菌性IE需延長至6-12周，且需聯(lián)合手術(shù)切除贅生物。治療期間需監(jiān)測藥物濃度（如萬古霉素谷濃度）、肝腎功能及炎癥指標(biāo)（CRP、ESR），若治療72小時后體溫未下降，需重新評估病原體或考慮并發(fā)癥（如膿腫、栓塞）。（二）手術(shù)治療手術(shù)是IE綜合治療的重要組成部分，可顯著降低死亡率，尤其是合并心力衰竭、反復(fù)栓塞或復(fù)雜并發(fā)癥的患者。手術(shù)指征包括：1.心力衰竭：因瓣膜反流導(dǎo)致的中重度心衰（NYHAIII-IV級），或經(jīng)藥物治療無法控制的急性心衰（如瓣膜穿孔、腱索斷裂）。2.反復(fù)栓塞：已發(fā)生1次大栓塞（如腦卒中）或超聲提示贅生物>10mm且活動度高（栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加），需緊急手術(shù)預(yù)防再栓塞。3.局部并發(fā)癥：瓣周膿腫、假性動脈瘤、瘺管形成或人工瓣膜裂開（TEE可明確診斷）。4.耐藥菌或真菌性IE：如MRSA、多重耐藥革蘭陰性桿菌或真菌感染（如念珠菌、曲霉菌），藥物治療難以清除病灶。5.持續(xù)菌血癥或復(fù)發(fā)：抗生素治療7-10天后血培養(yǎng)仍陽性，或6個月內(nèi)復(fù)發(fā)IE。手術(shù)時機(jī)分為：①緊急手術(shù)（24小時內(nèi)）：適用于急性心衰、瓣周膿腫擴(kuò)展至心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)；②急診手術(shù)（<1周）：適用于反復(fù)栓塞、持續(xù)菌血癥；③擇期手術(shù)（完成抗生素療程后）：適用于穩(wěn)定患者或需評估瓣膜修復(fù)可能性。手術(shù)方式包括瓣膜修復(fù)（首選，保留自體組織）或置換（人工生物瓣或機(jī)械瓣，PVE推薦機(jī)械瓣），同時需清除所有感染組織（如贅生物、膿腫），必要時行心肌或瓣周組織修補(bǔ)。六、隨訪與預(yù)防IE患者治療后需長期隨訪，監(jiān)測感染控制、心功能及并發(fā)癥。出院后1-2周復(fù)查超聲心動圖（評估贅生物消退、瓣膜功能及瓣周情況），每月檢測CRP/ESR至正常，每3-6個月評估心功能（超聲心動圖、BNP）。對于人工瓣膜或結(jié)構(gòu)性心臟病患者，需終身警惕IE復(fù)發(fā)，重點(diǎn)預(yù)防菌血癥：-口腔操作（如拔牙、牙周手術(shù)）前，推薦阿莫西林（2g口服，青霉素過敏者用克林霉素600mg）預(yù)防；-泌尿