基層診療指南合集基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為居民健康的"守門人"，需重點(diǎn)關(guān)注常見多發(fā)病的規(guī)范診療。以下圍繞呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及皮膚感染性疾病等基層高頻場景，系統(tǒng)梳理診療要點(diǎn)與處置規(guī)范。一、呼吸系統(tǒng)常見疾病診療（一）急性上呼吸道感染（URI）臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽為主，多伴低熱（＜38.5℃），全身癥狀輕。病程通常3-7天自限。需注意與過敏性鼻炎（清涕、噴嚏為主，無發(fā)熱）、急性咽炎（咽后壁淋巴濾泡增生）鑒別。診斷核心：依據(jù)典型癥狀+體征（咽部充血、扁桃體無膿點(diǎn)），血常規(guī)提示白細(xì)胞正常或偏低、淋巴細(xì)胞比例升高支持病毒感染。C反應(yīng)蛋白（CRP）＞50mg/L或降鈣素原（PCT）＞0.5ng/ml需警惕細(xì)菌感染。處理原則：1.對癥治療：發(fā)熱（＞38.5℃或伴不適）予對乙酰氨基酚0.5g（成人）或10-15mg/kg（兒童）口服，間隔4-6小時(shí)，24小時(shí)不超過4次；干咳可用右美沙芬15-30mg/次，3次/日；鼻塞用生理鹽水沖洗鼻腔。2.抗病毒治療僅用于流感病毒（奧司他韋成人75mgbid×5天，兒童2mg/kgbid），普通感冒無需抗病毒。3.抗菌藥物使用指征：扁桃體化膿、頸部淋巴結(jié)化膿、中耳炎或癥狀持續(xù)＞10天無改善，首選阿莫西林（成人0.5gtid，兒童40mg/kg/d分3次），青霉素過敏者用阿奇霉素（成人0.5gqd×3天，兒童10mg/kgqd×3天）。轉(zhuǎn)診指征：持續(xù)高熱（＞39℃超過3天）、呼吸困難、胸痛、意識改變或出現(xiàn)皮疹（警惕川崎病或重癥病毒感染）。（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰增多（痰量增加≥50%或性狀變膿）、呼吸困難加重（活動耐量下降），可伴發(fā)熱。查體可見桶狀胸、呼吸頻率＞24次/分、輔助呼吸肌參與，嚴(yán)重者出現(xiàn)唇甲紫紺、意識模糊。診斷依據(jù)：COPD病史+上述癥狀加重，肺功能提示FEV1/FVC＜0.7（穩(wěn)定期），急性加重期血?dú)夥治隹梢姷脱酰≒aO2＜60mmHg）或高碳酸血癥（PaCO2＞50mmHg）。處理原則：1.氧療：目標(biāo)SpO288-92%（避免高濃度氧加重CO2潴留），鼻導(dǎo)管2-3L/min或文丘里面罩24-28%濃度。2.支氣管擴(kuò)張劑：短效β2受體激動劑（沙丁胺醇2.5-5mg霧化q4-6h）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨0.5mg霧化q6-8h）。3.糖皮質(zhì)激素：潑尼松30-40mgqd口服×5-7天（避免長期使用）。4.抗菌治療：存在膿性痰+呼吸困難加重（AnthonisenⅠ型）或膿性痰+1項(xiàng)其他癥狀（Ⅱ型）需用抗生素，首選阿莫西林克拉維酸鉀（0.625gtid）、左氧氟沙星（0.5gqd），療程5-7天。5.祛痰：氨溴索30mgtid或乙酰半胱氨酸0.6gbid。轉(zhuǎn)診指征：經(jīng)上述處理后呼吸困難無緩解（呼吸頻率＞30次/分）、意識障礙（嗜睡/昏迷）、PaO2＜50mmHg或PaCO2＞70mmHg、嚴(yán)重心律失常（如室速）。二、消化系統(tǒng)常見疾病診療（一）急性胃腸炎臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉（≥3次/日稀水樣便），可伴腹痛（臍周絞痛）、低熱（＜38℃）。病程多3-5天，兒童易出現(xiàn)脫水（尿量減少、眼窩凹陷、皮膚彈性差）。診斷要點(diǎn)：不潔飲食史+典型癥狀，糞便常規(guī)可見少量白細(xì)胞（細(xì)菌感染）或無（病毒感染），輪狀病毒抗原檢測（兒童）陽性支持病毒性。需排除急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）、細(xì)菌性痢疾（黏液膿血便+里急后重）。處理原則：1.補(bǔ)液治療：輕中度脫水首選口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ，50-75ml/kg在4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，之后按需補(bǔ)充）；重度脫水（意識差、血壓下降）予生理鹽水10-20ml/kg快速靜滴，同時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。2.飲食管理：嘔吐期暫禁食4-6小時(shí)（不禁水），緩解后予米湯、粥等流質(zhì)，避免乳制品、高脂高糖食物。3.止瀉：洛哌丁胺（成人2mgtid，首劑4mg）用于無發(fā)熱、無膿血便者，18歲以下禁用；蒙脫石散3gtid（餐前1小時(shí)）。4.抗菌治療：僅用于黏液膿血便、發(fā)熱＞38.5℃、糞便白細(xì)胞＞15/HP，首選環(huán)丙沙星0.5gbid×3天（成人），兒童用頭孢克肟3-6mg/kgbid×3天。轉(zhuǎn)診指征：持續(xù)嘔吐無法進(jìn)食＞24小時(shí)、便血或黑便、高熱（＞39℃）、精神萎靡或抽搐（警惕電解質(zhì)紊亂）。（二）消化性潰瘍典型表現(xiàn)為慢性（＞6周）、周期性（秋冬/冬春交界）、節(jié)律性上腹痛（胃潰瘍餐后0.5-1小時(shí)痛，十二指腸潰瘍饑餓痛/夜間痛，進(jìn)食緩解）。可伴反酸、噯氣，并發(fā)上消化道出血時(shí)出現(xiàn)黑便（每日出血量＞50ml）或嘔血（＞250ml）。診斷依據(jù)：癥狀+幽門螺桿菌（Hp）檢測（尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢測）陽性，基層可通過糞便隱血試驗(yàn)篩查出血。需與功能性消化不良（無節(jié)律性痛）、膽囊結(jié)石（右上腹放射痛，B超可鑒別）鑒別。處理原則：1.抑酸治療：首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI），奧美拉唑20mgbid或雷貝拉唑10mgbid，療程胃潰瘍6-8周、十二指腸潰瘍4-6周。2.Hp根除：推薦鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素），如奧美拉唑20mgbid+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid，療程14天（避免耐藥）。3.黏膜保護(hù)：鋁碳酸鎂1gtid（餐后1-2小時(shí)嚼服），硫糖鋁1gqid。4.出血處理：立即禁食，靜滴PPI（如艾司奧美拉唑40mgq12h），輸注紅細(xì)胞（Hb＜70g/L），并聯(lián)系轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診指征：腹痛性質(zhì)改變（持續(xù)不緩解）、嘔血或黑便（24小時(shí)＞400ml）、體重下降＞5%（警惕癌變）、藥物治療4周無效。三、心血管系統(tǒng)常見疾病診療（一）原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日3次測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg（診室血壓），家庭自測≥135/85mmHg。1級（140-159/90-99）、2級（160-179/100-109）、3級（≥180/≥110）。危險(xiǎn)分層：低危（1級+0危險(xiǎn)因素）、中危（1級+≥2危險(xiǎn)因素或2級+0-1危險(xiǎn)因素）、高危（1-2級+≥3危險(xiǎn)因素或靶器官損害）、很高危（3級或合并臨床并發(fā)癥）。危險(xiǎn)因素包括年齡（男＞55歲/女＞65歲）、吸煙、血脂異常（LDL-C≥3.4mmol/L）、糖尿病、早發(fā)心血管病家族史。管理原則：1.生活方式干預(yù)：限鹽（＜5g/日）、減重（BMI＜24）、規(guī)律運(yùn)動（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度）、戒煙限酒（酒精＜25g/日）、心理平衡。2.藥物治療：低?；颊哂^察3-6個(gè)月，中危1-3個(gè)月，高危及以上立即啟動。首選長效制劑，單藥治療：ACEI（依那普利10mgqd）或ARB（纈沙坦80mgqd）用于合并糖尿病/蛋白尿；CCB（氨氯地平5mgqd）用于老年/單純收縮期高血壓；β受體阻滯劑（美托洛爾25mgbid）用于合并心率快/心絞痛；利尿劑（氫氯噻嗪12.5mgqd）用于老年/容量性高血壓。聯(lián)合治療：ACEI/ARB+CCB（常用）、CCB+利尿劑、ACEI/ARB+利尿劑（注意高鉀血癥）。3.血壓目標(biāo)：一般患者＜140/90mmHg，糖尿病/腎病患者＜130/80mmHg（≥65歲可放寬至＜150/90mmHg）。轉(zhuǎn)診指征：血壓≥180/120mmHg（高血壓急癥）伴頭痛/胸痛/呼吸困難；繼發(fā)性高血壓線索（青年起病、血壓波動大、低鉀血癥）；藥物治療3種聯(lián)合仍未達(dá)標(biāo)（頑固性高血壓）。（二）穩(wěn)定型心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩/下頜，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油（0.5mg舌下）2-3分鐘緩解。誘因多為勞累、情緒激動、寒冷。診斷要點(diǎn)：癥狀+靜息心電圖（ST段壓低/T波倒置）或運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)陽性，基層需與肋間神經(jīng)痛（刺痛、沿神經(jīng)分布）、胃食管反流（餐后燒灼感，抗酸藥緩解）鑒別。處理原則：1.發(fā)作期：立即休息，硝酸甘油0.5mg舌下含服（可重復(fù)1次，間隔5分鐘），無效警惕心肌梗死。2.緩解期：抗血小板（阿司匹林100mgqd，不耐受者用氯吡格雷75mgqd）、調(diào)脂（阿托伐他汀20mgqn，LDL-C目標(biāo)＜1.8mmol/L）、β受體阻滯劑（美托洛爾25-50mgbid，靜息心率55-60次/分）、CCB（地爾硫?30mgtid，用于β受體阻滯劑禁忌者）。3.健康教育：避免誘因，隨身攜帶硝酸甘油，記錄發(fā)作頻率/持續(xù)時(shí)間變化。轉(zhuǎn)診指征：胸痛持續(xù)＞20分鐘不緩解、含服硝酸甘油無效、伴大汗/惡心/呼吸困難（警惕急性冠脈綜合征）；發(fā)作頻率增加/程度加重（不穩(wěn)定型心絞痛）；靜息心電圖ST段抬高（ST段抬高型心梗）。四、內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病診療2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（需重復(fù)確認(rèn)）。HbA1c≥6.5%可作為診斷補(bǔ)充（需結(jié)合臨床）。分級管理：基層重點(diǎn)關(guān)注血糖控制（目標(biāo)：一般成人FPG4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%；老年/并發(fā)癥患者可放寬至HbA1c＜7.5-8.0%）、并發(fā)癥篩查（每年1次尿微量白蛋白、足部檢查、眼底檢查）。治療原則：1.生活方式干預(yù)：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)（碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪＜30%）、運(yùn)動（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、游泳）、戒煙限酒。2.藥物治療：首選二甲雙胍（起始0.5gbid，最大2.0g/日），不耐受者用α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖50mgtid隨餐）。單藥3個(gè)月未達(dá)標(biāo)（HbA1c＞7.0%）加用：DPP-4抑制劑（西格列汀100mgqd）、SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈5mgqd，注意泌尿生殖系感染）或胰島素促泌劑（格列美脲1mgqd，注意低血糖）。聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)需啟動胰島素（基礎(chǔ)胰島素起始0.1-0.2U/kgqn，根據(jù)FPG調(diào)整）。3.低血糖處理：意識清楚者口服15-20g葡萄糖（如4-5塊方糖），15分鐘后復(fù)測；意識障礙者靜推50%葡萄糖20-40ml，同時(shí)轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診指征：空腹血糖＞13.9mmol/L（酮癥風(fēng)險(xiǎn)）、反復(fù)低血糖（≤3次/月）、急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征）、慢性并發(fā)癥進(jìn)展（大量蛋白尿、視力驟降、足部潰瘍）。五、皮膚及感染性疾病診療（一）帶狀皰疹臨床表現(xiàn)為單側(cè)沿神經(jīng)分布的簇集性水皰（不超過中線），伴燒灼樣疼痛（可先于皮疹出現(xiàn)），常見于肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)區(qū)。老年患者易遺留帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN，持續(xù)＞1個(gè)月）。診斷依據(jù)：典型皮疹+單側(cè)分布+神經(jīng)痛，需與單純皰疹（群集小水皰，反復(fù)發(fā)作于皮膚黏膜交界處）、接觸性皮炎（邊界清楚，有接觸史）鑒別。處理原則：1.抗病毒治療：早期（發(fā)疹72小時(shí)內(nèi)）使用，阿昔洛韋0.8g5次/日×7天（成人），或伐昔洛韋0.5gtid×7天（療效更優(yōu)）。2.鎮(zhèn)痛：輕度疼痛用對乙酰氨基酚0.5gtid；中重度用加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，漸增至900-1800mg/d分3次）。3.局部處理：爐甘石洗劑止癢，水皰破裂用莫匹羅星軟膏1%tid預(yù)防感染。4.糖皮質(zhì)激素：70歲以上、頭面部皮疹患者可短期（潑尼松30mgqd×5天，漸減），減少PHN風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)診指征：頭面部皮疹（累及眼/耳，可能致失明/面癱）、皮疹泛發(fā)（＞3個(gè)皮區(qū)，免疫抑制可能）、疼痛持續(xù)＞1個(gè)月（需神經(jīng)阻滯治療）。（二）丹毒臨床表現(xiàn)為界限清楚的水腫性紅斑（表面緊張發(fā)亮），伴局部灼熱痛、發(fā)熱（38-39℃），好發(fā)于小腿（足癬誘發(fā)）或面部（鼻前庭感染誘發(fā)）。診斷要點(diǎn)：典型皮疹+觸痛+血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，需與蜂窩織炎（邊界不清，深在性）、接觸性皮炎（瘙癢為主，無發(fā)熱）鑒別。處理原則：1.抗菌治療：首選青霉素（800萬Uqd靜滴，過敏者用頭孢呋辛1.5g