胸腔積液指南胸腔積液是指胸膜腔內(nèi)液體異常積聚的病理狀態(tài)，其發(fā)生與胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收失衡密切相關(guān)。臨床中需結(jié)合病因、積液性質(zhì)及患者整體狀況制定個體化診療方案，以下從核心要點(diǎn)展開闡述。一、病因與分類胸腔積液按性質(zhì)可分為漏出液與滲出液，二者鑒別對病因診斷至關(guān)重要。漏出液多因胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高或膠體滲透壓降低所致，常見于充血性心力衰竭（右心衰竭為主，占漏出液病因的50%以上）、肝硬化（低白蛋白血癥伴門脈高壓）、腎病綜合征（大量蛋白尿致低蛋白血癥）、縮窄性心包炎等。滲出液則與胸膜通透性增加或淋巴回流受阻相關(guān)，主要病因包括感染（結(jié)核性胸膜炎占滲出液首位，約30%-40%）、惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜間皮瘤，占滲出液20%-30%）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、肺栓塞（約10%患者合并胸腔積液）等。鑒別漏出液與滲出液的金標(biāo)準(zhǔn)為Light標(biāo)準(zhǔn)：若胸水蛋白/血清蛋白>0.5、胸水LDH>200U/L（或超過正常血清LDH上限的2/3）、胸水LDH/血清LDH>0.6，滿足任意一條即可診斷為滲出液；若均不滿足則為漏出液。需注意，當(dāng)患者存在低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L）時，漏出液的胸水蛋白可能>30g/L，此時需結(jié)合臨床綜合判斷。特殊類型積液包括：①乳糜胸：因胸導(dǎo)管或其分支損傷導(dǎo)致，胸水呈乳白色，甘油三酯>1.24mmol/L，常見于創(chuàng)傷、淋巴瘤或手術(shù)損傷；②血胸：胸水紅細(xì)胞計數(shù)>10×10?/L，多由創(chuàng)傷、腫瘤、肺栓塞或主動脈瘤破裂引起；③膿胸：胸水外觀渾濁，白細(xì)胞>10×10?/L，中性粒細(xì)胞為主，pH<7.2，葡萄糖<2.2mmol/L，多繼發(fā)于肺炎旁積液未及時控制或食管破裂。二、臨床表現(xiàn)胸腔積液的癥狀與積液量、積聚速度及原發(fā)病密切相關(guān)。少量積液（<300ml）多無明顯癥狀，部分患者僅感患側(cè)輕微悶脹；中等量（300-1000ml）或大量（>1000ml）積液時，患者可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難（與肺組織受壓、縱隔移位相關(guān)），活動后加重；約60%的胸膜炎性積液患者伴胸痛，多為銳痛，隨呼吸或咳嗽加重，當(dāng)積液增多后胸膜臟層與壁層分離，胸痛可緩解；部分患者伴原發(fā)病癥狀，如結(jié)核性胸膜炎常有低熱、盜汗、乏力，惡性積液多伴體重下降、咯血，肺炎旁積液可見高熱、咳嗽、咳膿痰。體征方面，少量積液時體征不明顯；中大量積液可見患側(cè)胸廓飽滿、呼吸動度減弱，觸覺語顫減低或消失，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減弱或消失；大量積液時縱隔向健側(cè)移位，可出現(xiàn)氣管偏移、心尖搏動移位。三、診斷流程（一）病史與查體詳細(xì)采集病史是診斷的基礎(chǔ)，需關(guān)注：①基礎(chǔ)疾病史（如心衰、結(jié)核、腫瘤）；②癥狀特點(diǎn)（胸痛性質(zhì)、發(fā)熱與否、體重變化）；③積液進(jìn)展速度（惡性積液多呈進(jìn)行性增長）；④治療史（如是否使用過利尿劑、激素）。查體重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率、胸廓形態(tài)、氣管位置、叩診音及呼吸音變化，同時檢查頸靜脈怒張（提示心衰）、肝大（肝硬化）、淋巴結(jié)腫大（腫瘤轉(zhuǎn)移）等全身表現(xiàn)。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線：是篩查胸腔積液的首選方法。少量積液（>300ml）可見肋膈角變鈍；中等量積液表現(xiàn)為下肺野均勻致密影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形（滲液曲線）；大量積液時患側(cè)肺野完全致密，縱隔向健側(cè)移位。2.超聲檢查：敏感性高于X線，可檢測<100ml的積液，準(zhǔn)確定位積液深度及范圍，引導(dǎo)胸腔穿刺（尤其適用于包裹性積液或少量積液），同時可觀察胸膜增厚、粘連情況。3.胸部CT：能清晰顯示肺內(nèi)病變（如腫瘤、肺炎）、胸膜增厚（>1cm提示惡性可能）、縱隔淋巴結(jié)腫大（直徑>1.5cm需警惕腫瘤轉(zhuǎn)移），對少量、包裹性或葉間積液的診斷價值更高。（三）胸腔穿刺與積液分析1.常規(guī)檢查：包括外觀（漏出液清亮，滲出液渾濁；血性見于腫瘤或創(chuàng)傷；乳糜樣需查甘油三酯）、比重（漏出液<1.018，滲出液>1.018）、細(xì)胞計數(shù)及分類（漏出液白細(xì)胞<1×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主；滲出液白細(xì)胞>5×10?/L，中性粒細(xì)胞為主提示急性感染，淋巴細(xì)胞為主提示結(jié)核或腫瘤）。2.生化檢查：蛋白定量（漏出液<30g/L，滲出液>30g/L）、LDH（滲出液>200U/L）、葡萄糖（膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或腫瘤性積液時降低）、腺苷脫氨酶（ADA，結(jié)核性積液ADA>45U/L，敏感性90%以上）。3.病原學(xué)檢查：涂片革蘭染色、抗酸染色，細(xì)菌/結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（結(jié)核培養(yǎng)陽性率約20%-30%），結(jié)核DNA-PCR（敏感性高但需結(jié)合臨床）。4.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA，胸水CEA>5ng/ml或胸水/血清CEA>1提示惡性）、糖類抗原（CA125、CA15-3等，對腺癌轉(zhuǎn)移有提示意義）。5.細(xì)胞學(xué)檢查：找腫瘤細(xì)胞，陽性率約40%-60%，多次送檢可提高至80%。（四）有創(chuàng)檢查1.胸膜活檢：超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸膜活檢，對結(jié)核性胸膜炎（干酪樣壞死）、胸膜間皮瘤（梭形細(xì)胞增生）的診斷陽性率約60%-80%。2.胸腔鏡檢查：直視下觀察胸膜病變（結(jié)節(jié)、腫塊），取多部位活檢，診斷準(zhǔn)確率>95%，適用于經(jīng)上述檢查仍無法明確病因的患者。四、治療原則治療核心為控制原發(fā)病、減少積液生成及緩解癥狀，需根據(jù)積液性質(zhì)制定方案。（一）漏出液治療以治療原發(fā)病為主：①充血性心力衰竭：限制鈉鹽攝入，予利尿劑（呋塞米20-40mg/d）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利5-10mg/d），必要時加用洋地黃類藥物改善心功能；②肝硬化：補(bǔ)充白蛋白（維持血清白蛋白>30g/L），聯(lián)合使用螺內(nèi)酯（100-200mg/d）與呋塞米（40-80mg/d），避免大量放液導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；③腎病綜合征：控制蛋白尿（激素或免疫抑制劑），糾正低蛋白血癥。（二）滲出液治療1.結(jié)核性胸膜炎：規(guī)范抗結(jié)核治療（異煙肼0.3g/d+利福平0.45g/d+吡嗪酰胺1.5g/d+乙胺丁醇0.75g/d，2個月強(qiáng)化期后改為異煙肼+利福平4-7個月鞏固期）。中大量積液需胸腔穿刺抽液（首次不超過600ml，后續(xù)每次不超過1000ml），以緩解壓迫癥狀并減少胸膜粘連。中毒癥狀重（高熱不退）或大量積液吸收緩慢者，可短期（2-3周）口服潑尼松（20-30mg/d），待體溫正常、積液減少后逐漸減量。2.肺炎旁積液（包括膿胸）：根據(jù)病原體選擇抗生素（社區(qū)獲得性肺炎首選β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，醫(yī)院獲得性肺炎覆蓋革蘭陰性桿菌及MRSA）。積液量少且為無菌性時，抗生素治療可自行吸收；中大量積液需胸腔穿刺引流，若為膿性（pH<7.2、葡萄糖<2.2mmol/L）或分隔狀，需胸腔閉式引流（粗管引流或超聲引導(dǎo)下細(xì)管引流），必要時胸腔內(nèi)注入尿激酶（10萬U+生理鹽水100ml，夾管2小時后開放，每日1次，連續(xù)3-5天）溶解粘連。膿胸經(jīng)引流效果不佳者，需行胸腔鏡或開胸手術(shù)清除膿苔。3.惡性胸腔積液：治療目標(biāo)為緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。①全身治療：根據(jù)腫瘤類型選擇化療（如肺腺癌用培美曲塞+順鉑）、靶向治療（如EGFR突變用吉非替尼）或免疫治療（PD-1抑制劑）；②局部治療：胸腔穿刺引流后注入硬化劑（滑石粉5-10g或博來霉素60mg），促進(jìn)胸膜粘連，有效率約70%-80%；對預(yù)期生存期>3個月的患者，可置入長期胸腔引流管（如PleurX導(dǎo)管），定期引流緩解癥狀；③手術(shù)治療：胸膜固定術(shù)或胸膜-腹腔分流術(shù)（適用于其他方法無效者）。4.自身免疫性疾病相關(guān)積液：以治療原發(fā)病為主，予糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5-1mg/kg/d）聯(lián)合免疫抑制劑（如甲氨蝶呤10-15mg/周），積液多可隨原發(fā)病控制而吸收。（三）對癥支持治療呼吸困難明顯者予吸氧（維持SpO?>90%）；胸痛劇烈時口服非甾體抗炎藥（如布洛芬0.2-0.4g，每日3次）或弱阿片類藥物（如曲馬多50-100mg，每日2次）；低蛋白血癥患者補(bǔ)充人血白蛋白（10-20g/d），改善膠體滲透壓。五、隨訪與監(jiān)測所有胸腔積液患者均需定期隨訪，重點(diǎn)觀察癥狀變化、積液復(fù)發(fā)情況及原發(fā)病控制效果。-結(jié)核性胸膜炎：治療后每1-2個月復(fù)查胸部超聲或X線，評估積液吸收情況；完成療程后6個月、1年復(fù)查，警惕復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率約5%-10%）。-惡性積液：每3個月復(fù)查胸部CT及腫瘤標(biāo)志物，評估療效及進(jìn)展；長期置管患者需每周觀察引流液量及性狀（如出現(xiàn)血性液需警惕腫瘤進(jìn)展）。-心源性/肝源性漏出液：控制原發(fā)病后每3