中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(csco)結(jié)直腸癌診療指南2025版結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，根據(jù)國(guó)家癌癥中心2023年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，其發(fā)病率和死亡率分別位居惡性腫瘤第2位和第5位，且年輕患者比例呈上升趨勢(shì)。早期診斷與規(guī)范治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，對(duì)結(jié)直腸癌診療全程管理提出以下推薦。一、高危人群篩查與早診早治篩查對(duì)象：年齡≥40歲且符合以下任意1項(xiàng)者：①結(jié)直腸癌或腺瘤性息肉家族史；②一級(jí)親屬有炎癥性腸?。↖BD）史；③本人有腸道腺瘤、IBD或盆腔放療史；④糞便潛血試驗(yàn)（FIT）陽(yáng)性；⑤有排便習(xí)慣改變、便血、腹痛等癥狀。篩查手段：-基礎(chǔ)篩查：每年1次FIT，每3年1次多靶點(diǎn)糞便DNA檢測(cè)（SDC2、NDRG4甲基化聯(lián)合檢測(cè)）。-精準(zhǔn)篩查：FIT陽(yáng)性或多靶點(diǎn)糞便DNA陽(yáng)性者，推薦6個(gè)月內(nèi)完成全結(jié)腸鏡檢查；無(wú)法耐受腸鏡者，可選擇CT結(jié)腸成像（CTC），但需結(jié)合FIT結(jié)果綜合判斷。-新興技術(shù)：血液循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測(cè)可作為高危人群補(bǔ)充篩查手段（證據(jù)等級(jí)II級(jí)），但暫不替代腸鏡。早診管理：腸鏡發(fā)現(xiàn)的腺瘤性息肉（尤其是直徑≥10mm、絨毛狀成分≥25%或高級(jí)別異型增生者）應(yīng)內(nèi)鏡下完整切除，術(shù)后1-3年復(fù)查腸鏡；非腺瘤性息肉（如增生性息肉）切除后5-10年復(fù)查。二、規(guī)范化診斷體系臨床評(píng)估：需詳細(xì)記錄癥狀（便血、排便習(xí)慣改變、腹痛、腹部包塊）、體質(zhì)量下降（6個(gè)月內(nèi)＞5%）及腫瘤家族史，重點(diǎn)觸診鎖骨上淋巴結(jié)、腹部包塊及直腸指檢（直腸癌指檢陽(yáng)性率＞80%）。影像學(xué)檢查：-初診分期：增強(qiáng)CT（胸+腹+盆腔）為必需，可評(píng)估原發(fā)灶浸潤(rùn)深度、區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、肺為最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位）；直腸癌推薦盆腔MRI（T2加權(quán)+DWI）評(píng)估T分期及系膜筋膜（CRM）受累情況。-轉(zhuǎn)移灶評(píng)估：肝轉(zhuǎn)移需結(jié)合增強(qiáng)MRI或超聲造影明確病灶數(shù)目、位置及血供；PET-CT用于不明原因轉(zhuǎn)移灶定位或療效評(píng)估（非必需，證據(jù)等級(jí)II級(jí)）。內(nèi)鏡與病理：-內(nèi)鏡活檢需取≥6塊腫瘤組織（避開(kāi)壞死區(qū)），明確組織學(xué)類型（腺癌占90%以上，黏液腺癌需注明黏液成分比例）及分化程度；-分子檢測(cè)為必檢項(xiàng)目：?必檢指標(biāo)：RAS（KRAS/NRAS）全外顯子（2/3/4號(hào)外顯子）、BRAFV600E突變狀態(tài)（指導(dǎo)抗EGFR治療）；MSI/MMR狀態(tài)（dMMR/MSI-H提示免疫治療獲益）；?可選指標(biāo)：HER2擴(kuò)增（IHC3+或FISH陽(yáng)性，占mCRC3-5%，推薦DS-8201等ADC藥物）、NTRK融合（泛TRK抑制劑適用）、POLE/POLD1突變（提示高腫瘤突變負(fù)荷，免疫治療敏感）；?檢測(cè)規(guī)范：采用組織標(biāo)本（腫瘤細(xì)胞占比≥20%），無(wú)法獲取組織時(shí)可考慮ctDNA檢測(cè)（需驗(yàn)證與組織一致性）。三、分期與治療策略采用AJCC/UICC第9版分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國(guó)人群數(shù)據(jù)調(diào)整轉(zhuǎn)移灶評(píng)估閾值（如肝轉(zhuǎn)移灶最大徑＜1cm且數(shù)目≤3個(gè)定義為寡轉(zhuǎn)移）。（一）可切除結(jié)直腸癌（I-III期及寡轉(zhuǎn)移）手術(shù)治療：-結(jié)腸癌：遵循完整結(jié)腸系膜切除（CME）原則，切緣距腫瘤≥5cm，區(qū)域淋巴結(jié)清掃≥12枚；腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（與開(kāi)腹療效相當(dāng)，證據(jù)等級(jí)I級(jí)）。-直腸癌：全直腸系膜切除（TME）為核心，中低位直腸癌推薦側(cè)方淋巴結(jié)清掃（當(dāng)MRI提示側(cè)方淋巴結(jié)短徑≥8mm或FDG高攝取時(shí)）；超低位直腸癌可選擇經(jīng)括約肌間切除（ISR）或經(jīng)肛全直腸系膜切除（TaTME），需嚴(yán)格評(píng)估吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。輔助治療：-I期：觀察，無(wú)需輔助化療。-II期：高危因素（T4、分化差/未分化、脈管/神經(jīng)侵犯、腸梗阻/穿孔、淋巴結(jié)檢出＜12枚）患者推薦CAPOX（奧沙利鉑+卡培他濱）或FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU/LV）方案，療程3-6個(gè)月（根據(jù)患者耐受調(diào)整）；dMMR/MSI-H者不推薦輔助化療（證據(jù)等級(jí)I級(jí)）。-III期：術(shù)后輔助化療首選CAPOX（6周期）或FOLFOX（6周期）；T3N1或T1-2N2者可考慮延長(zhǎng)至8周期（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）；直腸癌T3-4或N+者推薦術(shù)前長(zhǎng)程放化療（50.4Gy/28f+卡培他濱同步化療），術(shù)后輔助化療3周期（總療程不超過(guò)6個(gè)月）。（二）轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）轉(zhuǎn)化治療：初始不可切除轉(zhuǎn)移灶（如肝轉(zhuǎn)移灶＞5個(gè)、累及大血管/膽管）患者，推薦FOLFOX/FOLFIRI聯(lián)合靶向治療（RAS野生型左半結(jié)腸：西妥昔單抗；右半結(jié)腸或RAS突變：貝伐珠單抗），目標(biāo)為6-8周期后評(píng)估手術(shù)可行性；轉(zhuǎn)化成功后行原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移灶根治性切除（R0），術(shù)后繼續(xù)化療至總療程24周。一線治療：-初始可切除mCRC：直接手術(shù)或短程化療（2-4周期）后手術(shù)；-不可切除mCRC：根據(jù)分子分型選擇方案：?RAS野生型左半結(jié)腸：FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗（證據(jù)等級(jí)I級(jí)）；?RAS突變/右半結(jié)腸：FOLFOX/FOLFIRI+貝伐珠單抗（證據(jù)等級(jí)I級(jí)）；?dMMR/MSI-H：優(yōu)先PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗、替雷利珠單抗）單藥（證據(jù)等級(jí)I級(jí)），或聯(lián)合化療（如mFOLFOX6）用于腫瘤負(fù)荷大/快速進(jìn)展者（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）；?HER2擴(kuò)增：DS-8201（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）或曲妥珠單抗+拉帕替尼（證據(jù)等級(jí)III級(jí)）；?NTRK融合：拉羅替尼/恩曲替尼（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）。維持治療：一線治療4-6周期疾病穩(wěn)定（SD）者，可降階為單藥化療（卡培他濱或5-FU）聯(lián)合靶向藥物（貝伐珠單抗或西妥昔單抗）維持，直至疾病進(jìn)展（PD）。二線及后線治療：-一線含貝伐珠單抗者，二線推薦FOLFIRI+西妥昔單抗（RAS野生型）或TKI單藥（瑞戈非尼/呋喹替尼）；-一線含西妥昔單抗者，二線推薦FOLFIRI+貝伐珠單抗；-三線及以上：瑞戈非尼（證據(jù)等級(jí)I級(jí)）、呋喹替尼（證據(jù)等級(jí)I級(jí)）、曲氟尿苷替匹嘧啶（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）；dMMR/MSI-H進(jìn)展者可換用另一種PD-1抑制劑（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）。四、支持治療與全程管理癥狀管理：-疼痛：遵循WHO三階梯原則，優(yōu)先口服給藥，重度疼痛推薦阿片類藥物（如羥考酮、嗎啡），聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（加巴噴丁、普瑞巴林）；-腸梗阻：不全性梗阻首選生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）+胃腸減壓；完全性梗阻評(píng)估手術(shù)指征（如原發(fā)灶出血/穿孔），無(wú)法手術(shù)者行支架置入或造瘺；-營(yíng)養(yǎng)不良：檢測(cè)血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，中重度營(yíng)養(yǎng)不良（PG-SGA≥9分）推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）為主，必要時(shí)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），目標(biāo)能量25-30kcal/kg/d。化療相關(guān)毒性處理：-奧沙利鉑神經(jīng)毒性：避免冷刺激，出現(xiàn)3級(jí)毒性（影響日常生活）時(shí)暫停用藥，給予甲鈷胺、硫辛酸等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑；-伊立替康腹瀉：急性腹瀉（用藥24h內(nèi)）予阿托品，遲發(fā)性腹瀉（24h后）予洛哌丁胺（首劑4mg，后每2h2mg至無(wú)腹瀉12h），合并發(fā)熱/中性粒細(xì)胞減少時(shí)加用抗生素；-靶向藥物副作用：貝伐珠單抗需監(jiān)測(cè)血壓（≥140/90mmHg時(shí)予ARB類降壓藥）、蛋白尿（≥2+時(shí)暫停用藥）；西妥昔單抗皮疹予米諾環(huán)素（50mgbid）+保濕劑。隨訪監(jiān)測(cè)：-術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月復(fù)查CEA、全腹增強(qiáng)CT；2-5年每6個(gè)月復(fù)查；5年后每年復(fù)查；-腸鏡檢查：術(shù)后1年內(nèi)完成（排除吻合口復(fù)發(fā)及異時(shí)性息肉），正常者3年后復(fù)查，異常者