混合型高脂血癥基層診療中國專家共識解讀匯報人

：2025年12月22日引言：混合型高脂

血癥的臨床意義發(fā)病機制治療與綜合管理共識總結(jié)與臨床意義流行病學(xué)特征

0204

定義、診斷與評估06降脂治療展望CONTENTS目錄心0103050701引言：混合型高脂血癥的臨床意義0AtherosclerosisAtherosclerosisinvolvesthebuildupofplaques

inthe

arteries

whichcanlimitbloodflow.Itcan

leadto

heart

attacks,strokes

and

other

cardiovasculardiseases.CHOLESTEROLHDL(Good)Cholesterol-Arteries心血管疾病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀心血管疾病是目前人類主要死亡原因之

一，其中動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)是主要的致死性心血管疾病類型。血脂異常的關(guān)鍵危害血脂異常是ASCVD

的第三大危險因素，即使患者接受最佳治療，仍可能存在心

血管事件殘余風(fēng)險，需深入探索管理策

略?；旌闲透咧Y的風(fēng)險特殊性混合型高脂血癥指血清膽固醇和甘油三

酯同時升高，與單一血脂異常相比，此

類患者ASCVD風(fēng)險更高、治療更復(fù)雜，需重點關(guān)注。心血管疾病與血脂異常的關(guān)聯(lián)1疾病管理的復(fù)雜性混合型高脂血癥患者因膽固醇與甘油三酯同時升高，致病機制涉及遺傳、代謝、生活方式等多因素，臨床

治療需兼顧多重靶點，方案制定難度大。國內(nèi)診療現(xiàn)狀的不足目前國內(nèi)尚缺乏專門針對混合型高脂血癥的血脂管理指南或共識，基層醫(yī)務(wù)人員在疾病認識、風(fēng)險評估及

治療方案選擇方面經(jīng)驗不足，影響患者規(guī)范化管理。共識編寫的目的與意義由多領(lǐng)域?qū)＜医M成編寫組，基于國內(nèi)外最新證據(jù)和指南，系統(tǒng)綜述流行病學(xué)、發(fā)病機制、診斷及治療等內(nèi)

容，旨在幫助基層醫(yī)務(wù)人員有效篩查和管理患者，降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險，改善生活質(zhì)量。混合型高脂血癥的特殊性與共識背景02流行病學(xué)特征1加拿大初級保健哨點監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)加拿大初級保健哨點監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)2015年的數(shù)據(jù)顯

示，在111726名20~75歲的成年人中，混合型

高脂血癥患者達8%。法國研究數(shù)據(jù)法國一項研究調(diào)查了2544例接受降脂治療的人

群(平均年齡65.8歲),結(jié)果顯示混合型高脂

血癥患病率為10.2%(診斷標(biāo)準(zhǔn)：TG≥1.7mmol/L,LDL-C

升高依據(jù)不同心血管疾病風(fēng)險

等級而定)。DYSIS

CHINA研究

數(shù)

據(jù)2014年DYSISCHINA研究納入25697例至少接受

一種降脂藥物治療的患者，治療3個月后發(fā)現(xiàn)，

LDL-C未達標(biāo)的患者中33.4%存在IDL-C降低和/或TG升高。流行病學(xué)數(shù)據(jù)現(xiàn)狀概述目前，國內(nèi)外對于混合型高脂血癥的直接流行

病學(xué)數(shù)據(jù)較為缺乏，現(xiàn)有數(shù)據(jù)多為相關(guān)研究中

的間接結(jié)果。國內(nèi)外流行病學(xué)數(shù)據(jù)現(xiàn)狀03發(fā)病機制1原發(fā)性混合型高脂血癥遺傳因素：基因突變是核心病因主要由基因突變引起，具有家族聚集性和明顯遺傳傾

向。相關(guān)基因包括低密度脂蛋白受體

(LDL-R)

基因、

載脂蛋白

(ApoA

、ApoB

、ApoC

、ApoE)

基因及脂蛋白

脂

酶

(LPL)

基因等，其功能缺失型突變會增加患病

風(fēng)

險

。生活方式：加重血脂異常的重要因素后天不健康生活方式，如高脂飲食、吸煙、過量飲酒、

缺乏運動，會進一步加重血脂異常水平，與遺傳因素

共同作用導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展。繼發(fā)性混合型高脂血癥肝臟疾病：干擾血脂代謝的關(guān)鍵因素肝臟在血脂代謝中起關(guān)鍵作用，其功能障礙(如肝硬化、病毒性肝炎)可引起甘油三酯和膽固醇水平升高，影

響血脂合成與代謝。胰島素抵抗相關(guān)疾?。撼Ｒ娭虏≡蛞葝u素抵抗通過增強脂肪組織中激素敏感脂肪酶活性、增加肝臟極低密度脂蛋白(VLDL)

生成及抑制LDL-R表達

等，導(dǎo)致血脂水平升高。糖尿病、肥胖、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征等患者常合并混合型高脂血癥。藥物影響：引發(fā)血脂異常的潛在因素某些藥物如噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、雌激素-黃體酮避孕藥和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物等，可能干擾血脂代謝，

導(dǎo)致混合型高脂血癥的發(fā)生。04定義、診斷與評估28混合型高脂血癥的定義混合型高脂血癥是一種特殊類型的血脂異常，特指血清

中的總膽固醇

(TC)

或低密度脂蛋白膽固醇

(LDL-C)

和甘油三酯

(TG)

同時超過正常值上限的情況。混合型高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷需滿足以下條件之一：1.

TC≥5.20mmol/L且TG≥1.70mmol/L;2.LDL-C≥3.4mmol/L且TG≥1.70mmol/L。定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常篩查篩查的重要性血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾

病(ASCVD)

的重要危險因素，早期

識別和持續(xù)監(jiān)測對ASCVD預(yù)防和治療

至關(guān)重要，但我國居民血脂異常檢出

率、知曉率仍較低。心篩查建議與頻率建議將血脂檢測納入全人群常規(guī)體檢，

20-40歲成年人至少每5年檢測1次，≥40歲成年人每年檢測1次，ASCVD患

者及高危人群每3-6個月檢測1次，因

ASCVD住院患者入院時或24小時內(nèi)檢

測。我國血脂異?；疾‖F(xiàn)狀研究顯示，我國血脂異?；疾÷蕪?002年的18.6%上升至2019年的33.8%,

防控形勢嚴(yán)峻。本共識推薦的評估方法推薦采用《中國血脂管理指南(2023

年)》中的“中國成人ASCVD總體發(fā)

病風(fēng)險評估”方法，基于我國人群長期隊列研究數(shù)據(jù)，分為一級預(yù)防和二級預(yù)防，可劃分超高危、極高危、高危、中危、低危等級別。國際常用風(fēng)險評估工具國際上廣泛采用的工具包括歐洲SCORE心血管風(fēng)險量表、加拿大心血管預(yù)期壽命模型、冠狀動脈鈣化評分及美國匯集隊列方程等。風(fēng)險評估的意義心血管疾病風(fēng)險評估是制定血脂管理

策略的前提和基礎(chǔ)，有助于確定個體

化的降脂目標(biāo)和治療方案。心血管疾病風(fēng)險評估05治療與綜合管理29降脂靶點目標(biāo)值首要干預(yù)靶點：LDL-C0

1

本共識推薦低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)

作為混合型高脂血癥的首要干預(yù)靶點，降低LDL-C是減少動脈粥樣硬化性心血管疾病

(ASCVD)

風(fēng)險的核心策略。次要干預(yù)靶點：非HDL-C與TG非高密度脂蛋白膽固醇(非HDL-C)和甘油三酯(TG)

為次要干預(yù)靶點，尤其在LDL-C達標(biāo)后，需關(guān)注TG升高帶來的心血管殘余風(fēng)險。LDL-C目標(biāo)值設(shè)定原則根據(jù)個體ASCVD風(fēng)險等級設(shè)定LDL-C治療目標(biāo)值，國內(nèi)外指南未推薦LDL-C下限值，合理目標(biāo)值有助于優(yōu)化治

療風(fēng)險獲益比及提高患者依從性。02合理膳食：關(guān)鍵營養(yǎng)控制每日油脂攝入控制在20-25g,

優(yōu)先選擇不

飽和脂肪酸；限制膽固醇攝入(<300mg/

日),增加富含w-3脂肪酸(如魚類、堅

果)及膳食纖維(燕麥、豆類)的食物，

推廣終止高血壓膳食療法和地中海飲食模

式。成年人每周至少150分鐘中等強度(3-<6

MET)

或75分鐘高強度(≥6MET)有氧運

動(快走、游泳等),可結(jié)合抗阻訓(xùn)練(健身器械、彈力帶)及適合老年人的瑜伽、太極拳等，改善心肺功能及代謝指標(biāo)。維持體重指數(shù)

(BMI)

在18.5-23.9

kg/m2,

男性腰圍<85cm、女性<80cm,

減重可降低

TG、LDL-C、TC水平，同時提高HDL-C水平。身體活動：強度與方式指導(dǎo)體重管理：目標(biāo)與指標(biāo)生活方式干預(yù)100生活方式干預(yù)戒煙限酒：減少風(fēng)險因素吸煙會導(dǎo)致TG升高、HDL-C降低，增加心血管風(fēng)險，需嚴(yán)格戒煙并避免被動吸煙；成人每日酒精攝入量不

超過15g,降低血脂異常及相關(guān)疾病風(fēng)險。01他汀類藥物：一線治療選擇一線降脂藥物，可有效降低LDL-C和TG,

提升HDL-C,心血管保護效果與LDL-C降低幅度成正比。我國人群推薦中等強度治療，需監(jiān)測肝腎功能、肌肉癥狀等不良反應(yīng)，如肝酶升高、肌痛等。02膽固醇吸收抑制劑：輔助治療藥物依折麥布、海博麥布等通過抑制小腸膽固醇吸收發(fā)揮作用，單獨使用可降低LDL-C

10%-18%,與他汀聯(lián)用可進一

步降低25%,適用于他汀類藥物未達標(biāo)或不耐受者，不良反應(yīng)輕微(如頭痛、消化道癥狀)。PCSK9抑制劑：強化降脂選擇包括依洛尤單抗、阿利西尤單抗等單克隆抗體及英克司蘭

(siRNA藥物),通過阻斷PCSK9與LDL-R結(jié)合促進LDL-C

清除，適用于他汀類藥物治療后LDL-C未達標(biāo)或不耐受者，英克司蘭2023年8月在中國獲批上市。藥物治療：主要降低膽固醇的藥物03中醫(yī)藥類：輔助與替代治療血脂康含天然洛伐他汀等成分，可降低心血管事件風(fēng)險，安全性高，

適用于他汀不耐受者；血滯通膠囊、絞股藍總苷膠囊等中成藥也具

有一定降膽固醇作用，為血脂管理提供補充選擇。藥物治療：主要降低膽固醇的藥物貝特類：高TG血癥首選主要用于治療高TG血癥，可降低TG約30%,非諾貝特不干擾他汀代謝，是與他汀聯(lián)用首選；吉非羅齊需注意肌肉損害風(fēng)險，與他汀聯(lián)用需謹(jǐn)慎，常見藥物包括非諾貝特、吉非羅齊等。煙酸類：廣譜調(diào)脂作用水溶性維生素B3,

可降低TC、TG、LDL-C、VLDL-C,提高HDL-C,緩釋制劑常見不良反應(yīng)為皮膚潮紅、胃腸不適、肝毒性等，臨床應(yīng)用需權(quán)衡療效與安全性。處方級w-3

脂肪酸：多重獲益通過抑制VLDL-C生成、促進清除降低TG,兼具抗炎、抗血栓作用，對心律失常、內(nèi)皮功能有益，但可能增加心

房顫動風(fēng)險，適用于混合型高脂血癥患者TG升高的輔助治療。藥物治療：主要降低TG的藥物常用聯(lián)合治療方案包括他汀類藥物和/或PCSK9抑制劑與w-3

脂肪酸或非諾貝特聯(lián)合，以及他汀類、貝特類與w-3

脂肪酸多種藥物聯(lián)合等，具體方案需根據(jù)患者血脂水平、ASCVD風(fēng)險及藥物耐受性個體化選

擇

。聯(lián)合用藥的核心價值聯(lián)合用藥是混合型高脂血癥的主要治療策略，通過不同作用機制藥物組合，提高血脂指標(biāo)達標(biāo)率，減少單一藥物大劑量使用的不良反應(yīng)，優(yōu)化治療效果。聯(lián)合用藥監(jiān)測要點多種降脂藥物聯(lián)用期間，需定期監(jiān)測血脂水平、肝腎功能、肌酶等指標(biāo)，關(guān)注患者肌肉疼痛、乏力等癥狀，確保治療安全性和有效性。聯(lián)合用藥策略010203TG>5.6mmol/L患者管理需立即控制TG以降低胰腺炎風(fēng)險，采用貝特類藥物聯(lián)用處方級w-3

脂肪酸或煙酸類藥物方案，必要時行血漿分離治療，快速降低TG水平，減少并發(fā)癥發(fā)生。TG

1.7~5.6mmol/L患者管理首先啟動中等強度他汀類藥物降膽固醇治療，優(yōu)先確保LDL-C達標(biāo)；他汀最大耐受劑量下

LDL-C未達標(biāo)者，聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑；LDL-C達標(biāo)后TG仍≥1.7mmol/L添加處方級w-3

脂肪酸，TG≥2.3mmol/L考慮貝特類藥物。混合型高脂血癥的管理流程1未達標(biāo)及不良反應(yīng)處理啟動藥物治療1-3個月后血脂未達標(biāo)，需調(diào)整藥物種類或劑量，調(diào)整后4-6周復(fù)查；出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)可在監(jiān)測下繼續(xù)用藥，嚴(yán)重不良反應(yīng)則考慮調(diào)整劑量或暫停治療。血脂達標(biāo)后的監(jiān)測頻率若血脂指標(biāo)達標(biāo)且無藥物不良反應(yīng)，復(fù)查間隔可逐漸延長至每3-6個月1次；血脂持續(xù)達標(biāo)者，進一步延長至每6-12個月1次，長期維持治療監(jiān)測。啟動藥物治療后初期監(jiān)測啟動藥物治療后4-6周復(fù)查血脂、肝腎功能和肌酸激酶，同時關(guān)注患者有無肌肉疼痛、乏力等癥狀，及時評估藥物療效與安全性。治療監(jiān)測血脂控制不佳情況聯(lián)合2種及以上降脂藥物達最大耐受劑量，血脂指標(biāo)(如LDL-C

、TG)

仍未達標(biāo)，需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整治療方案。藥物不良反應(yīng)與繼發(fā)性病因降脂治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良

反應(yīng)(如嚴(yán)重肝損傷、肌病),

或存在明確繼發(fā)性病因(甲狀腺

功能減退、腎病綜合征、腫瘤等),需上級醫(yī)院進一步診治。特殊人群與復(fù)雜病例合并嚴(yán)重肝腎疾病、妊娠期女性、

兒童、青少年、高齡人群，以及具有原發(fā)性高膽固醇血癥家族史

需進一步危險分層者，基層難以

制定適宜策略時需轉(zhuǎn)診。合并復(fù)雜疾病情況有嚴(yán)重肝腎疾病或其他合并疾病，

導(dǎo)致降脂策略制定困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診以獲得更專業(yè)的診療支

持

。基層轉(zhuǎn)診指征)06降脂治療展望心小分子類藥物貝派地酸：三磷酸腺苷檸檬酸裂

解酶抑制劑，抑制膽固醇生物合

成，CLEAR研究顯示可進一步降

低LDL-C約15%;obicetrapib:新型選擇性CETP抑制劑，在高強

度他汀基礎(chǔ)上進一步降低LDL-C,

安全性和耐受性良好；洛美他派：

MTP抑制劑，通過抑制甘油三酯

和膽固醇轉(zhuǎn)移到新生ApoB,顯著

降低LDL-C水平。單克隆抗體類藥物MK-0616:

新型口服PCSK9抑制劑，

抑制PCSK9與LDL-R結(jié)合，2b期臨

床試驗顯示療效和安全性良好；evinacumab:

針對血管生成素樣

蛋白3的單克隆抗體，3期臨床試

驗顯示降低LDL-C效果顯著。反義寡核苷酸類藥物volanesorsen:以ApoCI為靶點

的反義寡核苷酸，通過抑制ApoCIⅢ合成，降低TG水平。新型降脂藥物研發(fā)進展100Lp(a)

的臨床意義Lp(a)是與LDL-C結(jié)構(gòu)相似的脂蛋白，其水平升高是ASCVD的獨立危險因素。降Lp(a)

藥物研究進展近年來針對Lp(a)的降脂藥物研究取得進展，相關(guān)藥物可降低Lp(a)水平，為ASCVD風(fēng)險防控提供新途徑(具

體藥物匯總見表6)。PCSK9基因編輯治療通過CRISPR-Cas堿基編輯和CRISPR-Cas基因編輯兩種方

法，直接修改基因序列實現(xiàn)永久性抑制PCSK9,

為降脂治療提供了新的可能。降Lp(a)

藥物與PCSK9

基因編輯治療100混合型高脂血癥病因?qū)W研究深入探討混合型高脂血癥的分子遺

傳學(xué)基礎(chǔ)和代謝特征，明確病因機

制，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。殘余風(fēng)險與血脂指標(biāo)管理隨著對殘余風(fēng)險認識的增加，血脂

指標(biāo)的全面評估及全程管理將成為ASCVD研究的新焦點，重視TG、TC、Lp(a)及非HDL-C的調(diào)控。綜合管理策略優(yōu)化結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化混合

型高脂血癥的生活方式干預(yù)、藥物治療及聯(lián)合用藥策略，提升診療水平，改善患者預(yù)后。未來研究方向07共識總結(jié)與臨床意義28LDL-Cholesterol=250High

mg/dL(Ref.<130)治療策略分層管理以LDL-C為首要干預(yù)靶點，非HDL-C和TG為次要靶點；生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，包括合理膳食(每日油脂≤25g)、規(guī)律運動(每周150分鐘

中等強度運動)、體重控制

(BMI18.5-23.9kg/m2)及戒煙限酒；藥物治療首選中等

強度他汀類，必要時聯(lián)合依折麥布、

PCSK9抑

制劑或貝特類、w-3

脂肪酸。隨訪監(jiān)測規(guī)范流程藥物治療啟動后4-6周復(fù)查血脂、肝腎功能及

肌酶，達標(biāo)后逐漸延長至每3-6個月一次；出

現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或血脂不達標(biāo)時需及時調(diào)整方

案或轉(zhuǎn)診。診斷標(biāo)準(zhǔn)明確界定混合型高脂血癥指血清中TC≥5.20mmol/L(或

LDL-C≥3.4mmol/L)