作者:鄭宏良陳世彩朱敏輝

張才云單位:海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院第七章

頸部腫塊及頸清掃術(shù)作者：鄭宏良陳世彩單位:海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院第一節(jié)

頸部腫塊第一部分頸部良性腫塊第二部分頸部惡性腫塊重點難點熟悉了解掌握常見的頸部良性腫瘤的臨床特點及診治原則頸部惡性腫瘤的分類、臨床特點、診治原則頸部腫塊的分類耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）頸部腫塊是一種常見臨床體征頸部腫塊分類：先天性腫塊后天性腫塊炎性腫塊特異性炎性（結(jié)核性等）非特異性炎性腫塊腫瘤源性腫塊良性和惡性腫瘤（原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤）免疫性腫塊外傷及手術(shù)后血腫積液等

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）頸部良性腫瘤BenignTumorofTheNeck第一部分

最常見：甲狀腺腺瘤唾液腺多形性腺瘤等其次：神經(jīng)鞘膜瘤神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)纖維瘤病血管瘤脂肪瘤纖維瘤等耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）一、?神經(jīng)鞘膜瘤（neurilemmoma）（一）神經(jīng)鞘膜瘤--定義：神經(jīng)鞘膜瘤起源于神經(jīng)鞘膜的施萬細胞，可發(fā)生于舌咽、迷走、副神經(jīng)和膈神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、頸叢、臂叢等神經(jīng)，較多發(fā)生于迷走、頸交感神經(jīng)及舌咽神經(jīng)。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）多數(shù)為孤立性腫塊，生長緩慢，有完整包膜，很少發(fā)生惡變；多位于頸動脈三角區(qū)及咽旁間隙。腫塊較小時，常無癥狀，有時患者無意中摸到腫塊。腫塊較大時壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)受壓癥狀，如：壓迫迷走神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶壓迫舌下神經(jīng)出現(xiàn)伸舌偏斜壓迫頸交感神經(jīng)出現(xiàn)Horner綜合征壓迫膈神經(jīng)出現(xiàn)病側(cè)膈肌抬高腫塊位于咽旁間隙者，可向咽側(cè)壁突出，引起吞咽不暢、講話含糊不清甚至呼吸困難。（二）神經(jīng)鞘膜瘤--臨床表現(xiàn)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（三）神經(jīng)鞘膜瘤--檢查根據(jù)腫塊起源的神經(jīng)不同，腫塊位于不同部位。起源于迷走神經(jīng)者，多位于頸動脈三角區(qū)；起源于舌下神經(jīng)者，多位于下頜下深處；起源于頸叢者，多位于胸鎖乳突肌后緣中部；起源于臂叢者，多位于鎖骨上頸后三角區(qū)。腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，與周圍組織無粘連，左右活動好，上下活動（即沿神經(jīng)干走行方向）范圍較小，質(zhì)地中等，少數(shù)有囊性變者，可觸及波動感。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（四）神經(jīng)鞘膜瘤--診斷初步診斷：頸部出現(xiàn)孤立性無痛性腫塊，生長緩慢，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，左右活動好，上下活動受限，伴或不伴有神經(jīng)壓迫癥狀，即可作出初步診斷。明確診斷：B超、CT、MRI、DSA檢查顯示腫瘤血供不甚豐富，邊界清楚，少數(shù)呈囊性變?？蛇M一步明確診斷。

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（五）神經(jīng)鞘膜瘤--鑒別診斷鑒別診斷：位于頸動脈三角區(qū)的神經(jīng)鞘膜瘤要與頸動脈體瘤鑒別。前者：多位于頸總動脈及頸內(nèi)動脈的外后方，常將頸動脈向前方推移，在腫塊表面可觸及動脈搏動，推開動脈，可在其下摸到腫塊。后者：位于頸總動脈分叉處，頸內(nèi)外動脈被推向腫瘤的內(nèi)外兩側(cè)。腫塊淺表可觸及頸動脈傳遞性搏動，壓迫頸總動脈近端，腫塊可略縮??；DSA顯示腫瘤血供相當(dāng)豐富。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（六）神經(jīng)鞘膜瘤--治療手術(shù)切除：目前唯一有效的治療方法。手術(shù)途徑：采取經(jīng)頸外及經(jīng)口兩種途徑。經(jīng)頸外進路：采用較多。優(yōu)點是術(shù)野暴露好，便于完整切除腫塊，并能保護腫瘤周圍的神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)免受損傷。經(jīng)口進路：采用較少。適于腫塊主要向咽腔突出，體積較小，活動較好，主要的血管在腫瘤外側(cè)者。注意事項：對于腫瘤起源的神經(jīng)，盡管采用了囊內(nèi)剝離的方法切除，仍難以保留神經(jīng)的連續(xù)性，易出現(xiàn)神經(jīng)損傷。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）二、神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma）定義：起源于神經(jīng)鞘內(nèi)，可發(fā)生于感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)或交感神經(jīng)，為生長緩慢的孤立性腫塊，無明顯包膜，有惡變可能。病理：鏡下瘤組織主要由施萬細胞及神經(jīng)纖維細胞組成，細胞呈梭形，瘤細胞間充滿大量膠原纖維及黏液或黏液樣物質(zhì)，有時在瘤內(nèi)可見到軸突，這是區(qū)別于神經(jīng)鞘膜瘤的主要要點之一。臨床表現(xiàn)：與神經(jīng)鞘膜瘤極其相似。診斷和治療：同神經(jīng)鞘膜瘤。手術(shù)切除無法保留腫瘤起源神經(jīng)的連續(xù)性，術(shù)后會出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)受損的表現(xiàn)。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）三、神經(jīng)纖維瘤病（neurofibromatosis）定義及病理：又稱多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，是一種與遺傳有關(guān)的全身性疾病。其病理改變與神經(jīng)纖維瘤相似。臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于頸部、軀干、四肢等全身不同部位，可同時或先后發(fā)生同樣的腫瘤。腫瘤處皮膚粗糙，皮膚及皮下組織增厚，形成象皮腫樣病變，有時可出現(xiàn)黑色或棕色的色素沉著，稱之為多發(fā)性咖啡奶斑。在腫瘤部位可有毛發(fā)叢生。有些患者還伴有脊椎側(cè)彎、肢體弓狀畸形以及假關(guān)節(jié)形成等。

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis）診斷：單憑病理切片難以與神經(jīng)纖維瘤區(qū)別，必須結(jié)合臨床多發(fā)灶的特點才能確立診斷。治療：病變范圍較廣泛，難以徹底切除，而且還可發(fā)生惡變。在腫瘤出現(xiàn)局部壓迫癥狀或影響美容時，可考慮局部手術(shù)切除。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）四、血管瘤（hemangioma）（一）血管瘤--概述：屬中胚層組織發(fā)育異常的一種先天性疾病。根據(jù)其形態(tài)學(xué)特點不同，血管瘤被分為許多類型。頸部血管瘤以下三種多見：毛細血管瘤海綿狀血管瘤毛細-海綿狀血管瘤（混合型）耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（二）血管瘤—病理毛細血管瘤：由發(fā)育良好的單層內(nèi)皮細胞及極少量結(jié)締組織構(gòu)成，管腔內(nèi)有少量血細胞。腫塊多局限，呈分葉狀，無完整包膜，色紅，略突出皮膚，與周圍正常皮膚分界清楚，壓之不褪色。海綿狀血管瘤：由大小不等、形狀不一且互相溝通的血竇構(gòu)成，瘤體柔軟，呈紫色或藍色，突出皮膚或粘膜表面，與周圍正常皮膚粘膜分界不清，壓之褪色。瘤體較毛細血管瘤大而厚，常侵犯皮下、粘膜下及深層組織?；旌闲脱芰觯壕哂猩鲜鰞煞N血管瘤的特點。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）可無明顯自覺癥狀。毛細血管瘤：在出生時或出生后不久發(fā)現(xiàn)頸部呈點狀或片狀發(fā)紅，略高出皮膚，邊界清楚，壓之不褪色。隨著年齡的增大，病變范圍緩慢擴大或無明顯變化。海綿狀血管瘤：多在嬰幼兒期發(fā)生病變，但因病變深在，早期不易發(fā)現(xiàn)，至兒童甚至成年期才發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為病變部位皮膚隆起呈紫藍色，質(zhì)柔軟如海綿，邊界不清，壓之褪色?？赏瑫r伴有咽、喉等深層組織及粘膜的侵犯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽及呼吸困難等。（三）血管瘤--臨床表現(xiàn)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（四）血管瘤--診斷及鑒別診斷毛細血管瘤診斷較容易。海綿狀血管瘤有時須與淋巴管瘤鑒別，穿刺抽獲血液，即可作出診斷。臨床上發(fā)現(xiàn)頸部海綿狀血管瘤常同時伴有口腔、咽、喉部黏膜侵犯，故應(yīng)常規(guī)進行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查，以了解咽、喉病變情況。CT、MRI檢查有助于了解腫瘤累及深層組織情況。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（五）血管瘤--治療冷凍治療：雖不遺留瘢痕，但冷凍穿透深度只有數(shù)毫米，故只適宜于表淺的血管瘤。硬化劑注射：注意每次注射劑量不可太多，范圍不宜太廣，以免引起廣泛的組織壞死、感染及遠處血栓。放射治療：放療有一定的副作用，應(yīng)慎用。激光治療：常利用Nd：YAG激光熱凝固作用進行血管瘤治療。糖皮質(zhì)激素治療：適宜于瘤體范圍較廣，其他方法治療無效的嬰兒期毛細血管瘤。手術(shù)治療：適用于病變較局限或其他方法治療無效的成人海綿狀血管瘤。化學(xué)藥物治療：可用平陽霉素、博來霉素局部注射。

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）五、脂肪瘤（lipoma）

臨床表現(xiàn)：發(fā)生在頸部的脂肪瘤可為單發(fā)性、多發(fā)性或彌漫性生長。一般生長緩慢，多無自覺癥狀，常無意中或體檢時發(fā)現(xiàn)。彌漫性脂肪瘤可壓迫神經(jīng)，引起神經(jīng)受壓癥狀，或引起頸部活動受限，甚至影響呼吸及吞咽功能。診斷：頸部可摸到單個或多個無痛性腫塊，質(zhì)軟，呈分葉狀，與周圍組織分界不清。位于皮下者，與皮膚有一定粘連，活動度較小。表淺者，診斷較易；但位于深部者，有時難以與神經(jīng)鞘膜瘤、淋巴結(jié)腫大鑒別。B超、CT和MRI檢查可明確診斷。治療：手術(shù)切除，預(yù)后良好。

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）六、纖維瘤（fibroma）較為少見邊界清楚，質(zhì)硬，表面光滑，無壓痛，與周圍組織無粘連，可活動多位于頸側(cè)，可單發(fā)或多發(fā)很少出現(xiàn)癥狀應(yīng)與淋巴結(jié)腫大、神經(jīng)纖維瘤鑒別較大者手術(shù)切除，較小者可先觀察耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）頸部惡性腫瘤MalignantTumorofTheNeck第二部分一、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（metastaticmalignanttumor）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤占頸部惡性腫瘤約80%分類：源自頭頸部的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（約80%）源自胸腹腔的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（一）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的分類及特點耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）1.源自頭頸部的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

頭頸部組織、器官的淋巴液都引流到頸部，故頭頸部惡性腫瘤均可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部器官活動量較大，如咀嚼、吞咽、說話等，對惡性腫瘤的局部轉(zhuǎn)移可能有一定的促進作用。頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的發(fā)生率與原發(fā)灶的生物學(xué)特征、組織分化程度、病程早晚和患者自身的抵抗力等因素有關(guān)。其發(fā)生部位則與原發(fā)灶淋巴引流部位有關(guān)。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（1）鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）鼻咽癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高（約占60%）。鼻咽部淋巴先匯入咽后或咽旁淋巴結(jié)，然后再匯入頸深上淋巴結(jié)。鼻咽癌患者早期可出現(xiàn)同側(cè)頸深上淋巴結(jié)腫大，單個或多個，質(zhì)硬，不活動，無壓痛；晚期可轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸深下淋巴結(jié)或?qū)?cè)頸深上淋巴結(jié)，腫塊逐漸增大可壓迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)腦神經(jīng)受壓癥狀。臨床不少鼻咽癌患者以頸部腫塊為首發(fā)癥狀而就診。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（2）口咽惡性腫瘤（oropharyngealmalignanttumor）口咽惡性腫瘤常轉(zhuǎn)移至下頜下淋巴結(jié)及頸深上淋巴結(jié)。扁桃體肉瘤、扁桃體癌容易出現(xiàn)早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；與鼻咽癌相似，常以頸部腫塊為首發(fā)癥狀就診。頸部腫塊質(zhì)硬，固定，生長迅速，一般無壓痛，除非繼發(fā)感染或侵犯頸動脈。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（3）下咽癌（hypopharyngealcarcinoma）下咽部淋巴組織豐富，較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期常轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸動脈三角區(qū)頸深部淋巴結(jié)，少數(shù)轉(zhuǎn)移至氣管旁及鎖骨上淋巴結(jié)。多為分化程度較差的癌。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（4）喉癌（laryngocarcinoma）早期聲門型喉癌很少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聲門上型及聲門下型喉癌則易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前者常轉(zhuǎn)移至Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)；后者還易轉(zhuǎn)移至Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。早期為同側(cè)轉(zhuǎn)移，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（5）甲狀腺癌（thyroidcarcinoma）甲狀腺髓樣癌、未分化癌和乳頭狀癌易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（約50%～70%），濾泡狀癌較少發(fā)生轉(zhuǎn)移（約10%）。甲狀腺癌常轉(zhuǎn)移至喉、氣管前及頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至下頜下及鎖骨上淋巴結(jié)。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（6）鼻腔鼻竇惡性腫瘤（malignanttumorofnasalcavityandparanasalsinus）：早期較少出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期常轉(zhuǎn)移至下頜下及頸深上淋巴結(jié)。（7）頜面及口腔惡性腫瘤（maxillofacialandoralmalignanttumor）：舌癌、口底癌、軟腭癌易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至下頜下、頦下及頸深上淋巴結(jié)。唇癌、頰癌、腮腺惡性腫瘤發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）2.源自胸腹腔的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

頸部不僅引流頭頸部的淋巴，而且是全身淋巴的總匯區(qū)。胸腹腔原發(fā)癌主要有乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌、胰腺癌等。源自胸腹腔的惡性腫瘤主要轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，一般左側(cè)多于右側(cè)。源自胸腹腔惡性腫瘤可經(jīng)胸導(dǎo)管、頸淋巴管逆行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。左半胸腔、腹腔及盆腔器官的惡性腫瘤等轉(zhuǎn)移至左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。右半胸腔器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）3.原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

是指頸部腫塊經(jīng)活檢和病理證實為轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)過反復(fù)全面的臨床檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查等均找不到原發(fā)灶的一類頸部轉(zhuǎn)移性腫塊。對于這類患者，可采取先治療轉(zhuǎn)移灶（放療或手術(shù)），同時繼續(xù)尋找原發(fā)灶。其中約1/5~1/3的患者仍可找到原發(fā)灶。其余患者找不到原發(fā)灶，其原因：可能是原發(fā)灶很小而且極其隱蔽，難以查出；抑或病程中原發(fā)灶自發(fā)性消退，但頸部轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)存在和發(fā)展。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（二）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的診斷

（1）如腫塊進行性增大，觸之質(zhì)硬，無壓痛，與周圍組織粘連，活動度較差，應(yīng)考慮為惡性腫瘤。（2）對絕大多數(shù)惡性腫瘤而言，確診轉(zhuǎn)移性腫塊必須有病理診斷依據(jù)。（3）但必須注意，對疑似轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的頸部腫塊，在沒有確認(rèn)原發(fā)病灶之前，絕對不能輕易從頸部腫塊上取活組織檢查，以免加速腫瘤局部侵襲的進程。（4）經(jīng)多方反復(fù)檢查未能確認(rèn)原發(fā)灶者，方可由有臨床經(jīng)驗的高年資?？漆t(yī)師謹(jǐn)慎地決定先取頸部腫塊活檢以確認(rèn)診斷。1.?確定腫塊的性質(zhì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）2.?原發(fā)灶的尋找和確診（1）仔細詢問病史：包括腫塊發(fā)生的時間、發(fā)展速度、全身和局部癥狀，以及與原發(fā)灶有關(guān)的病史。（2）腫塊的位置：與原發(fā)灶淋巴結(jié)引流的區(qū)域有關(guān)。（3）全面的體格檢查：除細致的耳鼻咽喉、口腔、甲狀腺、唾液腺相關(guān)器官仔細檢查外，還應(yīng)檢查胸肺、肝、脾和全身淋巴結(jié)等。（4）內(nèi)鏡檢查：包括鼻內(nèi)鏡、纖維鼻咽鏡、纖維喉鏡、纖維支氣管鏡、纖維食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡等。（5）超聲檢查：主要對頸部腫塊本身、頸部淋巴結(jié)、甲狀腺、唾液腺、肝、膽、脾、胰等臟器進行B超檢查。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）2.?原發(fā)灶的尋找和確診（6）影像學(xué)檢查：懷疑鼻腔鼻竇、咽部、喉部、胸部、腹部等處的病變可行相應(yīng)的X線片、CT或MRI檢查。（7）放射性核素掃描：有助于尋找原發(fā)病變和其他轉(zhuǎn)移病灶。（8）正電子發(fā)射斷層成像（PET）：有助于尋找原發(fā)灶和他處的轉(zhuǎn)移病灶。（9）血清學(xué)檢查：可對與疑似診斷相關(guān)的抗原、抗體等生物標(biāo)志

物進行血清學(xué)檢查。（10）細胞學(xué)檢查及病理學(xué)檢查：對不明原因的頸部腫塊，給予細針穿刺細胞學(xué)檢查。在反復(fù)檢查后仍找不到原發(fā)灶、頸部腫塊穿刺不能明確診斷的，則可切取腫塊組織送病理學(xué)檢查。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（三）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的治療主要是治療原發(fā)灶鼻咽癌轉(zhuǎn)移者多采取放療或綜合治療。喉癌，鼻腔、鼻竇、下咽、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移者多采取手術(shù)或以手術(shù)為主的綜合治療，并根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的范圍選擇根治性、改良性頸清掃術(shù)。頸部轉(zhuǎn)移灶可根據(jù)原發(fā)灶不同，采取不同的治療措施。不明原因的轉(zhuǎn)移性鱗癌，行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，局部行放療或放化療。不明原因的轉(zhuǎn)移性腺癌，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，是否放療視個體情況而定。腫瘤晚期，手術(shù)難以切除或患者一般情況差不能耐受手術(shù)者，采用放療或放化療及靶向治療。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）二、原發(fā)性惡性腫瘤（primarymalignanttumor）1.惡性淋巴瘤（malignantlymphoma）

發(fā)生于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤。好發(fā)于青中年男性。主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，或先在淋巴結(jié)外組織內(nèi)形成腫塊，然后再累及鄰近的淋巴結(jié)。全身各組織器官的淋巴組織均可發(fā)生，多見于頸部、腋窩、腹股溝、縱隔及腹部淋巴結(jié)，以淺表淋巴結(jié)腫大居多。根據(jù)病理學(xué)特點分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類型，每一型又分為多種亞型。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）2.?神經(jīng)源性惡性腫瘤（neurogenicmalignanttumor）發(fā)生在頸部的很少見。主要包括神經(jīng)纖維肉瘤和神經(jīng)纖維瘤惡變神經(jīng)纖維肉瘤常與叢狀神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)纖維瘤同時發(fā)生神經(jīng)纖維瘤惡變多由叢狀神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病惡變所致。其共同臨床特點是腫塊迅速生長，常向周圍組織侵犯，可出現(xiàn)局部疼痛，觸之腫塊質(zhì)硬、不活動或活動受限，可有壓痛，并可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。宜廣泛性手術(shù)切除，術(shù)后放療或化療，有遠處轉(zhuǎn)移者行化療。本病預(yù)后較差。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）作者：鄭宏良朱敏輝單位:海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院第二節(jié)

甲狀腺及甲狀旁腺腫瘤（一）甲狀腺解剖（二）流行病學(xué)及病理分類（三）甲狀腺腺瘤（四）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（五）甲狀腺癌一、甲狀腺腫瘤（tumorofthyroid）

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（一）甲狀腺解剖耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）女性發(fā)病率高，男女發(fā)病比例1：4。病理分類良性（85%）（二）流行病學(xué)及病理分類結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤

惡性（5%~15%）未分化癌濾泡癌乳頭狀癌髓樣癌耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）1.臨床表現(xiàn)2.輔助檢查3.診斷4.治療（三）甲狀腺腺瘤耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）病程長、癥狀不明顯體格檢查時偶然發(fā)現(xiàn)頸部粗及局部壓迫感多數(shù)為單發(fā)，圓形或橢圓形結(jié)節(jié)表面平滑，質(zhì)地較軟無壓痛，可隨吞咽上下移動腫塊較大可引起壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫可使頭部、頸部和上肢靜脈回流受阻部分可發(fā)生癌變1.臨床表現(xiàn)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）B超（首選方法）質(zhì)地均勻，有包膜，可伴有暈環(huán)多數(shù)為實性等低回聲者多見2.輔助檢查CT檢查低密度類圓形結(jié)節(jié)邊界清、光滑，界清耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）病程緩慢長期癥狀不明顯頸前區(qū)單側(cè)孤立性、表面光滑甲狀腺B超、CT、MRI等輔助檢查通過上述特點基本可診斷甲狀腺腺瘤，最終明確需病理3.診斷耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）外科手術(shù)切除單側(cè)腺葉全切或次全切除一側(cè)腺葉+峽部切除4.治療耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（四）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1.臨床表現(xiàn)2.輔助檢查3.診斷4.治療耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）

雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大

常為多個，表面光滑，隨吞咽上下活動

多數(shù)患者無癥狀

較大甲狀腺腫可引起壓迫癥狀

少數(shù)可發(fā)生癌變1.臨床表現(xiàn)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）2.輔助檢查B超伴有囊腫的甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)多結(jié)節(jié)，無鈣化，與周邊邊界清晰CT多發(fā)密度大小不一的結(jié)節(jié)影與周圍組甲狀腺組織界限清耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）3.診斷病史較長結(jié)節(jié)表面光滑、質(zhì)地軟吞咽時可隨著喉和氣管上下移動甲狀腺B超、頸部CT等檢查均有助于診斷，但并無特征性表現(xiàn)最終確診依賴病理，注意排除惡性腫瘤可能。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）4.治療一般不需要治療腫大明顯者可使用左甲狀腺素診斷性治療手術(shù)方式包括:甲狀腺結(jié)節(jié)切除甲狀腺部分切除甲狀腺大部切除甲狀腺次全切除術(shù)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（五）甲狀腺癌1.臨床表現(xiàn)2.輔助檢查3.TNM分期4.診斷5.治療耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）1.臨床表現(xiàn)乳頭狀癌和濾泡狀癌：初期多無明顯癥狀，前者有時可因頸淋巴結(jié)腫大而就醫(yī)。隨著病程進展，腫塊逐漸增大，質(zhì)硬，吞咽時腫塊移動度降低。未分化癌：癥狀發(fā)展迅速，可侵犯周圍組織產(chǎn)生聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難、Horner綜合征等。髓樣癌：除上述癥狀外，腫瘤產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，患者可出現(xiàn)腹瀉、心悸、顏面潮紅和血鈣降低等癥狀。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）2.輔助檢查B超：低回聲或極低回聲實性結(jié)節(jié)、邊界不清晰形態(tài)不規(guī)則（縱橫比≥1）中央血管增多內(nèi)見多發(fā)增強小光點CT：砂粒樣鈣化為甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)頸部鄰近區(qū)域可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移強化程度低于正常甲狀腺實質(zhì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）3.TNM分期原發(fā)灶Tx

原發(fā)腫瘤無法測定T0

未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1

腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤2㎝T1a

腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤1㎝T1b

腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥1≤2㎝T2

腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥2㎝且≤4㎝T3

腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞4㎝T4a

中度進展性疾病，腫瘤體積超過甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織，喉，氣管，食管或喉返神經(jīng)T4b

重度進展性疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動脈或縱隔血管未分化癌均為T4區(qū)域淋巴結(jié)Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

轉(zhuǎn)移至Ⅳ區(qū)（氣管前，氣管及喉前/delphian淋巴結(jié)）N1b

腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)，雙側(cè)，對側(cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)遠處淋巴結(jié)M0

無遠處轉(zhuǎn)移M1

有遠處轉(zhuǎn)移耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）4.診斷甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定頸部淋巴結(jié)腫大有壓迫癥狀者存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者結(jié)合B超，CT及病理學(xué)等輔助檢查明確診斷耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）5.治療（1）手術(shù)治療—原發(fā)灶處理全切除：頭頸部放射線照射史原發(fā)灶最大直徑>4cm多癌灶不良病理亞型遠處轉(zhuǎn)移雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有腺外侵犯甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且≤1cm復(fù)發(fā)危險度低無頭頸部放射線接觸史無頸部淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）甲狀腺微小乳頭狀癌腺葉+峽部切除術(shù)甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺全切除術(shù)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）5.治療（1）手術(shù)治療—轉(zhuǎn)移灶處理保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量原發(fā)灶的位置、大小、病理分型術(shù)中對非VI區(qū)淋巴結(jié)的探查情況耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）以局部姑息治療為目的有肉眼可見的殘留腫瘤疼痛性骨轉(zhuǎn)移位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療短期效果十分滿意緩解期較短，約3～6個月，最后仍可能死于遠處轉(zhuǎn)移主要用于未分化癌（2）外放射治療耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（3）內(nèi)分泌治療

所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終生服用甲狀腺素，以防甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。有殘留病灶或初始治療高?；颊咝鑼SH抑制于0.1mU／L以下。低危但甲狀腺球蛋白陽性、超聲檢查正常(化驗有異常但影像學(xué)無異常)的患者維持TSH于0.1～0.5mU／L。低危且無殘余病灶患者維持TSH在0.5～2.0mU／L。復(fù)查數(shù)年都無病生存的患者可將TSH維持在正常范圍。長期接受TSH抑制治療患者應(yīng)服用鈣劑和維生素D。

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（4）放射性核素131I治療

對于復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移而又不能手術(shù)切除的病灶，只要腫瘤內(nèi)含有功能性的濾泡成分能顯示出吸碘功能，就可以用放射性碘治療。手術(shù)后行131I治療的患者，如滿足下列標(biāo)準(zhǔn)，可被認(rèn)定為“腫瘤臨床治愈”：沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)。沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)。清甲治療后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I。TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg（一般為Tg<1ng/mL）。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（一）甲狀旁腺解剖（二）甲狀旁腺腫瘤分類及概述（三）甲狀旁腺腫瘤診斷（四）甲狀旁腺腫瘤治療二、甲狀旁腺腫瘤（tumorofparathyroid）

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（一）甲狀旁腺解剖

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（二）甲狀旁腺腫瘤分類及概述腺瘤（80%~85%）、增生（10%）及癌腫（6%）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的主要原因（分三型）

指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收Ⅰ型?最為多見，以骨病為主，骨膜下骨質(zhì)吸收是本病的特點，最常見于中指橈側(cè)或鎖骨外1/3處Ⅱ型?以腎結(jié)石為主，血清鈣平均為2.88mmol/LⅢ型?兼有上述兩型的特點，表現(xiàn)有骨骼改變及尿路結(jié)石耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）（三）甲狀旁腺腫瘤診斷定性檢查：血鈣：如反復(fù)多次超過2.75mmol/L，應(yīng)視為疑似病例。血磷：<0.87mmol/L為低血磷，診斷意義不如鈣增高。PTH：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥時PTH可高于正常人的5～10倍，但有10％可正常。尿中cAMP排泄增多，系骨質(zhì)吸收較靈敏指標(biāo)。耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）定位檢查：B超：腺瘤多表現(xiàn)為卵圓形、橢圓形或長條形低回聲，邊界清楚，腺癌可發(fā)生鈣化局部包膜不完整。CT：密度類似頸部大血管，當(dāng)腫瘤發(fā)生囊性變、壞死時，其內(nèi)出現(xiàn)低密度灶，可呈囊性表現(xiàn)，增強后明顯強化。99mTc掃描可發(fā)現(xiàn)85%～100%的甲狀旁腺腺瘤。甲狀旁腺腺瘤CT99mTc掃描耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）腫瘤應(yīng)將病變腺體切除。增生應(yīng)作甲狀腺大部分切除，即將三個腺體的全部和一個腺體的50%切除。甲狀旁腺腺癌，應(yīng)作整塊切除，如有明顯粘連或包膜受侵，應(yīng)切除同側(cè)甲狀腺組織，必要時探查淋巴結(jié)。手術(shù)成功，血清甲狀旁腺激素濃度及血、尿鈣、磷異常代謝可獲得糾正，血磷可于術(shù)后迅速升至正常，而血鈣亦可在1～3天后下降至正常范圍內(nèi)。（四）甲狀旁腺腫瘤治療耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第9版）作者：鄭宏良張才云單位:海軍軍