癌痛的分級治療單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司演講人癌痛的分級治療指導：患者與家屬的參與式管理現(xiàn)狀：理想與現(xiàn)實的差距措施：分級治療的具體實踐背景：被疼痛籠罩的生命重量分析：為何需要分級治療？應對：治療中的常見挑戰(zhàn)與解決總結(jié)：疼痛不是癌癥的”必經(jīng)之苦”癌痛的分級治療01背景：被疼痛籠罩的生命重量02背景：被疼痛籠罩的生命重量在腫瘤病房的走廊里，我常能聽到這樣的對話：“媽，您疼就說，別忍著?！薄皼]事，忍忍就過去了，吃止疼藥不好。”這樣的場景總讓我心頭一緊——癌痛，這個被很多人視為”癌癥必然代價”的癥狀，正以難以想象的方式吞噬著患者的生存質(zhì)量。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，約50%的癌癥患者在病程中會經(jīng)歷中重度疼痛，晚期患者這一比例更升至70%-80%。這些數(shù)字背后，是無數(shù)個因疼痛失眠的夜晚、因劇痛無法進食的白天，是患者尊嚴被一點點啃噬的過程。癌痛不同于普通疼痛，它是腫瘤直接侵犯（如骨轉(zhuǎn)移、神經(jīng)壓迫）、治療相關(guān)（如手術(shù)瘢痕痛、化療后神經(jīng)損傷）、合并癥（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛）等多因素交織的復雜病理過程。更關(guān)鍵的是，疼痛不僅是生理信號，更是心理創(chuàng)傷的放大器——持續(xù)的疼痛會引發(fā)焦慮、抑郁，形成”疼痛-焦慮-疼痛加重”的惡性循環(huán)，甚至讓患者產(chǎn)生放棄治療的念頭。因此，有效管理癌痛，本質(zhì)上是在守護患者的生存希望與生命質(zhì)量?，F(xiàn)狀：理想與現(xiàn)實的差距03現(xiàn)狀：理想與現(xiàn)實的差距理論上，WHO早在1986年就提出了”三階梯止痛原則”，經(jīng)過近四十年的推廣，癌痛規(guī)范化治療已有成熟的路徑。但臨床實踐中，仍存在明顯的”治療鴻溝”。我曾參與過一項區(qū)域性癌痛管理調(diào)查，結(jié)果顯示：約35%的中重度癌痛患者未得到規(guī)范治療，28%的患者因擔心”成癮”自行減少藥量，基層醫(yī)院的疼痛評估工具使用率不足50%。這些數(shù)據(jù)背后，是多重現(xiàn)實困境的疊加。首先是認知誤區(qū)的普遍存在?；颊邔用?，“止疼藥=毒品”“疼到受不了再吃”的觀念根深蒂固；家屬層面，常因”怕副作用”而干擾治療；部分醫(yī)護人員也存在”阿片類藥物濫用風險過高”“非終末期患者不宜用強阿片”的錯誤認知。其次是評估體系的薄弱——很多基層醫(yī)院仍依賴”你疼不疼”的簡單詢問，缺乏量化工具（如數(shù)字評分法NRS、面部表情量表FACES）的常規(guī)使用，導致疼痛程度判斷主觀化。再者是藥物可及性問題，部分經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，緩釋阿片類藥物供應不穩(wěn)定，患者被迫使用起效快但半衰期短的即釋制劑，導致血藥濃度波動大，疼痛控制效果差。分析：為何需要分級治療？04分析：為何需要分級治療？要理解分級治療的必要性，首先要明白癌痛的”動態(tài)性”與”個體差異”。同一患者在疾病不同階段（如術(shù)后恢復期、腫瘤進展期）疼痛性質(zhì)可能從急性痛轉(zhuǎn)為慢性痛；不同患者即使患同一種癌癥，疼痛感受也可能因年齡、痛閾、心理狀態(tài)差異而大相徑庭。分級治療正是通過”評估-分級-干預-再評估”的閉環(huán)，實現(xiàn)精準管理。從病理機制看，癌痛可分為傷害感受性疼痛（如骨轉(zhuǎn)移引起的鈍痛）、神經(jīng)病理性疼痛（如腫瘤壓迫神經(jīng)導致的電擊樣痛）、混合性疼痛（兩者并存）。不同類型疼痛對藥物的反應不同：非甾體抗炎藥對傷害感受性疼痛有效，而神經(jīng)病理性疼痛可能需要加用抗抑郁藥（如阿米替林）或抗驚厥藥（如加巴噴丁）。分級治療的核心，就是通過系統(tǒng)評估明確疼痛類型、強度，進而選擇最適合的治療方案。分析：為何需要分級治療？從治療邏輯看，分級是”從小到大”“從弱到強”的安全路徑。就像蓋樓要先打地基，輕度疼痛先用副作用小的藥物（如布洛芬）控制，若效果不佳再逐步升級到弱阿片（如曲馬多）、強阿片（如嗎啡），既能避免一開始就用強效藥導致的過度鎮(zhèn)靜，又能通過階梯調(diào)整找到個體最佳劑量。措施：分級治療的具體實踐05在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容評估是分級治療的”起點”，也是最容易被忽視的環(huán)節(jié)。我常對實習醫(yī)生說：“疼痛是患者的主觀感受，我們要做的是’翻譯’這種感受。”常用的評估工具包括：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.數(shù)字評分法（NRS）：讓患者用0-10分描述疼痛（0=無痛，10=無法忍受的痛），簡單易操作，適合認知清晰的患者。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.面部表情量表（FACES）：用6種面部表情（從微笑到哭泣）對應0-10分，適用于兒童、語言表達障礙者。特別要注意”突破性疼痛”的評估——即穩(wěn)定控制基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的劇烈疼痛（如活動時腫瘤壓迫神經(jīng)），這類疼痛需要短效阿片類藥物”解救”，但頻率超過每天3次則提示基礎(chǔ)用藥劑量不足，需調(diào)整方案。3.疼痛日記：記錄疼痛部位、性質(zhì)（刺痛/鈍痛/灼燒感）、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解/加重因素（如體位變化、進食），能幫助醫(yī)生捕捉疼痛規(guī)律。第一步：精準評估——分級的基礎(chǔ)第二步：三階梯用藥——分級的核心根據(jù)WHO三階梯原則，結(jié)合我國《癌癥疼痛診療規(guī)范》，具體用藥策略如下：第一階梯：輕度疼痛（NRS1-3分）以非甾體抗炎藥（NSAIDs）為主，如布洛芬、塞來昔布。這類藥物通過抑制前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，對骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤引起的炎癥性疼痛效果較好。但需注意：①有胃腸道潰瘍史者慎用（可加用質(zhì)子泵抑制劑）；②腎功能不全患者避免長期使用（NSAIDs可能影響腎血流）；③每日劑量不超過上限（如布洛芬每日不超過2400mg），避免”越疼越加量”的誤區(qū)。第二階梯：中度疼痛（NRS4-6分）當?shù)谝浑A梯藥物效果不佳或疼痛升級時，采用弱阿片類藥物聯(lián)合NSAIDs。常用藥物有曲馬多、可待因。需強調(diào)的是，“弱阿片”并非”安全阿片”，曲馬多過量可能引發(fā)癲癇，可待因在部分人群中代謝為嗎啡（存在個體差異）。此階段需關(guān)注藥物協(xié)同作用——如曲馬多+對乙酰氨基酚（不是NSAIDs）可增強鎮(zhèn)痛效果，同時減少單一藥物劑量。第二步：三階梯用藥——分級的核心第三階梯：重度疼痛（NRS7-10分）以強阿片類藥物為核心，如嗎啡、羥考酮、芬太尼。這類藥物通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ受體發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛。用藥原則是”口服優(yōu)先、按時給藥、個體化滴定”：-口服：首選緩釋制劑（如硫酸嗎啡緩釋片），血藥濃度穩(wěn)定，避免即釋制劑的峰谷波動；吞咽困難者可用透皮貼劑（如芬太尼透皮貼）。-按時給藥：每12小時固定時間服藥，而非”疼了再吃”，維持穩(wěn)定血藥濃度是控制慢性疼痛的關(guān)鍵。-個體化滴定：初始劑量因人而異（如老年患者從常規(guī)劑量的1/2開始），根據(jù)疼痛緩解程度（用藥后1-2小時評估）逐步調(diào)整，直到疼痛≤3分且無不可耐受副作用。約30%的癌痛屬于神經(jīng)病理性疼痛（如腫瘤侵犯神經(jīng)根引起的電擊樣痛），單純阿片類藥物效果有限，需聯(lián)合輔助藥物：-抗抑郁藥：如阿米替林（三環(huán)類）、度洛西汀（5-HT/NE再攝取抑制劑），對燒灼樣、麻木樣疼痛有效，起效較慢（需2-4周）。-抗驚厥藥：如加巴噴丁、普瑞巴林，對刺痛、電擊樣痛效果顯著，需從小劑量開始滴定（如加巴噴丁首日300mg，逐漸加至900-1800mg/日）。-糖皮質(zhì)激素：如地塞米松，可減輕腫瘤周圍水腫（如腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫），緩解脹痛，短期使用（不超過2周）副作用可控。第三步：輔助用藥——分級的補充應對：治療中的常見挑戰(zhàn)與解決06“大夫，吃了嗎啡怎么一直惡心？”“我三天沒排便了，太難受了?！边@些是癌痛患者最常問的問題。阿片類藥物的副作用需提前預防、及時處理：-便秘：幾乎所有患者都會出現(xiàn)，需提前干預——增加膳食纖維（如燕麥、火龍果）、多飲水（每日1500-2000ml）、使用緩瀉劑（如乳果糖、聚乙二醇），嚴重時用刺激性瀉藥（如比沙可啶）。-惡心嘔吐：多發(fā)生在用藥初期（前3-5天），可預防性使用止吐藥（如昂丹司瓊），癥狀緩解后逐漸停藥。-鎮(zhèn)靜嗜睡：初始劑量過大時常見，可通過減少單次劑量、增加給藥次數(shù)（如將12小時一次改為8小時一次），或換用其他阿片類藥物（如羥考酮可能比嗎啡鎮(zhèn)靜作用輕）。-呼吸抑制：罕見但需警惕，多見于首次大劑量使用或腎功能不全患者，表現(xiàn)為呼吸頻率＜8次/分、嗜睡加重，需立即給予納洛酮拮抗（0.1-0.2mg靜脈注射）。阿片類藥物副作用的管理“我會不會像吸毒的人一樣離不開這個藥？”這是患者最常有的顧慮。事實上，癌痛治療中”成癮”（心理依賴）的發(fā)生率＜0.01%，更多是”身體依賴”（突然停藥出現(xiàn)戒斷反應）和”耐受”（需要增加劑量維持效果）。我常這樣解釋：“您的身體因為疼痛需要藥物，就像糖尿病需要胰島素，這是治療，不是吸毒。我們會根據(jù)疼痛變化調(diào)整藥量，等疼痛控制好了，還可以慢慢減藥。”對于過度擔憂的患者，可聯(lián)合心理科進行認知行為治療，幫助其建立用藥信心。患者”成癮恐懼”的心理疏導約10%-15%的癌痛患者，即使規(guī)范使用三階梯藥物，疼痛仍無法控制（稱為難治性癌痛）。這時需要多學科團隊（MDT）介入：-神經(jīng)阻滯：通過局部注射麻醉藥或神經(jīng)破壞劑（如無水乙醇）阻斷疼痛傳導通路（如肋間神經(jīng)阻滯治療胸壁轉(zhuǎn)移痛）。-放療：對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，局部放療可使70%-80%患者疼痛緩解（起效需2-4周）。-鞘內(nèi)給藥：將阿片類藥物直接注入脊髓鞘內(nèi)，用1/30的口服劑量即可達到相同鎮(zhèn)痛效果，適用于無法耐受口服藥物的患者。-心理治療：慢性疼痛常伴抑郁，抗抑郁藥聯(lián)合認知行為治療（如正念冥想、放松訓練）可降低疼痛感知強度。難治性癌痛的多學科干預指導：患者與家屬的參與式管理07癌痛治療不是醫(yī)生的”獨角戲”，患者和家屬的主動參與至關(guān)重要。我常給患者發(fā)一張”疼痛管理手冊”，里面有這些實用指導：指導：患者與家屬的參與式管理時間記錄：每天固定3個時間點（晨起、午后、睡前）用NRS評分，記錄疼痛數(shù)值。01細節(jié)記錄：描述疼痛部位（用身體圖標記）、性質(zhì)（如”像被火燒”“針扎一樣”）、是否影響睡眠/進食/活動。02用藥記錄：記錄每次服藥時間、劑量、服藥后1小時的疼痛評分（評估藥物起效時間和效果）。03疼痛評估的”三記錄”不要自行加減藥量：疼痛加重時，先聯(lián)系醫(yī)生評估（可能是腫瘤進展，需調(diào)整抗腫瘤治療），而不是自己加藥；疼痛減輕時，也不要突然停藥（可能引發(fā)戒斷反應）。不要混合使用同類藥物：比如同時吃布洛芬和對乙酰氨基酚（都屬于NSAIDs），會增加肝腎功能損傷風險。不要忽視副作用：出現(xiàn)便秘、惡心等癥狀時，及時告訴醫(yī)生，多數(shù)副作用可以通過調(diào)整用藥或輔助治療緩解。用藥的”三不要”觀察行為變化：患者可能因怕家人擔心而隱瞞疼痛，家屬要注意是否有皺眉、呻吟、睡眠淺、食欲下降等”疼痛信號”。01觀察用藥依從性：提醒患者按時服藥（設(shè)鬧鐘、分藥盒），避免漏服或錯服。02觀察心理狀態(tài)：疼痛緩解后，患者可能仍有焦慮（擔心疼痛復發(fā)），家屬多陪伴、傾聽，鼓勵其參與輕度活動（如散步、養(yǎng)花），轉(zhuǎn)移注意力。03家屬的”三觀察”總結(jié)：疼痛不是癌癥的”必經(jīng)之苦”08總結(jié)：疼痛不是癌癥的”必經(jīng)之苦”在腫瘤治療中，我們常說”帶瘤生存”，而”帶痛生存”絕不該是選項。分級治療的本質(zhì)，是用科學的方法、個體化的方案，讓每一位癌痛患者都能”有尊嚴地活著”。從精準評估到階梯用藥，從副作用管理到心理支持，這是一個需要醫(yī)生、患者、家屬共同參與的系統(tǒng)工程。作為臨床工作者，我見過太多患者因疼痛控制不佳而失去治療信心，也見證過許多人在規(guī)范治療后重新?lián)肀睢芎图胰顺砸活D團圓飯、能陪孩子