2025年肌腱損傷康復(fù)評估協(xié)議甲方（評估方）：_________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/專業(yè)康復(fù)評估機(jī)構(gòu)名稱），法定代表人/負(fù)責(zé)人：_________，地址：_________，資質(zhì)證書編號：_________（需具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或康復(fù)評估相關(guān)資質(zhì)）。乙方（被評估方/患者）：_________，性別：_________，年齡：_________，身份證號：_________，聯(lián)系方式：_________；若乙方為無民事行為能力/限制民事行為能力人，監(jiān)護(hù)人信息：_________（與乙方關(guān)系：_________），聯(lián)系方式：_________，監(jiān)護(hù)人需在本協(xié)議簽字確認(rèn)。鑒于乙方因_________（具體受傷原因，如“運動損傷”“意外事故”等）導(dǎo)致肌腱損傷（具體部位：_________，如“肩袖肌腱”“跟腱”等），為明確當(dāng)前康復(fù)狀況、制定科學(xué)康復(fù)方案及監(jiān)測康復(fù)效果，甲乙雙方本著平等、自愿、誠實信用原則，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：第一條評估目的1.客觀評估乙方肌腱損傷的解剖結(jié)構(gòu)完整性、功能活動度、肌力及疼痛程度；2.分析康復(fù)影響因素（如瘢痕粘連、肌肉萎縮、不良生活習(xí)慣等）；3.制定個性化短期、中期、長期康復(fù)目標(biāo)及干預(yù)措施；4.為后續(xù)康復(fù)治療（如物理治療、運動訓(xùn)練、手術(shù)干預(yù)等）提供依據(jù)；5.定期監(jiān)測康復(fù)進(jìn)展，動態(tài)調(diào)整康復(fù)方案。第二條評估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)甲方需按照以下內(nèi)容對乙方進(jìn)行系統(tǒng)性評估，評估標(biāo)準(zhǔn)需遵循國家《康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》《肌腱損傷康復(fù)指南》（如WS/TXXX-202X）及行業(yè)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：（一）基礎(chǔ)信息采集1.病史回顧：受傷時間、機(jī)制、初期處理方式（如制動、手術(shù)等）、既往治療記錄（影像學(xué)報告、用藥史等）、當(dāng)前癥狀（疼痛、腫脹、活動受限等）；2.生活與運動史：職業(yè)特點、日?；顒幽芰ΓˋDL評分）、運動習(xí)慣（運動類型、頻率、強度）、既往肌腱損傷史。（二）臨床功能評估1.肌腱結(jié)構(gòu)與觸診評估：觸診肌腱連續(xù)性、張力、壓痛部位（用視覺模擬評分法VAS標(biāo)注疼痛程度，0-10分）、腫脹程度（按“無/輕度/中度/重度”分級）；特殊體征（如跟腱損傷的“Thompson試驗”、肩袖損傷的“空罐試驗”等）。2.關(guān)節(jié)活動度（ROM）評估：使用量角器測量主動關(guān)節(jié)活動度（AROM）和被動關(guān)節(jié)活動度（PROM），記錄與健側(cè)對比差異。3.肌力評估：采用徒手肌力測試（MMT）分級（0-5級），重點評估損傷肌腱相關(guān)肌群；條件允許時，可結(jié)合握力計、等速肌力測試儀等設(shè)備量化評估。4.疼痛與功能評估：疼痛評分（VAS評分、McGill疼痛問卷SF-MPQ）；功能評分（根據(jù)損傷部位選擇專用量表，如肩袖損傷用“Constant-Murley評分”、跟腱損傷用“AchillestendonTotalRuptureScore”）。（三）輔助檢查評估1.影像學(xué)評估：解讀乙方近3個月內(nèi)超聲、MRI等報告，必要時可安排甲方機(jī)構(gòu)內(nèi)復(fù)查（費用另行約定）；2.其他檢查：根據(jù)病情需要，安排肌電圖、生物力學(xué)分析等，明確是否存在合并損傷（如神經(jīng)卡壓、韌帶撕裂）。（四）康復(fù)風(fēng)險與預(yù)后評估1.分析影響康復(fù)的危險因素（如年齡、基礎(chǔ)疾病、康復(fù)依從性、二次損傷風(fēng)險等）；2.預(yù)估康復(fù)周期（如“輕度肌腱炎：4-6周，重度斷裂：6-12個月”）及可能結(jié)局（如“完全恢復(fù)運動功能”“遺留輕度活動受限”）。（五）康復(fù)方案制定基于評估結(jié)果，甲方為乙方出具書面《肌腱損傷康復(fù)評估報告》，內(nèi)容包括：明確診斷及當(dāng)前康復(fù)階段；分階段康復(fù)目標(biāo)（短期：1-2周，緩解疼痛、控制腫脹；中期：3-6周，改善活動度、增強肌力；長期：6周以上，恢復(fù)功能、預(yù)防復(fù)發(fā)）；具體干預(yù)措施（物理治療、運動療法、輔助器具、生活方式指導(dǎo)）。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：（1）要求乙方如實提供病史、檢查資料及配合評估；（2）按約定收取評估費用；（3）對乙方不配合評估或提供虛假信息的行為，有權(quán)中止或解除協(xié)議。2.義務(wù)：（1）指派具備康復(fù)醫(yī)學(xué)資質(zhì)的專業(yè)人員實施評估，且評估人員與乙方無利益沖突；（2）嚴(yán)格按照本協(xié)議第二條內(nèi)容進(jìn)行評估，確保評估過程客觀、規(guī)范；（3）在評估完成后10個工作日內(nèi)出具書面《康復(fù)評估報告》（一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份），并對評估結(jié)果進(jìn)行解釋說明；（4）對乙方個人信息、醫(yī)療信息嚴(yán)格保密；（5）為乙方提供康復(fù)方案實施指導(dǎo)及后續(xù)復(fù)評建議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：（1）要求甲方在資質(zhì)范圍內(nèi)提供專業(yè)評估服務(wù)，對評估過程及結(jié)果享有知情權(quán)；（2）獲取《康復(fù)評估報告》原件，對評估結(jié)果有異議的，可在收到報告后7個工作日內(nèi)書面申請復(fù)核，甲方需在5個工作日內(nèi)回復(fù)；（3）拒絕甲方超出本協(xié)議范圍的附加服務(wù)。2.義務(wù)：（1）向甲方提供真實、完整的病史資料，隱瞞或虛假陳述導(dǎo)致評估失真的，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；（2）按約定時間、地點配合評估（如需空腹、停用影響檢查的藥物等，提前告知）；（3）遵守甲方評估場所秩序，配合評估人員操作；（4）按甲方制定的康復(fù)方案進(jìn)行干預(yù)，提高康復(fù)依從性，定期反饋康復(fù)情況；（5）按約定支付評估費用及相關(guān)檢查費用。第四條費用與支付1.評估費用：本協(xié)議核心評估項目（含病史采集、臨床評估、基礎(chǔ)影像學(xué)解讀、康復(fù)報告）總費用為人民幣_________元（大寫：_________）；若需增加額外檢查（如MRI、肌電圖等），費用按甲方公示標(biāo)準(zhǔn)另行收取，乙方需書面確認(rèn)。2.支付方式：乙方應(yīng)在評估開始前/后_________（選擇“前”或“后”）通過_________（現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、微信/支付寶等）支付費用，甲方收款后提供正規(guī)發(fā)票。3.退費約定：（1）若甲方原因?qū)е略u估無法完成，乙方有權(quán)要求全額退款；（2）若乙方單方解除協(xié)議，評估已啟動的，甲方按實際發(fā)生費用扣除后退還剩余款項；評估未啟動的，甲方全額退款。第五條保密條款1.甲方對評估過程中獲取的乙方個人信息（身份證號、聯(lián)系方式等）、醫(yī)療信息（診斷結(jié)果、檢查報告、康復(fù)方案等）承擔(dān)保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露（法律法規(guī)要求、司法機(jī)關(guān)依法調(diào)取或乙方書面同意除外）。2.保密期限：自協(xié)議生效之日起至協(xié)議終止后5年。3.若甲方違反保密義務(wù)，給乙方造成損害的，需承擔(dān)賠償責(zé)任（包括直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等）。第六條違約責(zé)任1.甲方違約：（1）未按約定時間出具評估報告，每逾期1日，按評估費用的0.5%支付違約金，累計不超過評估費用的10%；逾期超過15日的，乙方有權(quán)解除協(xié)議并要求全額退款；（2）評估結(jié)果存在明顯錯誤（如混淆左右側(cè)肌腱、肌力分級偏差≥2級等），乙方有權(quán)要求免費復(fù)核或重新評估，若導(dǎo)致乙方錯誤治療并造成損害的，甲方承擔(dān)賠償責(zé)任；（3）泄露乙方隱私信息，需向乙方支付人民幣_________元（大寫：_________）違約金，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。2.乙方違約：（1）提供虛假信息導(dǎo)致評估結(jié)果失真，或拒不配合評估導(dǎo)致評估無法完成的，甲方有權(quán)不予退款，且乙方自行承擔(dān)后續(xù)治療風(fēng)險；（2）無故拖欠評估費用，每逾期1日，按應(yīng)付未付金額的0.5%支付違約金，累計不超過應(yīng)付金額的20%。第七條協(xié)議期限與終止1.協(xié)議期限：本協(xié)議自甲乙雙方簽字/蓋章之日起生效，至《康復(fù)評估報告》出具且甲方完成康復(fù)指導(dǎo)后終止。2.協(xié)議終止情形：（1）評估完成，甲方出具報告且乙方確認(rèn)收到；（2）雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；（3）一方嚴(yán)重違約，另一方書面通知解除協(xié)議；（4）不可抗力（如地震、疫情等）導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方可協(xié)商延期或解除。第八條爭議解決因本協(xié)議產(chǎn)生的爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條其他約定1.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙