感染性心內膜炎并發(fā)心力衰竭個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，48歲，因“反復發(fā)熱20天，加重伴氣促、乏力5天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧酗L濕性心臟病二尖瓣狹窄病史10年，未規(guī)律隨訪及治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認藥物過敏史，吸煙史20年，每日20支，已戒煙3年，少量飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8-39.2℃，以午后及夜間明顯，伴畏寒、盜汗，無咳嗽、咳痰，無胸痛、咯血。自行口服“阿莫西林”3天，癥狀無緩解。15天前至當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%；血沉65mm/h；C反應蛋白88mg/L。給予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注5天，體溫降至37.5℃左右，但仍感乏力、食欲減退。5天前患者出現(xiàn)活動后氣促，休息后可緩解，夜間能平臥，伴雙下肢輕度水腫，為求進一步診治來我院。入院查體：T38.1℃，P112次/分，R24次/分，BP105/65mmHg。神志清楚，精神萎靡，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染，未見瘀點、瘀斑，鞏膜無黃染。頸靜脈輕度充盈，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.0cm，搏動增強，可觸及收縮期震顫。心界向左下擴大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.8×10?/L，中性粒細胞百分比85%，血紅蛋白92g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），紅細胞3-5/HP；血沉72mm/h；C反應蛋白95mg/L；降鈣素原1.8ng/ml；血培養(yǎng)：入院后連續(xù)3次血培養(yǎng)（需氧+厭氧），其中2次培養(yǎng)出草綠色鏈球菌；肝腎功能：谷丙轉氨酶58U/L，谷草轉氨酶45U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；電解質：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L；BNP（腦鈉肽）1250pg/ml。2.影像學檢查：胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，雙下肺可見片絮狀模糊影，心影增大，心胸比0.62；超聲心動圖：二尖瓣瓣葉增厚、鈣化，瓣口面積1.2cm2，瓣葉上可見多個大小不等的贅生物，最大約0.8cm×0.6cm，二尖瓣反流（中度），左心房擴大（前后徑45mm），左心室舒張末期內徑58mm，射血分數(shù)42%；心電圖：竇性心動過速，電軸左偏，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置）。（四）護理評估1.生命體征評估：體溫持續(xù)升高，心率過快，呼吸急促，血壓稍偏低，提示感染未控制且存在心功能不全。2.意識與精神狀態(tài)：神志清楚，但精神萎靡，與發(fā)熱、貧血及心功能不全導致的組織缺氧有關。3.皮膚黏膜評估：貧血貌，無瘀點、瘀斑，雙下肢輕度水腫，需警惕栓塞及病情進展導致的皮膚改變。4.呼吸系統(tǒng)評估：呼吸急促，雙下肺聞及細濕啰音，結合胸部X線片結果，提示肺循環(huán)淤血。5.循環(huán)系統(tǒng)評估：心界擴大，心尖部可聞及雜音，BNP顯著升高，射血分數(shù)降低，表明心力衰竭存在且心功能較差。6.營養(yǎng)與飲食評估：患者乏力、食欲減退，血紅蛋白降低，存在營養(yǎng)失調風險。7.心理狀態(tài)評估：患者因病情反復、對疾病預后擔憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與感染性心內膜炎導致的細菌感染有關患者入院時體溫38.1℃，既往20天反復發(fā)熱，最高達39.2℃，血培養(yǎng)提示草綠色鏈球菌感染，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞百分比升高，降鈣素原、C反應蛋白均高于正常，符合體溫過高的護理診斷。（二）心輸出量減少與二尖瓣贅生物形成、瓣膜反流及心力衰竭有關患者超聲心動圖顯示二尖瓣中度反流，左心房、左心室擴大，射血分數(shù)42%，BNP1250pg/ml，臨床出現(xiàn)心率增快、血壓稍低、活動后氣促等癥狀，提示心輸出量減少。（三）氣體交換受損與心力衰竭導致的肺循環(huán)淤血有關患者呼吸急促（24次/分），雙下肺聞及細濕啰音，胸部X線片示雙下肺片絮狀模糊影，均為肺循環(huán)淤血導致氣體交換受損的表現(xiàn)。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱消耗增加、食欲減退有關患者發(fā)熱20天，能量消耗增加，同時存在食欲減退，血紅蛋白92g/L，提示貧血，符合營養(yǎng)失調低于機體需要量的診斷。（五）焦慮與病情反復、擔心疾病預后有關患者因發(fā)熱、氣促等癥狀反復出現(xiàn)，對感染性心內膜炎及心力衰竭的治療和預后不了解，表現(xiàn)出精神緊張、擔憂，存在焦慮情緒。（六）有栓塞的風險與感染性心內膜炎贅生物脫落有關超聲心動圖提示二尖瓣瓣葉上有多個贅生物，最大約0.8cm×0.6cm，贅生物脫落易導致腦栓塞、肺栓塞等栓塞并發(fā)癥，故存在栓塞風險。（七）知識缺乏與對感染性心內膜炎及心力衰竭的疾病知識、治療及護理要點不了解有關患者既往有風濕性心臟病史但未規(guī)律隨訪治療，對本次感染性心內膜炎的誘因、治療方案及自我護理措施知曉不足。三、護理計劃與目標（一）體溫過高護理計劃與目標1.護理目標：患者入院72小時內體溫控制在37.5℃以下，一周內體溫恢復正常，感染指標（血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原）逐漸下降至正常范圍。2.護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次并記錄；遵醫(yī)囑給予有效抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應；采取物理降溫或藥物降溫措施；保持皮膚清潔干燥，補充水分；加強口腔護理，預防口腔感染。（二）心輸出量減少護理計劃與目標1.護理目標：患者心率控制在80-100次/分，血壓維持在90-120/60-80mmHg，BNP水平逐漸下降，射血分數(shù)有所改善，活動耐力提高，氣促癥狀緩解。2.護理計劃：囑患者臥床休息，減少體力活動；給予半臥位或端坐位，減輕心臟負擔；遵醫(yī)囑使用利尿劑、洋地黃類藥物、血管擴張劑等，觀察藥物療效及不良反應；密切監(jiān)測心率、血壓、心電監(jiān)護、尿量及意識狀態(tài)；記錄24小時出入量。（三）氣體交換受損護理計劃與目標1.護理目標：患者呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度≥95%，雙肺濕啰音減少或消失，胸部X線片顯示肺淤血改善。2.護理計劃：給予持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min）；保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度；遵醫(yī)囑使用改善心功能的藥物，減輕肺循環(huán)淤血。（四）營養(yǎng)失調護理計劃與目標1.護理目標：患者食欲改善，血紅蛋白水平逐漸升高至正常范圍（男性120-160g/L），體重穩(wěn)定或略有增加。2.護理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食；少量多餐，避免進食過飽；遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、紅細胞懸液等；定期監(jiān)測血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標。（五）焦慮護理計劃與目標1.護理目標：患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。2.護理計劃：加強與患者的溝通交流，耐心傾聽其主訴，給予心理支持；向患者講解疾病的相關知識、治療方案及成功案例，增強其治療信心；創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激；鼓勵家屬參與護理過程，給予患者情感支持。（六）有栓塞風險護理計劃與目標1.護理目標：患者住院期間無栓塞并發(fā)癥發(fā)生。2.護理計劃：密切觀察患者有無突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難（肺栓塞），有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體活動障礙（腦栓塞），有無腹痛、便血（腸系膜動脈栓塞）等栓塞征象；遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察藥物不良反應；鼓勵患者在床上進行適當?shù)闹w活動，如踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓形成；避免劇烈活動及突然改變體位，防止贅生物脫落。（七）知識缺乏護理計劃與目標1.護理目標：患者及家屬能說出感染性心內膜炎及心力衰竭的病因、癥狀、治療及護理要點，掌握自我管理方法。2.護理計劃：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進行健康宣教；向患者及家屬講解遵醫(yī)囑用藥的重要性，告知藥物的用法、劑量及不良反應；指導患者合理飲食、休息與活動；告知患者定期復查的項目及時間，如超聲心動圖、血常規(guī)、血培養(yǎng)等。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預患者入院后，每4小時測量體溫一次，做好記錄。入院時體溫38.1℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每次擦拭時間15-20分鐘，擦拭后30分鐘復測體溫降至37.8℃。同時，保持室內通風良好，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分。根據(jù)血培養(yǎng)結果，醫(yī)生給予青霉素G鈉400萬U靜脈滴注，每6小時一次，聯(lián)合慶大霉素8萬U靜脈滴注，每12小時一次抗感染治療。護理過程中嚴格遵醫(yī)囑按時給藥，確保藥物劑量準確，觀察藥物不良反應，如青霉素類藥物可能引起的過敏反應，慶大霉素可能導致的腎毒性和耳毒性。用藥期間監(jiān)測患者尿常規(guī)、腎功能及聽力情況，未發(fā)現(xiàn)異常。加強口腔護理，每日早晚用生理鹽水漱口，飯后協(xié)助患者清潔口腔，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。入院第3天，患者體溫降至37.2℃，第7天體溫恢復正常（36.8℃），復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.2×10?/L，中性粒細胞百分比70%；血沉45mm/h；C反應蛋白35mg/L；降鈣素原0.5ng/ml，感染指標逐漸下降。（二）心輸出量減少的護理干預囑患者絕對臥床休息，減少體力消耗，避免情緒激動。給予半臥位，床頭抬高30-45°，減輕心臟前負荷。密切監(jiān)測心率、血壓變化，每2小時測量一次，同時進行心電監(jiān)護，觀察心電圖波形變化。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，每日一次，以減輕水腫，增加尿量；地高辛0.25mg口服，每日一次，增強心肌收縮力；硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每分鐘10滴，擴張血管，減輕心臟負荷。用藥期間，密切觀察患者心率變化，地高辛治療窗窄，當心率低于60次/分時及時告知醫(yī)生調整藥物劑量。觀察利尿劑的療效及不良反應，記錄24小時出入量，監(jiān)測電解質變化，防止低鉀血癥?；颊哂盟幒竺咳漳蛄考s1500-2000ml，雙下肢水腫逐漸消退。入院第5天，患者心率降至95次/分，血壓110/70mmHg，復查BNP降至850pg/ml。入院第10天，超聲心動圖復查示射血分數(shù)46%，心功能有所改善，患者活動后氣促癥狀明顯緩解，可在床上輕微活動。（三）氣體交換受損的護理干預給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量2-3L/min，保持血氧飽和度≥95%。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每小時監(jiān)測一次并記錄。鼓勵患者進行有效咳嗽、咳痰，指導患者深呼吸后屏氣，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日給予生理鹽水霧化吸入兩次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出。護理過程中，及時為患者翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內輕輕拍打，力度適中?；颊呓浬鲜鲎o理后，痰液較易咳出，雙下肺濕啰音逐漸減少。入院第7天，患者呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度97%，復查胸部X線片示雙下肺片絮狀影較前吸收，肺淤血改善。（四）營養(yǎng)失調的護理干預評估患者飲食情況，患者食欲差，每日進食量約300g。與營養(yǎng)科溝通，為患者制定個性化飲食計劃，給予高熱量（每日約2500kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高維生素的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。采取少量多餐的方式，每日5-6餐，避免進食過飽增加心臟負擔。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白10g，每周兩次，以提高血漿膠體滲透壓，改善貧血狀況。入院第10天，患者食欲明顯改善，每日進食量約500g，復查血紅蛋白升至105g/L。入院第15天，血紅蛋白115g/L，體重較入院時增加1.5kg，營養(yǎng)狀況逐漸好轉。（五）焦慮的護理干預主動與患者溝通交流，每日至少與患者交談兩次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的擔憂和訴求，給予情感支持和安慰。向患者詳細講解感染性心內膜炎及心力衰竭的病因、治療方案、預后情況及成功治療的案例，讓患者了解疾病的可治性，增強治療信心。創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持病房整潔、光線柔和，減少噪音干擾。鼓勵家屬每日探視，給予患者情感陪伴，讓患者感受到家庭的溫暖。通過上述護理，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動向醫(yī)護人員咨詢病情，積極配合治療和護理。（六）有栓塞風險的護理干預密切觀察患者有無栓塞征象，每日觀察患者意識狀態(tài)、肢體活動情況、有無胸痛、咯血、腹痛等癥狀。指導患者在床上進行踝泵運動，每小時做10-15次，促進下肢血液循環(huán)，預防下肢深靜脈血栓形成。避免患者劇烈活動、突然改變體位及用力咳嗽，防止贅生物脫落。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日兩次，進行抗凝治療。注射時嚴格遵守無菌操作，選擇腹壁前外側壁交替注射，觀察注射部位有無出血、血腫。患者住院期間未出現(xiàn)腦栓塞、肺栓塞等栓塞并發(fā)癥。（七）知識缺乏的護理干預采用口頭講解、發(fā)放圖文資料、觀看視頻等方式對患者及家屬進行健康宣教。向患者及家屬講解感染性心內膜炎的常見誘因（如口腔感染、皮膚感染等），告知患者注意個人衛(wèi)生，預防感染。講解心力衰竭的癥狀（如氣促、水腫、乏力等），讓患者及家屬了解病情變化的跡象，以便及時就醫(yī)。向患者及家屬詳細說明所用藥物的用法、劑量、作用及不良反應，如青霉素需按時足量使用，地高辛需監(jiān)測心率，利尿劑需注意補鉀等。指導患者出院后合理飲食，低鹽（每日鹽攝入量＜3g）、低脂飲食，避免暴飲暴食；保證充足的休息，逐漸增加活動量，避免勞累；定期復查超聲心動圖、血常規(guī)、血培養(yǎng)等，出院后1個月、3個月、6個月各復查一次，如有不適及時就診?；颊呒凹覍倌軠蚀_復述健康宣教內容，掌握自我管理方法。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.感染控制及時有效：根據(jù)血培養(yǎng)結果及時調整抗生素治療方案，嚴格遵醫(yī)囑按時給藥，加強體溫監(jiān)測和護理，患者感染在一周內得到有效控制，體溫恢復正常，感染指標逐漸下降。2.心功能維護到位：通過臥床休息、體位護理、藥物治療及密切監(jiān)測，患者心功能逐漸改善，BNP水平下降，射血分數(shù)提高，氣促、水腫等癥狀緩解。3.多學科協(xié)作：與營養(yǎng)科溝通制定個性化飲食計劃，為患者提供合理的營養(yǎng)支持，促進患者營養(yǎng)狀況改善。（二）護理不足1.對患者心理狀態(tài)評估不夠深入：在護理初期，僅關注患者的焦