單擊此處

添加文檔標(biāo)題單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司匯報人：WPS添加章節(jié)標(biāo)題章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02前言哮喘是呼吸系統(tǒng)常見的慢性炎癥性疾病，以氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限為特征。急性哮喘發(fā)作（簡稱“急性哮喘”）是指患者突然出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀加劇，常伴隨呼吸頻率增快、心率加快，嚴重者可在短時間內(nèi)進展為呼吸衰竭甚至危及生命。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科團隊對患者病情的系統(tǒng)梳理、護理問題的精準識別及干預(yù)措施的動態(tài)調(diào)整，能有效提升護理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。本次護理查房以本科室近期收治的1例急性哮喘發(fā)作患者為案例，圍繞“評估-診斷-干預(yù)-評價”的護理邏輯鏈展開討論，旨在通過真實病例的剖析，強化護士對急性哮喘護理要點的掌握，同時為臨床同類患者的護理提供參考。病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03病例介紹患者張某，女性，32歲，因“突發(fā)喘息、氣促伴咳嗽4小時”于近日急診入院。患者自述4小時前在家打掃衛(wèi)生時接觸塵螨后出現(xiàn)喉間發(fā)緊，隨后逐漸加重為明顯喘息，呼吸費力，說話只能說單字，伴干咳、胸骨后緊迫感，無胸痛、發(fā)熱，自行吸入“沙丁胺醇氣霧劑”2噴后癥狀未緩解，遂由家屬送醫(yī)。既往史：確診支氣管哮喘8年，平時規(guī)律使用“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”（2吸/日）控制，近3個月因工作繁忙偶有漏用；否認高血壓、糖尿病等慢性病；無食物藥物過敏史（僅明確對塵螨過敏）。個人史：從事辦公室文職工作，無吸煙史，偶飲酒；居住環(huán)境為老小區(qū)，臥室鋪地毯，家中養(yǎng)1只貓（飼養(yǎng)2年）。病例介紹體格檢查：T36.7℃，P124次/分，R30次/分，BP135/85mmHg，SpO?（未吸氧）88%；急性病容，端坐呼吸，口唇輕度發(fā)紺，輔助呼吸肌參與呼吸（可見三凹征）；雙肺可聞及廣泛哮鳴音，以呼氣相為主；心率齊，未聞及雜音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：急診血氣分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L；血常規(guī)：白細胞7.8×10?/L，中性粒細胞百分比68%，嗜酸性粒細胞百分比8%（正常0.5%-5%）；肺功能（急性期未做）；胸部X線：雙肺透亮度增高，未見實變影。診療經(jīng)過：入院后立即予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），霧化吸入“沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg”，靜脈注射甲潑尼龍40mg；30分鐘后喘息稍緩解，SpO?升至92%，哮鳴音較前減弱，收入呼吸內(nèi)科病房繼續(xù)治療。目前患者仍有輕度氣促（說話可成句），偶有咳嗽，無痰，情緒較緊張。病例介紹護理評估章節(jié)副標(biāo)題04主觀資料評估通過與患者及家屬溝通，收集以下信息：1.癥狀感知：患者描述“胸口像壓了塊石頭，吸氣能進來但呼氣特別費勁，喉嚨里像有哨子聲”，咳嗽為刺激性干咳，無痰；自覺“越急越喘，越喘越急”，存在明顯的恐懼心理。2.用藥依從性：近3個月因加班頻繁，常忘記晨起吸入藥物，“有時候早上趕時間，想著晚上補一次就行，但其實經(jīng)常連晚上也漏了”；本次發(fā)作前未規(guī)律用藥已超過1周。3.誘因識別：患者回憶發(fā)作前在清理地毯時未戴口罩，且當(dāng)天貓在房間內(nèi)活動，“可能是塵螨和貓毛一起刺激了”；既往有類似發(fā)作史，均與接觸塵螨、動物皮屑相關(guān)。4.心理狀態(tài)：因本次發(fā)作較前劇烈且自行用藥無效，患者反復(fù)詢問“會不會有危險？”“以后還能正常工作嗎？”，表現(xiàn)出明顯的焦慮，家屬亦因擔(dān)心病情而頻繁詢問醫(yī)護人員?？陀^資料評估1.生命體征：入院時R30次/分（正常12-20次/分），P124次/分（正常60-100次/分），均高于正常范圍，提示呼吸循環(huán)代償；SpO?88%（未吸氧）低于90%，存在低氧血癥。2.肺部體征：雙肺廣泛哮鳴音，呼氣相延長，符合哮喘急性發(fā)作的典型體征；隨著治療推進，哮鳴音由“滿肺”變?yōu)椤半p肺散在”，提示氣道痙攣有所緩解。3.實驗室指標(biāo)：血氣分析顯示PaO?降低（正常80-100mmHg），PaCO?降低（正常35-45mmHg），提示早期呼吸性堿中毒（因過度通氣導(dǎo)致CO?排出過多），若病情進展可能出現(xiàn)PaCO?升高（提示呼吸肌疲勞，病情加重）；嗜酸性粒細胞升高，支持過敏性哮喘的診斷?？陀^資料評估4.治療反應(yīng)：霧化吸入短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）及抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）后，患者自覺氣促減輕，SpO?上升，說明治療有效；靜脈激素（甲潑尼龍）需2-4小時起效，后續(xù)需觀察其對癥狀的持續(xù)改善作用。社會支持評估患者家庭支持良好，丈夫陪同入院，主動詢問護理注意事項；但患者因擔(dān)心影響工作（近期有重要項目），存在“想盡快出院”的急切心理，可能影響治療依從性。護理診斷章節(jié)副標(biāo)題05010203依據(jù)：患者存在喘息、氣促、發(fā)紺，SpO?88%（未吸氧），血氣分析PaO?降低；雙肺廣泛哮鳴音，提示氣道阻塞。1.氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道黏膜水腫、分泌物阻塞導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者雖有咳嗽但無痰（干咳），急性發(fā)作期氣道分泌物可能因炎癥刺激增加，但因氣流受限導(dǎo)致排痰困難；后續(xù)若痰液增多可能加重阻塞。2.清理呼吸道無效與氣道高反應(yīng)性、分泌物黏稠及咳嗽無力有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容通過系統(tǒng)評估，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）護理診斷標(biāo)準，該患者的主要護理診斷及依據(jù)如下：護理診斷3.焦慮與健康狀況改變、擔(dān)心預(yù)后及疾病對生活工作的影響有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)出緊張、坐立不安；家屬陪同但患者仍頻繁確認治療效果。4.知識缺乏（特定的）與未完全掌握哮喘規(guī)范治療及誘因規(guī)避方法有關(guān)依據(jù)：患者存在漏用控制藥物（布地奈德福莫特羅）的情況；對急性發(fā)作時的正確用藥（如沙丁胺醇的使用頻率、何時需就醫(yī)）認知不足；未采取有效措施減少塵螨（如定期清洗地毯）及動物皮屑暴露。5.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫與嚴重氣道阻塞、過度通氣導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓護理診斷增高有關(guān)依據(jù)：急性哮喘發(fā)作時，患者用力呼氣可能導(dǎo)致肺泡破裂，尤其是存在肺氣腫基礎(chǔ)的患者（本例患者胸部X線提示雙肺透亮度增高，需警惕）；若病情未控制，PaO?持續(xù)降低、PaCO?升高（>45mmHg）提示Ⅱ型呼吸衰竭。護理診斷護理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06氣體交換受損目標(biāo)：2小時內(nèi)患者SpO?維持在92%以上（吸氧狀態(tài)），48小時內(nèi)喘息、氣促明顯緩解，血氣分析PaO?≥80mmHg。措施：1.氧療護理：根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整氧流量，初始予鼻導(dǎo)管2-3L/min（避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞），密切監(jiān)測SpO?，維持在92%-95%（哮喘患者一般不主張SpO?>95%，以免加重CO?潴留風(fēng)險）；若SpO?持續(xù)低于90%，及時報告醫(yī)生，考慮無創(chuàng)通氣。2.用藥護理：-霧化吸入：嚴格按醫(yī)囑配置藥物（沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg），指導(dǎo)患者用口深吸氣、鼻呼氣的方式配合，每次霧化時間10-15分鐘，觀察有無心悸、手抖等β?受體激動劑的副作用（本例患者霧化后訴“心跳有點快”，評估為藥物正常反應(yīng)，未做特殊處理）。-靜脈激素：甲潑尼龍40mgq12h靜脈注射，注意觀察胃腸道反應(yīng)（如腹痛、黑便），可預(yù)防性使用胃黏膜保護劑（如雷尼替?。桓嬷颊呒に匦枰?guī)律使用，不可自行停藥。-茶堿類藥物：若患者喘息緩解不明顯，可遵醫(yī)囑予氨茶堿緩慢靜滴（需監(jiān)測血藥濃度，避免中毒），注意控制滴速（<0.5mg/kgh），觀察有無惡心、心悸等不良反應(yīng)。3.體位護理：協(xié)助患者取端坐位或半臥位，使用枕頭或床頭搖高30-60，以減少回心血量，減輕肺淤血，同時利于膈肌下降，增加肺活量。4.環(huán)境管理：保持病房溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50%-60%），避免冷空氣、粉塵、鮮花等刺激；每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，使用空氣凈化器減少過敏原。氣體交換受損目標(biāo)：48小時內(nèi)患者能有效咳嗽，痰液變稀易咳出（若有痰），肺部聽診哮鳴音減少，無痰鳴音。措施：1.氣道濕化：若患者痰液黏稠（本例目前干咳，需預(yù)防痰液生成），可予生理鹽水20ml+氨溴索15mg霧化吸入，每日2次，稀釋痰液；鼓勵患者多飲水（每日1500-2000ml，無心腎疾病者），保持呼吸道濕潤。2.咳嗽指導(dǎo)：待患者喘息稍緩解后，指導(dǎo)其進行有效咳嗽：深吸氣后屏氣3秒，然后用力從胸部深處咳嗽（而非淺咳），重復(fù)2-3次；咳嗽時用手按壓腹部（增加腹壓），提高排痰效率。3.胸部物理治療：若患者痰液較多且無力咳出，可予拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)，避開肩胛骨及脊柱），每次5-10分鐘，每日2-3次；必要時配合振動排痰儀輔助。清理呼吸道無效焦慮目標(biāo)：24小時內(nèi)患者焦慮情緒緩解（通過焦慮自評量表評分降低≥20%），能主動配合治療。措施：1.心理支持：主動與患者溝通，傾聽其擔(dān)憂（如“怕影響工作”“怕再發(fā)作”），用通俗語言解釋病情（“您現(xiàn)在的情況是哮喘急性發(fā)作，通過規(guī)范治療完全可以控制，就像感冒發(fā)燒一樣，治好了就能恢復(fù)正?！保?；介紹成功病例（“之前有位和您情況類似的患者，規(guī)律用藥后已經(jīng)3年沒發(fā)作了”），增強信心。2.家屬教育：指導(dǎo)家屬陪伴時保持情緒穩(wěn)定，避免在患者面前討論病情嚴重性；鼓勵家屬協(xié)助患者完成日?；顒樱ㄈ缥顾?、擦臉），通過肢體接觸（握手、輕拍背部）傳遞支持。3.放松訓(xùn)練：教會患者深呼吸放松法：用鼻緩慢吸氣（默數(shù)4秒），停頓1秒，然后用口緩慢呼氣（默數(shù)6秒），重復(fù)5-10次；或播放輕音樂（患者喜歡的類型），幫助緩解緊張。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述哮喘規(guī)范治療的要點，掌握誘因規(guī)避方法及急性發(fā)作時的自我處理流程。措施：1.用藥指導(dǎo)：-控制藥物（布地奈德福莫特羅）：強調(diào)“每天使用，即使沒癥狀也要用”，示范正確吸入方法（搖一搖→呼氣→含住吸嘴→深慢吸氣→屏氣10秒→呼氣），用“用藥日記”記錄每日用藥時間，避免漏用。-緩解藥物（沙丁胺醇）：告知“急性發(fā)作時首次用2噴，20分鐘后可重復(fù)，若3次后無緩解必須就醫(yī)”，避免過量使用（可能導(dǎo)致心律失常）。2.誘因規(guī)避：指導(dǎo)患者制作“過敏原清單”（本例為塵螨、貓毛），針對性避免：-塵螨：每周用55℃以上熱水清洗床單、被罩（塵螨在55℃以上10分鐘死亡）；移除地毯，改用木地板；使用防螨床墊套。-動物皮屑：建議暫時將貓寄養(yǎng)（或至少避免貓進入臥室），定期給貓梳毛、洗澡（減少皮屑脫落）。3.自我監(jiān)測：教會患者使用峰流速儀，每日晨起及睡前測量最大呼氣峰流速（PEF），記錄在哮喘日記中；若PEF低于個人最佳值的80%，提示病情波動，需及時調(diào)整用藥。并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標(biāo)題07并發(fā)癥的觀察及護理急性哮喘發(fā)作若控制不佳，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點觀察：觀察要點：監(jiān)測患者意識狀態(tài)（是否出現(xiàn)嗜睡、煩躁）、呼吸頻率（>30次/分或<12次/分）、SpO?（持續(xù)<90%）及血氣分析（PaO?<60mmHg伴或不伴PaCO?>50mmHg）。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)上述跡象，立即報告醫(yī)生；協(xié)助建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），連接呼吸機輔助通氣；密切觀察呼吸機參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率）及患者人機同步情況；做好氣道護理（定期吸痰、濕化），預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。呼吸衰竭觀察要點：患者突然出現(xiàn)一側(cè)胸痛、呼吸極度困難、發(fā)紺加重；聽診患側(cè)呼吸音消失；觸診頸部皮下氣腫（握雪感）。護理措施：立即配合醫(yī)生行胸部X線檢查確認；若為氣胸，協(xié)助胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流，保持引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)及量；患者取半臥位，避免劇烈咳嗽（可予鎮(zhèn)咳藥）；監(jiān)測生命體征，警惕張力性氣胸（需緊急處理）。氣胸/縱隔氣腫肺不張觀察要點：患者咳嗽無力、痰液黏稠，聽診局部呼吸音減弱或消失；胸部X線顯示肺葉或肺段密度增高影。護理措施：加強氣道濕化及排痰（霧化、拍背、吸痰）；鼓勵患者深呼吸、吹氣球（增加肺膨脹）；必要時行纖維支氣管鏡吸痰，清除阻塞物。健康教育章節(jié)副標(biāo)題08健康教育是哮喘管理的核心環(huán)節(jié)，需貫穿住院及出院全過程，重點包括以下內(nèi)容：健康教育用圖文結(jié)合的方式向患者解釋哮喘的本質(zhì)（氣道慢性炎癥）、發(fā)作機制（接觸過敏原→炎癥細胞活化→氣道痙攣）及控制目標(biāo)（無日間癥狀、無夜間憋醒、無急性發(fā)作、肺功能正常），糾正“哮喘是遺傳病，無法根治”的誤區(qū)（強調(diào)“雖不能根治，但可良好控制”）。疾病知識教育1.吸入裝置使用：針對患者使用的布地奈德福莫特羅（粉吸入劑）和沙丁胺醇（氣霧劑），分別示范正確操作：o粉吸入劑：打開吸嘴→滑動底座聽到“咔嗒”聲（裝藥）→呼氣（避免吹入吸嘴）→含住吸嘴深慢吸氣→屏氣10秒→關(guān)閉吸嘴。o氣霧劑：搖勻→呼氣→含住吸嘴（或用儲霧罐）→按壓同時深慢吸氣→屏氣10秒→漱口（預(yù)防口腔念珠菌感染）。現(xiàn)場讓患者復(fù)述并操作，護士糾正錯誤（如“有的患者習(xí)慣先按壓再吸氣，導(dǎo)致藥物浪費，必須按壓與吸氣同步”）。用藥指導(dǎo)誘因規(guī)避除塵螨、動物皮屑外，還需提醒患者注意其他常見誘因：-冷空氣：冬季外出戴口罩，避免突然從溫暖環(huán)境進入寒冷環(huán)境。-運動：選擇溫和運動（如散步、瑜伽），避免劇烈運動（如跑步、游泳可誘發(fā)運動性哮喘者需提前用藥）。-情緒：避免過度興奮、緊張（情緒波動可通過神經(jīng)反射誘發(fā)氣道痙攣）。自我監(jiān)測與急救1.峰流速監(jiān)測：指導(dǎo)患者記錄PEF值，繪制“哮喘控制圖”，若PEF持續(xù)下降（<個人最佳值的80%）或變異率>20%，提示病情不穩(wěn)定，需及時就診。2.急性發(fā)作處理：教會患者“三步法”：o第一步：立即停止活動，取坐位，吸入沙丁胺醇2噴。o第二步：20分鐘后重復(fù)吸入，共3次（6噴）。o第