冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥的診斷與治療2026冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥(coronaryarteryectasia，CAE)是指心外膜下冠狀動(dòng)脈管腔的局限性或彌漫性擴(kuò)張，其直徑超過正常相鄰血管段或同年齡、同性別無冠狀動(dòng)脈疾患人群相應(yīng)血管段平均直徑的1.5倍。CAE在接受冠脈造影患者中的患病率為0.3%~8%，在中老年、男性和吸煙者中更為常見。分類Markis分類法更側(cè)重于病變范圍；擴(kuò)張直徑分類法與病變嚴(yán)重程度相關(guān)。病因與機(jī)制CAE最常見的潛在原因是動(dòng)脈粥樣硬化，約占成人病例的50%以上，其病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及炎癥反應(yīng)、基質(zhì)金屬蛋白酶活性增加、遺傳因素等多個(gè)方面。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣化，可出現(xiàn)心絞痛、ACS、冠脈破裂、心律失常/猝死等表現(xiàn)。診斷冠脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其他的影像檢查有CCTA、MRA，有條件的可選擇腔內(nèi)影像學(xué)檢查IVUS或OCT。鑒別冠狀動(dòng)脈瘤(coronaryarteryaneurysm，CAA)特指局限性瘤樣擴(kuò)張，其擴(kuò)張管徑超過相鄰正常血管段的1.5倍，但病變長(zhǎng)度一般不超過冠脈的50%，當(dāng)擴(kuò)張管徑超過20mm或超過正常血管4倍，兒童擴(kuò)張管徑超過8mm可定義為巨大冠狀動(dòng)脈瘤。其在創(chuàng)傷、手術(shù)等機(jī)械損傷后較為常見。根據(jù)血管壁的病理結(jié)構(gòu)，CAE可分為：①真性動(dòng)脈瘤：涉及血管三層（內(nèi)膜、中膜、外膜）；②假性動(dòng)脈瘤：僅涉及一層或兩層血管壁，通常由創(chuàng)傷或介入操作導(dǎo)致。根據(jù)擴(kuò)張的形態(tài)，CAA可以分為囊狀(橫徑>縱徑)和梭形(縱徑>橫徑)。盡管CAE和CAA都有擴(kuò)張表現(xiàn)，但概念未達(dá)成統(tǒng)一，常被混用。治療目前，CAE的治療仍存在爭(zhēng)議，最佳治療方案尚未統(tǒng)一。治療的方法主要包括：生活方式干預(yù)、藥物治療、介入治療和外科手術(shù)。其中藥物治療適用于非阻塞性CAE患者，其目的是減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，包括抗血小板藥物、抗凝藥物及調(diào)血脂藥。抗血小板藥：抑制血小板聚集和預(yù)防血栓形成；尤其適用于合并動(dòng)脈粥樣硬化的CAE患者。阿司匹為首選，其他抗血小板藥物尚無證據(jù)。雙聯(lián)抗血小板治療是備選方案，但無足夠循證證據(jù)。在接受抗血小板治療后仍反復(fù)出現(xiàn)心絞痛發(fā)作或者中度血栓風(fēng)險(xiǎn)者，需要考慮更換為長(zhǎng)期單藥抗凝治療?？鼓帲河糜谝仔纬裳?、夾層和痙攣的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。適用于多血管累及或多血管介入治療的患者，但證據(jù)有限。孤立性CAE不建議使用，川崎病有大動(dòng)脈瘤時(shí)考慮使用。

溶栓治療：用于合并ACS且血栓負(fù)荷大的患者，以減少遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)。通常結(jié)合介入治療使用。

調(diào)脂藥：調(diào)節(jié)血脂及抗炎作用，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，特別適用于合并動(dòng)脈粥樣硬化的CAE患者，對(duì)孤立性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，也推薦按低風(fēng)險(xiǎn)人群予調(diào)脂。他汀類藥物治療總體上對(duì)CAE或許是有利的。ACEI/ARB/ARNI：抑制RAAS，抗炎及抑制血管重塑。推薦用于具有高血壓、冠心病、心衰的CAE患者。ARNI治療CAE暫無證據(jù)。

β受體阻滯劑：控制心率和改善心肌缺血，抗心律失常。單純CAE不推薦積極使用。鈣通道阻滯劑：改善冠狀動(dòng)脈痙攣和冠狀動(dòng)脈血流。單純CAE不推薦積極使用。曲美他嗪：通過提高細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷和腺苷水平，防止缺血性損傷，改善心肌能量利用?？煽紤]用于CAE合并心肌缺血患者。硝酸酯類藥：可能加重CAE癥狀，應(yīng)避免使用。外科手術(shù)適用于彌漫性CAE、左主干CAE、瘤體直徑較大的患者(直徑>10mm或超過參考血管直徑4倍以上)，出現(xiàn)并發(fā)癥(如瘺管形成、心腔壓縮)以及癥狀明顯且不適合介入治療的患者。包括CABG、動(dòng)脈瘤切除術(shù)、動(dòng)脈瘤套管修復(fù)術(shù)。預(yù)后CAE患者的預(yù)后仍存在一定爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為其預(yù)后較普通冠心病患者更差。最新研究表明，CAE的主要風(fēng)險(xiǎn)并非冠狀動(dòng)脈破裂，而是血栓形成所導(dǎo)致