內(nèi)腔鏡手術(shù)中沖洗液吸收和出血量監(jiān)測(cè)規(guī)范范圍本文件規(guī)定了內(nèi)腔鏡手術(shù)中沖洗液（或膨?qū)m液）吸收劑量、出血量和相關(guān)生理參數(shù)監(jiān)測(cè)的技術(shù)要求、風(fēng)險(xiǎn)分層、應(yīng)急管理，及監(jiān)測(cè)設(shè)備性能標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范和質(zhì)量控制體系等相關(guān)內(nèi)容。本文件適用于開(kāi)展經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、輸尿管鏡碎石手術(shù)（URS）、宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）、宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（TCRM）、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（ASS）和椎間孔鏡手術(shù)（PELD）等內(nèi)腔鏡手術(shù)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為麻醉醫(yī)師、外科團(tuán)隊(duì)及護(hù)理人員提供規(guī)范化技術(shù)指導(dǎo)，旨在預(yù)防和管理與沖洗液吸收和出血相關(guān)的循環(huán)容量過(guò)負(fù)荷、充血性心衰、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、失血性休克、TURsyndrome和Urosepsis等嚴(yán)重并發(fā)癥，保障患者安全。規(guī)范性引用文件所有的修改單）適用于本文件。中國(guó)成人患者圍手術(shù)期液體治療臨床實(shí)踐指南（2025版）麻醉后監(jiān)測(cè)治療專家共識(shí)（2021版）經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生臨床實(shí)踐指南（2021版）泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范(2019版)術(shù)語(yǔ)和定義3.1內(nèi)腔鏡手術(shù)endoscopicsurgery內(nèi)腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)的總稱，通過(guò)人體自然腔道或微小切口插入內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械，借助實(shí)時(shí)影像進(jìn)行精準(zhǔn)操作，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，廣泛用于泌尿、婦科、消化、關(guān)節(jié)外科等領(lǐng)域。3.2沖洗液吸收量irrigationfluidabsorptionvolume指內(nèi)腔鏡手術(shù)過(guò)程中通過(guò)血管或組織途徑進(jìn)入患者循環(huán)系統(tǒng)的沖洗液（或膨?qū)m介質(zhì)）總量。計(jì)算方式為：灌入液體總量減去排出液體總量，再扣除術(shù)中出血量、尿量和組織碎片殘留量。該參數(shù)是預(yù)測(cè)循環(huán)容量超負(fù)荷和電解質(zhì)紊亂的核心指標(biāo)。3.3出血量bloodloss特指在內(nèi)腔鏡手術(shù)中，因切割、穿刺、擠壓造成的手術(shù)切口、開(kāi)放的脈管系統(tǒng)或靜脈竇結(jié)構(gòu)從體內(nèi)丟失的血液劑量。3.4經(jīng)尿道電切綜合征Transurethralresectionsyndrome;TURs因非電解質(zhì)沖洗液（甘露醇、山梨醇或甘氨酸溶液）大量吸收導(dǎo)致水中毒和低鈉血癥引起的循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，臨床表現(xiàn)為高血壓或低血壓、心率增快或減慢、少尿、煩躁、惡心、嘔吐、呼吸困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭疼、驚厥、昏迷甚至死亡。此外，甘氨酸代謝產(chǎn)物可干擾神經(jīng)功能。最初，這些表現(xiàn)常發(fā)生在單極經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），因此稱為T(mén)URsyndrome（TURs）。后來(lái)在婦科宮腔鏡手術(shù)中也常常發(fā)生，也稱為婦科TURsyndrome。當(dāng)沖洗液為含電解質(zhì)的液體時(shí)（0.9%NaCl），大量吸收沖洗液也會(huì)出現(xiàn)急性循環(huán)容量超負(fù)荷、充血性心衰、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，這些容易被忽視的術(shù)中病理生理變化也會(huì)危機(jī)患者生命安全。3.5尿源性膿毒敗血癥urosepsis尿膿毒癥是指由尿路感染引發(fā)的全身性膿毒癥，屬于泌尿外科急重癥，若不及時(shí)處理可導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡。尿路病原體（如細(xì)菌、真菌）及其毒素從尿路侵入血流，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或Urosepsis。常伴尿培養(yǎng)陽(yáng)性或尿路感染癥狀（如尿頻、尿急、腰痛）。診斷需參考序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）≥2分，或出現(xiàn)低血壓、乳酸升高、意識(shí)障礙等。內(nèi)腔鏡手術(shù)（如TURP、PCNL、URS）可通過(guò)以下環(huán)節(jié)誘發(fā)尿膿毒癥：（1）內(nèi)鏡操作可能導(dǎo)致尿路黏膜破損，尿路屏障破壞，細(xì)菌從損傷處入血。（2）結(jié)石或?qū)Ч鼙砻娴纳锬け皇中g(shù)粉碎后，釋放大量細(xì)菌和內(nèi)毒素。（3）術(shù)后水腫或血塊殘留導(dǎo)致尿液滯留，細(xì)菌繁殖。（4）手術(shù)應(yīng)激可能抑制免疫功能，增加感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)?？s略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。ASS：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（ArthroscopicSurgery）CVC：中心靜脈壓（Centralvenouspressure）ESMS：內(nèi)腔鏡手術(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Endoscopicsurgicalmonitoringsystem）IBP：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（Invasivearterialbloodpressure）ICU：重癥監(jiān)護(hù)室（Intensivecareunit）PCNL：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneousnephrolithotomy）PELD：經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy）SOFA：貫器官衰竭評(píng)分（SequentialOrganFailureAssessment）SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome）TCRE：宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TranscervicalResectionofEndometrium）TCRM：宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（TranscervicalResectionofMyometrium）TURBt：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（Transurethralresectionofbladdertumor）TURP：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（Transurethralresectionoftheprostate）USL：輸尿管鏡碎石手術(shù)（Ureteroscopiclithotripsy）內(nèi)腔鏡手術(shù)監(jiān)測(cè)技術(shù)基本要求5.1監(jiān)測(cè)參數(shù)體系內(nèi)腔鏡手術(shù)安全監(jiān)測(cè)需涵蓋沖洗液吸收和出血及其相關(guān)參數(shù)體系：（1）液體動(dòng)力學(xué)參數(shù)：沖洗液灌入量、排出量、吸收差值、膨?qū)m壓力及流速等。（2）出血參數(shù)：實(shí)時(shí)出血量、單位時(shí)間出血速率。（3）生理生化參數(shù)：血壓、心率、中心靜脈壓、血氧飽和度、血漿電解質(zhì)濃度、酸堿變量、血紅蛋白濃度等。（4）手術(shù)參數(shù)：麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切除組織重量、術(shù)中并發(fā)癥（前列腺血竇開(kāi)放、包膜穿孔、膀胱頸損傷，子宮內(nèi)膜血竇開(kāi)放、子宮穿孔等）。（5）膿毒敗血癥的參數(shù)體系：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）指標(biāo)（體溫、呼吸、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、血漿感染指標(biāo)（降鈣素原、c-反應(yīng)蛋白），并排除其他部位感染源。5.2監(jiān)測(cè)技術(shù)實(shí)現(xiàn)方式5.2.1沖洗液吸收量監(jiān)測(cè)內(nèi)腔鏡手術(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Endoscopicsurgicalmonitoringsystem，ESMS）基于容量平衡法，采用懸掛系統(tǒng)的高精度拉力傳感器實(shí)時(shí)測(cè)量沖洗液流入量（精度±1%）；收集系統(tǒng)通過(guò)稱重傳感器測(cè)量收集的流出量（精度±1%）。ESMS自動(dòng)計(jì)算沖洗液出入量差值并設(shè)定多級(jí)預(yù)警閾值（吸收劑量＞1500ml、＞3000ml、＞5000ml）。沖洗液流入量、流出量以及吸收劑量實(shí)時(shí)顯示在電腦屏幕上。這一監(jiān)測(cè)方法不受沖洗液類型的影響，也不受手術(shù)方式的影響，因此適用各種類型內(nèi)腔鏡手術(shù)的沖洗液吸收劑量的監(jiān)測(cè)。該監(jiān)測(cè)方法能夠?qū)崟r(shí)為術(shù)中麻醉管理提供科學(xué)數(shù)據(jù)，保障手術(shù)安全。圖1：內(nèi)腔鏡手術(shù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（EndoscopicsurgicalmonitoringsystemESMS）（中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)文號(hào)：20162210011）5.2.2出血量監(jiān)測(cè)ESMS基于光電比色法和血紅蛋白特異性光譜分析技術(shù)，在沖洗液回收桶中安裝光學(xué)探頭，通過(guò)血紅蛋白吸光度變化計(jì)算出血量，誤差<5%。失血量和手術(shù)時(shí)間實(shí)時(shí)顯示在電腦屏幕上。當(dāng)失血量＞300ml或500ml時(shí)，可觸發(fā)不同級(jí)別出血量報(bào)警設(shè)置。5.2.3生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后抽取動(dòng)脈血樣進(jìn)行血?dú)夥治龊蜕瘷z測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包含血漿鈉、鉀、鈣、鎂、氯和血紅蛋白濃度，以及pH值、PaCO2、PaO2、碳酸氫鹽、堿剩余、乳酸鹽等。當(dāng)單極內(nèi)腔鏡手術(shù)中使用無(wú)電解質(zhì)的沖洗液（甘露醇、山梨醇、甘氨酸）時(shí)血鈉下降>5mmol/L時(shí)啟動(dòng)低鈉血癥預(yù)警。當(dāng)雙極等離子電切或各種激光技術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)使用含有電解質(zhì)的沖洗液（如0.9%NaCl）時(shí)血氯水平增加>5mmol/L時(shí)啟動(dòng)高氯血癥預(yù)警。5.2.4生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)包含血壓、心率、脈搏氧飽和度（SpO2）和體溫，并詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上。當(dāng)術(shù)血壓波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值±20%，或SpO2低于92%時(shí)，或體溫＞38℃或＜36℃時(shí)需要快速查找原因，并及時(shí)做出恰當(dāng)?shù)奶幚?。必要時(shí)做有創(chuàng)動(dòng)、靜脈穿刺，實(shí)時(shí)評(píng)估患者生命體征（包含中心靜脈壓CVP和IBP）。5.2.5感染相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或尿膿毒癥（Urosepsis）根據(jù)血壓、心率、呼吸、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)判定，必要時(shí)進(jìn)行血液和尿液病原微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，測(cè)定血漿感染指標(biāo)（如乳酸、降鈣素原、c-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶等），并排除其他部位感染源。監(jiān)測(cè)參數(shù)與臨床管理6.1沖洗液相關(guān)參數(shù)6.1.1沖洗液吸收量閾值管理報(bào)警閾值：電解質(zhì)溶液吸收量≥1500ml或非電解質(zhì)溶液≥500ml時(shí)，ESMS監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)出聲光報(bào)警，術(shù)者需評(píng)估手術(shù)進(jìn)程并準(zhǔn)備利尿劑（呋塞米10-20mgIV）。終止閾值：電解質(zhì)溶液吸收量≥3000ml或非電解質(zhì)溶液≥1000ml時(shí)，應(yīng)盡快終止手術(shù)，防止容量過(guò)負(fù)荷、充血性心衰、肺水腫和腦水腫。同時(shí)利尿（呋塞米20-40mgIV），可重復(fù)使用。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)ICU管理。搶救閾值：電解質(zhì)溶液吸收量≥5000ml或非電解質(zhì)溶液≥2000ml時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救處理。搶救措施需根據(jù)使用的是非電解質(zhì)溶液（如甘露醇、山梨醇和甘氨酸可致稀釋性低鈉血癥）還是電解質(zhì)溶液（如生理鹽水導(dǎo)致高氯性酸中毒）有所側(cè)重。搶救措施主要包含立即終止手術(shù)、氣道管理、循環(huán)支持（有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和CVC）、血漿電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的糾正、袢利尿劑的應(yīng)用、術(shù)后強(qiáng)化監(jiān)測(cè)，必要時(shí)ICU監(jiān)護(hù)管理。表1：沖洗液吸收劑量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及影響因素吸收量分級(jí)單極手術(shù)(非電解質(zhì)溶液)雙極/激光手術(shù)(電解質(zhì)溶液)影響因素通用處理措施低風(fēng)險(xiǎn)<500ml<1500ml手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)常規(guī)監(jiān)測(cè)，無(wú)需特殊處理。中風(fēng)險(xiǎn)500-1000ml1500-3000ml手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)灌注壓力高術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技巧加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（電解質(zhì)、CVP）

使用利尿劑（如呋塞米10-20mgIV）

評(píng)估手術(shù)必要性，提醒術(shù)者高風(fēng)險(xiǎn)1000-2000ml3000-5000ml手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)灌注壓力高靜脈竇破裂前列腺包膜膀胱頸深損傷積極利尿（呋塞米持續(xù)泵注）

糾正電解質(zhì)紊亂（單極：慎補(bǔ)鈉；雙極：糾酸）

考慮提前結(jié)束手術(shù)

做好搶救準(zhǔn)備極高風(fēng)險(xiǎn)≥2000ml≥5000ml手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)灌注壓力高靜脈竇破裂前列腺包膜膀胱頸深損傷立即停止手術(shù)積極搶救強(qiáng)力利尿啟動(dòng)CRRT（最有效的搶救措施）

ICU高級(jí)生命支持6.1.2膨?qū)m壓力調(diào)控婦科宮腔鏡手術(shù)中，膨?qū)m壓力來(lái)自于沖洗液（也稱為膨?qū)m液）的高度和流量。沖洗液壓力設(shè)置需遵循“最低有效壓力”原則。簡(jiǎn)單操作（如子宮內(nèi)膜活檢，表淺肌瘤剔除）：膨?qū)m壓力應(yīng)維持在80-90mmHg。復(fù)雜手術(shù)（如Ⅱ型黏膜下肌瘤切除）：沖洗液壓力可提升至95-100mmHg，但持續(xù)時(shí)間應(yīng)≤20分鐘。壓力波動(dòng)>10%時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)觸發(fā)壓力校準(zhǔn)程序?？赏ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)沖洗液高度或沖洗液流入量來(lái)調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力。6.2出血量監(jiān)測(cè)及管理6.2.1出血速率預(yù)警高危出血判定：泌尿手術(shù)中出血速率>100ml/10min，婦科手術(shù)>50ml/10min時(shí)，需啟動(dòng)止血應(yīng)急預(yù)案。累計(jì)出血量閾值：成人>500ml（占血容量10%），兒童>7ml/kg時(shí)需啟動(dòng)應(yīng)急輸血或血液保護(hù)方案。6.2.2出血與吸收量關(guān)聯(lián)分析當(dāng)出血量>300ml時(shí)，因血管床開(kāi)放可導(dǎo)致沖洗液吸收速率和吸收劑量倍增，此時(shí)需同步加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。如血紅蛋白濃度低于90g/L（老年患者），或低于70g/L（年輕患者）時(shí)，需啟動(dòng)應(yīng)急輸血或血液保護(hù)方案。必要時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能相關(guān)指標(biāo)（血栓彈力圖），輸注新鮮冰凍血漿或凝血因子以糾正凝血功能障礙。表2：出血量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及影響因素分級(jí)出血量出血速率影響因素處理原則輕度出血<100ml緩慢，不成流手術(shù)時(shí)間術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技巧常規(guī)操作：通常無(wú)需特殊處理，持續(xù)沖洗保持視野清晰即可中度出血100-500ml持續(xù)成流手術(shù)時(shí)間患者凝血狀態(tài)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技巧局部止血

電凝或激光精確止血

適當(dāng)增加沖洗液壓力

密切監(jiān)測(cè)生命體征和出血量重度出血>500ml

或>10%血容量快速，涌流手術(shù)時(shí)間患者凝血狀態(tài)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技巧動(dòng)脈出血靜脈竇破裂積極干預(yù)：

終止手術(shù)或盡快結(jié)束主要操作加大電凝功率或范圍，使用球囊壓迫

交叉配血，準(zhǔn)備輸血

術(shù)后可能需留置三腔尿管持續(xù)沖洗（前列腺手術(shù)）危及生命的出血>1000ml

或>20%血容量噴射性或難以控制手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)患者凝血狀態(tài)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技巧大血管損傷靜脈竇破裂立即搶救終止手術(shù)輸血補(bǔ)液循環(huán)支持術(shù)后ICU管理6.3生理生化參數(shù)監(jiān)測(cè)及管理6.3.1電解質(zhì)管理低鈉血癥為單極內(nèi)腔鏡手術(shù)中非電解質(zhì)沖洗液（甘露醇、山梨醇、甘氨酸）大量吸收后TURs的核心病理改變（血鈉通常<130mmol/L），可引起嚴(yán)重的循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為血壓升高或降低、心率增快或減慢、視物模糊、胸痛、惡心嘔吐、煩躁不安、頭痛、疲倦和意識(shí)模糊，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腦水腫、休克、昏迷等等。處理措施包含限液+利尿（袢利尿劑或甘露醇），同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量。注意：血鈉糾正速度應(yīng)≤0.5mmol/L/h，嚴(yán)禁糾正過(guò)快。這是低鈉血癥管理中最重要的一點(diǎn)。過(guò)快地糾正低鈉血癥可導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征（ODS），這是一種災(zāi)難性的神經(jīng)損傷，可表現(xiàn)為糾正后數(shù)天出現(xiàn)緘默、吞咽困難、癱瘓甚至死亡。術(shù)后延續(xù)性處理：繼續(xù)補(bǔ)鈉與監(jiān)測(cè)：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)仍需每4-6小時(shí)復(fù)查血鈉，若血鈉仍低于130mmol/L，可繼續(xù)輸注0.9%生理鹽水或口服補(bǔ)鈉，直至血鈉恢復(fù)正常。腎功能評(píng)估：部分患者可能因沖洗液損傷腎小管，術(shù)后需監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮，若出現(xiàn)急性腎損傷，需限制液體攝入，必要時(shí)行腎臟替代治療（如血液透析）。并發(fā)癥觀察：關(guān)注術(shù)后是否出現(xiàn)ODS癥狀，一旦出現(xiàn)需及時(shí)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，調(diào)整治療方案。表3：低鈉血癥分級(jí)與管理分級(jí)血鈉水平(mmol/L)可能癥狀核心管理措施糾正速度目標(biāo)輕度130-135無(wú)癥狀或輕度惡心、乏力減慢或停止沖洗，限制液體，促進(jìn)排泄自然恢復(fù)中度120-130明顯惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡強(qiáng)化利尿，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，高滲鹽水輸注≤0.5mmol/L/h重度<120神經(jīng)精神癥狀（惡心嘔吐、躁動(dòng)、驚厥、昏迷）、呼吸窘迫高滲鹽水+利尿，循環(huán)支持腦神經(jīng)功能保護(hù)+ICU支持≤0.5mmol/L/h(24h≤10-12mmol)高氯血癥（Hyperchloremia）為雙極或激光內(nèi)腔鏡手術(shù)中含電解質(zhì)沖洗液（0.9%鹽水，氯離子濃度為154mmol/L）大量吸收后的核心病理改變。其核心危害是引發(fā)高氯性代謝性酸中毒，進(jìn)而導(dǎo)致酸堿紊亂、器官灌注不足、凝血功能障礙和腎功能損害等。處理措施包含立即停止沖洗+利尿（袢利尿劑或甘露醇），同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量。此外，嚴(yán)格限制含氯液體的輸入（如停止輸注生理鹽水）?？汕袚Q為低氯液體，如“乳酸林格液”或“醋酸平衡鹽溶液”。必要時(shí)腎臟替代治療（RRT）。表4：高氯血癥分級(jí)與管理分級(jí)血氯水平(mmol/L)病理生理變化核心管理措施目標(biāo)輕度105-110輕度酸中毒，機(jī)體開(kāi)始代償減慢或停止沖洗，優(yōu)化輸液，促進(jìn)排泄阻止進(jìn)展中度111-115失代償性酸中毒，循環(huán)開(kāi)始受影響限制含氯液體的輸入，積極利尿，糾酸，維持循環(huán)穩(wěn)定降低血氯，改善pH重度>115嚴(yán)重酸中毒，可伴發(fā)多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)積極利尿，糾正酸中毒。必要時(shí)腎臟替代治療（CRRT）快速清除氯離子，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境6.3.2循環(huán)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)腔鏡手術(shù)中大量沖洗液吸收引起全身容量急劇增加，其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響是動(dòng)態(tài)、雙相且復(fù)雜的，其表現(xiàn)（血壓升高/降低，心率加快/減慢）取決于吸收液體的性質(zhì)、吸收速度和總量、患者自身心腎功能以及所處的病理生理階段。處理措施包含：限制補(bǔ)液+利尿（袢利尿劑或甘露醇），血管活性藥物支持等。表5：內(nèi)腔鏡手術(shù)循環(huán)變化分級(jí)與管理分級(jí)循環(huán)特征病理生理變化核心管理措施目標(biāo)Ⅰ級(jí)(高動(dòng)力期)BP↑,HR↑,CVP↑↑急性高血容量，心臟前負(fù)荷過(guò)重強(qiáng)化利尿，控制心室率，改善氧供需平衡，盡快結(jié)束手術(shù)快速減輕心臟前負(fù)荷Ⅱ級(jí)(代償性低動(dòng)力期)BP↓,HR↑↑,CVP↑容量過(guò)負(fù)荷合并心肌輕度抑制，交感興奮代償結(jié)束手術(shù)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、CVP、尿量，利尿+血管活性藥減負(fù)荷同時(shí)支持循環(huán)Ⅲ級(jí)(失代償期)BP↓↓,HR↓/失常,CVP→/↓嚴(yán)重心肌抑制/肺水腫，酸中毒，心泵衰竭結(jié)束手術(shù)并積極搶救，強(qiáng)心+升壓+糾酸+高級(jí)支持（CRRT），動(dòng)態(tài)評(píng)估穩(wěn)定生命體征，替代治療，重癥監(jiān)護(hù)管理BP：血壓；HR：心率；CVP：中心靜脈壓；CRRT：持續(xù)腎臟替代治療。6.3.3體溫監(jiān)測(cè)內(nèi)腔鏡手術(shù)中患者體溫改變（多為體溫降低，少數(shù)情況可出現(xiàn)體溫升高），需進(jìn)行術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)。主要原因多為沖洗液大量吸收、失血過(guò)多、沖洗液溫度過(guò)低、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)室環(huán)境溫度過(guò)低（<22℃）、患者暴露面積大（會(huì)陰部消毒與手術(shù)操作需充分暴露）、老年患者代謝率低且體溫調(diào)節(jié)能力差、及麻醉影響等。術(shù)中需做好被動(dòng)保溫措施。當(dāng)?shù)蜏氐陀?6℃時(shí)，需啟動(dòng)主動(dòng)保溫措施。如體溫升高超過(guò)38度，需立即檢查原因，并適當(dāng)處理，避免體溫過(guò)高。同時(shí)需排除惡性高熱。表6：內(nèi)腔鏡手術(shù)中體溫變化分級(jí)和管理策略體溫分級(jí)核心體溫病理生理變化處理原則與具體措施干預(yù)目標(biāo)正常體溫36.0—36.5°C產(chǎn)熱與散熱平衡，各項(xiàng)生理功能于最佳狀態(tài)。預(yù)防為主，維持穩(wěn)定。維持體溫平衡，預(yù)防低體溫發(fā)生。輕度低體溫35.0—35.9°C熱量丟失>產(chǎn)熱。機(jī)體寒戰(zhàn)產(chǎn)熱、血管收縮。溫毯保溫，減少蒸發(fā)和輻射散熱。提高室溫。沖洗液加熱。阻止體溫繼續(xù)下降，并緩慢回升至>36.0°C。中度低體溫34.0—34.9°C失代償期。凝血障礙、代謝延長(zhǎng)，免疫受損多模式聯(lián)合，必要時(shí)暫停手術(shù)操作或沖洗積極復(fù)溫，防止進(jìn)展為重度低體溫。重度低體溫<34.0°C生命危險(xiǎn)期。極易發(fā)生惡性心律失常（室顫），各種生理功能瀕臨衰竭。緊急搶救，強(qiáng)制復(fù)溫。CRRT復(fù)溫，體腔灌洗。高級(jí)生命支持，準(zhǔn)備除顫，循環(huán)支持。快速提升核心體溫升至>35.0°C，維持生命體征穩(wěn)定，防止室顫。6.4內(nèi)腔鏡手術(shù)相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)及管理6.4.1沖洗液吸收量與炎癥反應(yīng)內(nèi)腔鏡碎石手術(shù)中（特指mini-PCNL和URS），結(jié)石內(nèi)部細(xì)菌和內(nèi)毒素隨沖洗液大量吸收和組織損傷釋放入血觸發(fā)強(qiáng)烈的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SRIS），甚至發(fā)展為膿毒癥（Urosepsis）。感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與沖洗液的吸收劑量顯著相關(guān)。其管理措施分為早期識(shí)別與評(píng)估、緊急干預(yù)（抗生素）、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整等。表7：mini-PCNL沖洗液吸收量與炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及處理吸收量分級(jí)炎癥風(fēng)險(xiǎn)處理措施<300ml低風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，無(wú)需特殊處理300-881ml中風(fēng)險(xiǎn)1.加強(qiáng)觀察，監(jiān)測(cè)體溫、WBC、CRP2.考慮預(yù)防性使用非甾體抗炎藥（如靜脈氟比洛芬酯）>881ml高風(fēng)險(xiǎn)1.強(qiáng)化監(jiān)測(cè)：每4-6小時(shí)查血常規(guī)、CRP、PCT、IL-6、血液涂片或培養(yǎng)

2.預(yù)防性利尿：靜脈推注呋塞米10-20mg+地塞米松5-10mg，顯著降低發(fā)熱率

3.抗生素升級(jí)：即使尿培養(yǎng)陰性，也考慮預(yù)防性使用覆蓋G-菌的廣譜抗生素（如三代頭孢）>1500ml極高風(fēng)險(xiǎn)1.緊急處理：立即靜脈呋塞米20-40mg利尿，減輕容量負(fù)荷

2.抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）

3.器官支持：若出現(xiàn)SIRS，密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)ICU支持6.4.2出血量與炎癥反應(yīng)雖然未有研究直接建立內(nèi)腔鏡手術(shù)出血量與SIRS和Urosepsis的定量關(guān)系，但出血量增加往往伴隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和組織損傷加重，間接升高感染風(fēng)險(xiǎn)。我中心通常以出血量>300ml作為需警惕的閾值。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7.1TURP圍手術(shù)期液體吸收超負(fù)荷與出血的危險(xiǎn)因素年齡＞70歲、合并慢性疾病（包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、以及肺心病）。前列腺體積≥80ml、手術(shù)時(shí)間≥120min。液體吸收量≥3000ml（特指生理鹽水）。7.2經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍手術(shù)期液體吸收超負(fù)荷的危險(xiǎn)因素液體吸收量≥881ml、灌注壓力≥30cmH?O、手術(shù)時(shí)間≥90分鐘。腎結(jié)石的復(fù)雜性評(píng)分（STONE評(píng)分）＞8分、經(jīng)皮單通道手術(shù)、灌注液總量過(guò)大。術(shù)中未使用輸尿管導(dǎo)引鞘（UAS）或UAS管徑過(guò)小，導(dǎo)致流出道梗阻。7.3宮腔鏡手術(shù)沖洗液吸收及出血危險(xiǎn)分級(jí)宮腔鏡手術(shù)作為一類特殊的內(nèi)腔鏡手術(shù)，需要使用膨?qū)m液（沖洗液）來(lái)維持術(shù)野。膨?qū)m液主要通過(guò)子宮內(nèi)膜血管竇、輸卵管開(kāi)口或子宮穿孔后進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致婦科TURsyndrome。不同宮腔鏡手術(shù)類中沖洗液吸收及出血危險(xiǎn)分級(jí)及處理措施與TURP、PCNL等有所不同。在育齡期健康女性使用低滲沖洗液時(shí)，應(yīng)將超過(guò)1000毫升的沖洗液缺失作為判斷液體超負(fù)荷的閾值。而在使用等滲溶液（0.9%鹽水）時(shí)，應(yīng)將2500毫升的沖洗液缺失作為定義液體超載的搶救閾值。本團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)將使用等滲溶液作為膨?qū)m介質(zhì)的吸收劑量分級(jí)和處理措施進(jìn)行規(guī)范描述。表8：宮腔鏡手術(shù)沖洗液吸收分級(jí)及處理表危險(xiǎn)分級(jí)吸收量估算可能原因臨床表現(xiàn)緊急處理措施低風(fēng)險(xiǎn)<1000ml簡(jiǎn)單操作，低壓膨?qū)m，時(shí)間短<30min無(wú)癥狀或輕微惡心常規(guī)監(jiān)測(cè)，術(shù)后鼓勵(lì)排尿或預(yù)防性使用利尿劑即可中等風(fēng)險(xiǎn)1000-1500ml復(fù)雜手術(shù)（如Ⅰ型肌瘤切除）壓力波動(dòng)大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)明顯惡心、嘔吐、煩躁、血壓升高盡快結(jié)束手術(shù)靜脈利尿呋塞米10-20mg

急查血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)看血氯）

限制后續(xù)液體輸入高風(fēng)險(xiǎn)1500-2500ml復(fù)雜手術(shù)（如Ⅱ型肌瘤切除），子宮穿孔高壓膨?qū)m頭痛、反應(yīng)遲鈍、心率減慢、血壓先升后降立即終止所有操作，呼叫支援

強(qiáng)化利尿：呋塞米20-40mgIV

糾正高氯血癥和酸堿紊亂

支持治療：吸氧，必要時(shí)氣管插管極高風(fēng)險(xiǎn)>2500ml嚴(yán)重子宮穿孔，液體大量進(jìn)入腹腔驚厥、昏迷、急性肺水腫、心力衰竭啟動(dòng)急救流程，重癥監(jiān)護(hù)管理呼吸支持，糾正高氯酸中毒

最強(qiáng)利尿+血管活性藥支持循環(huán)

可考慮連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）內(nèi)腔鏡手術(shù)監(jiān)測(cè)儀參數(shù)要求8.1基本性能標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量精度高：沖洗液吸收量誤差≤2%，出血量誤差≤5%。報(bào)警響應(yīng)短：自閾值觸發(fā)至報(bào)警發(fā)出≤3秒。抗干擾能力：遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，不受電外科設(shè)備的影響，也不干擾手術(shù)操作。數(shù)據(jù)完整性：存儲(chǔ)間隔≤1分鐘，支持≥72小時(shí)連續(xù)記錄。數(shù)據(jù)導(dǎo)出方便：應(yīng)配備便捷的數(shù)據(jù)導(dǎo)出接口。8.2安全性要求液體接觸部件：符合ISO13408無(wú)菌屏障標(biāo)準(zhǔn)，耐受高溫高壓滅菌（135℃）或過(guò)氧乙酸低溫滅菌。電氣安全：漏電流<10μA，絕緣阻抗>100MΩ。網(wǎng)絡(luò)安全：數(shù)據(jù)導(dǎo)出需經(jīng)**AES-256加密**，禁止非授權(quán)訪問(wèn)患者信息。8.3人機(jī)交互要求顯示界面：實(shí)時(shí)顯示吸收量/出血量趨勢(shì)曲線及手術(shù)時(shí)間。黃色預(yù)警（低風(fēng)險(xiǎn)）：沖洗液吸收量≥1500ml或出血量≥300ml，單次聲音提示。紅色警報(bào)（高風(fēng)險(xiǎn)）：沖洗液吸收量≥3000ml或出血量≥500ml，持續(xù)蜂鳴+閃爍。表9：內(nèi)腔鏡手術(shù)監(jiān)測(cè)參數(shù)及相關(guān)指標(biāo)技術(shù)要求監(jiān)測(cè)參數(shù)精度要求采樣頻率預(yù)警閾值沖洗液吸收量≤2%實(shí)時(shí)連續(xù)>1500ml（一級(jí)）>3000ml（二級(jí)）出血量≤5%實(shí)時(shí)連續(xù)>300ml（泌尿）/>200ml（婦科）膨?qū)m壓力±5mmHg每5分鐘>100mmHg血鈉濃度±1mmol/L每30分鐘<130mmol/L或＞145mmol/L血氯濃度±1mmol/L每30分鐘>105mmol/L無(wú)創(chuàng)血壓±20%每5分鐘波動(dòng)范圍超出基礎(chǔ)值±20%SpO21%每5分鐘<92%體溫0.1℃每5分鐘<36℃或＞38℃ESMS臨床操作規(guī)范9.1術(shù)前準(zhǔn)備TURP術(shù)中沖洗液引流袋懸掛高度不應(yīng)超過(guò)膀胱水平以上70cm。不使用壓力泵。電切鏡沖洗液入口和出口保持全開(kāi)狀態(tài)。宮腔鏡選擇壓力可控式膨?qū)m泵，手術(shù)中采用最低有效壓力原則，避免>100mmHg。校準(zhǔn)稱重傳感器，確保引流管路無(wú)扭曲。將監(jiān)測(cè)儀主機(jī)與沖洗液回收桶相連接。9.2多學(xué)科協(xié)作手術(shù)醫(yī)師：根據(jù)手術(shù)切除組織的大小設(shè)計(jì)合理的手術(shù)時(shí)間，及時(shí)通報(bào)血竇開(kāi)放、膀胱頸損傷、前列腺包膜穿孔、宮腔穿孔等術(shù)中異常事件。麻醉醫(yī)師：監(jiān)測(cè)血鈉和氯（每30分鐘血?dú)夥治觯?、CVP、尿量（維持>1ml/kg/h）。器械護(hù)士：核對(duì)灌流液更換量，預(yù)防空氣栓塞。9.3數(shù)據(jù)記錄規(guī)范自動(dòng)記錄：手術(shù)時(shí)間、灌入量、排出量、吸收差值、出血量、膨?qū)m壓力。手動(dòng)錄入：患者ID、年齡、身高、體重、術(shù)前血紅蛋白濃度、術(shù)中并發(fā)癥。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)：≥10年，支持EXCEL和PDF格式導(dǎo)出。9.4質(zhì)量控制指標(biāo)設(shè)備校準(zhǔn)：每年由計(jì)量部門(mén)進(jìn)行強(qiáng)制檢定，出具檢定證書(shū)。不良事件上報(bào)：發(fā)生TURS或嚴(yán)重出血或膿毒敗血癥（>3000ml）后，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《內(nèi)腔鏡手術(shù)不良事件報(bào)告表》。系統(tǒng)精度驗(yàn)證：每季度使用標(biāo)準(zhǔn)砝碼（精度±1g）和校準(zhǔn)液（1000ml±5ml）進(jìn)行驗(yàn)證。9.5日常維護(hù)術(shù)后清潔：傳感器用75%乙醇擦拭，新潔爾滅沖洗管路，避免液體侵入電子元件。每周檢測(cè)：檢查稱重傳感器零點(diǎn)漂移（應(yīng)<±5g）。軟件升級(jí)：每半年更新報(bào)警算法數(shù)據(jù)庫(kù)。人員培訓(xùn)與職責(zé)10.1培訓(xùn)體系基礎(chǔ)課程：設(shè)備原理、操作流程、報(bào)警處理（1學(xué)時(shí)）。進(jìn)階實(shí)訓(xùn)：模擬危機(jī)處理（TURS急救、大出血預(yù)案）（2學(xué)時(shí)）?？己苏J(rèn)證：理論考試+實(shí)操評(píng)估。10.2崗位職責(zé)麻醉醫(yī)師：主導(dǎo)內(nèi)腔鏡術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理，負(fù)責(zé)報(bào)警響應(yīng)及液體治療調(diào)整，并能夠及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別和處理沖洗液吸收和出血相關(guān)并發(fā)癥，與手術(shù)醫(yī)師保持溝通，確保手術(shù)順利進(jìn)行，保障患者安全。手術(shù)護(hù)士：設(shè)備連接與管路維護(hù)，灌流液更換登記。外科醫(yī)師：通報(bào)手術(shù)進(jìn)展和外科并發(fā)癥（如前列腺包膜穿孔、血竇開(kāi)放、膀胱頸深度切開(kāi)、動(dòng)脈出血、子宮肌層切開(kāi)等），保障手術(shù)順利進(jìn)行，確?；颊甙踩?0.3廢棄物處理生產(chǎn)和檢測(cè)過(guò)程中產(chǎn)生的廢棄物應(yīng)按照T/CSCB0001中的規(guī)定處理。

附錄A（規(guī)范性）

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