內(nèi)II科護(hù)理病例討論

——腦梗死病例

目錄病史概述輔助檢查診療經(jīng)過護(hù)理診斷護(hù)理措施病人現(xiàn)況現(xiàn)存問題討論

今天通過對(duì)1.腦梗死2.高血壓病3級(jí)極高危組的診斷、治療、護(hù)理常規(guī)的系統(tǒng)介紹學(xué)習(xí)，重點(diǎn)掌握如何從基礎(chǔ)疾病較多等疑難病例進(jìn)行病情觀察，辯證施護(hù)，采取有效的護(hù)理措施.在非專科疾病的護(hù)理過程中有問題不能徹底解決，特誠邀各位護(hù)士長及骨干護(hù)士為我們指點(diǎn)迷津，從而提高護(hù)理質(zhì)量，解決患者的實(shí)際需求，提高患者滿意度。討論目的1.患者一般資料

床號(hào)：5床姓名：王明

性別：男年齡：68歲

入院診斷:

中醫(yī)診斷：中風(fēng)--中經(jīng)絡(luò)（痰熱腑實(shí)證）西醫(yī)診斷：1.腦梗死2.高血壓病3級(jí)極高危組3.II型糖尿病4.前列腺增生5.輕度貧血6.失眠癥

病史概述2018-3-20，13：30因“左側(cè)肢體麻木無力8年，加重1周”入院，以“中風(fēng)”收住我科?；颊呒覍俅V其8年前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，活動(dòng)不利，曾就診于十堰市太和醫(yī)院，考慮腦梗死，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，具體診療不詳。后一直遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，尚能拄拐行走。近1周患者左側(cè)肢體無力加重，行走困難，有頭暈，訴渾身疼痛，伴乏力，時(shí)有心慌。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言語多，小便有尿頻、尿急，便秘，體力下降，體重?zé)o明顯改變。

病史概述

入院體格檢查：T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg，神清，輪椅推入病房，全身皮膚黏膜無黃染，雙下肢及雙足皸裂，皮膚紅腫，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，唇無紫紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。左上肢肌力0級(jí)，左上肢攣縮畸形，屈曲狀左下肢肌力3級(jí)，左上肢肌張力增高，左側(cè)巴彬斯基征（+）。舌紅、苔黃膩，脈弦滑。

病史概述

既往史：有高血壓病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有腦梗死病史，遺留左側(cè)肢體無力，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，有腰部外傷史，曾行手術(shù)治療，具體不詳；有前列腺增生、痛風(fēng)病史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；有長期吸煙、飲酒史，已戒煙酒。

病史概述

頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉軟化灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦腔梗，腦萎縮，腦室積液。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣斑塊形成，

雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄（中度），

右側(cè)頸內(nèi)單買起始段狹窄（重度），

右側(cè)椎動(dòng)脈全程細(xì)窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm），

前列腺小結(jié)石。輔助檢查血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚體：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常規(guī)：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、糖化血紅蛋白等未見明顯異常。隨機(jī)血糖：11.9mmol/L。輔助檢查1.完善相關(guān)檢查等；2.神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食，留陪一人；3.監(jiān)測(cè)血糖：測(cè)三餐前后及凌晨3點(diǎn)血糖4.中醫(yī)治療：耳穴埋豆、灸法、雙下肢濕敷等輔助改善癥狀；5、康復(fù)治療：普通針刺、紅外線治療、頭皮針及偏癱肢體訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、腦電生物反饋治療。診療經(jīng)過1.腦保護(hù)治療：依達(dá)拉奉注射液2.調(diào)脂：阿托伐他汀鈣膠囊；瑞舒伐他汀鈣片3.抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷片+拜阿司匹林腸溶片；疏血通注射液、銀杏達(dá)莫注射液4.調(diào)整血壓：非洛地平緩釋片+纈沙坦氫氯噻嗪片5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片診療經(jīng)過用藥6.促進(jìn)睡眠：佐匹克隆片7.護(hù)胃：胃達(dá)喜8.改善便秘：乳果糖口服溶液9.治療前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新緩釋膠囊10.緩解肌緊張：乙哌立松片11.雙足皮膚消炎：無極膏、皮炎平、尿素乳膏診療經(jīng)過用藥護(hù)理診斷1.軀體活動(dòng)障礙：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者食欲差有關(guān)。3.排尿異常與前列腺增生有關(guān)。4.焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.便秘：與長期臥床和生活習(xí)慣改變有關(guān)。6.生活自理缺陷：與軀體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。7.有感染的危險(xiǎn)與血糖增高、微循環(huán)障礙有關(guān)。8.有失用綜合征的危險(xiǎn)與軀體活動(dòng)障礙有關(guān)。9.有墜床、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與患者軀體活動(dòng)障礙有關(guān)。10.自我形象紊亂：與患者肢體活動(dòng)障礙，生活自理能力低下有關(guān)。1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶活動(dòng)，防止肌肉萎縮2.指導(dǎo)家屬幫助患者按摩患側(cè)肢體3.鼓勵(lì)患者配合家屬和康復(fù)師鍛煉肢體，并積極做各種力所能及的活動(dòng)4.安全護(hù)理：防止墜床和跌倒，確保安全，要求24h內(nèi)不間斷陪護(hù)，上床欄5.指導(dǎo)患者慎起居，避風(fēng)寒，戒除煙酒，生活規(guī)律。6.指導(dǎo)患者和家屬理解本病的基本病因，主要危險(xiǎn)因素和危害，掌握本病的康復(fù)治療知識(shí)與自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)因素1、軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施1.節(jié)制飲食，給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、無糖、低熱量易消化食物為宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，忌煙酒，改變不良的飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。（如雞蛋、瘦肉、魚肉等）。2.指導(dǎo)家屬根據(jù)患者飲食喜好合理搭配食物，促進(jìn)患者食欲。護(hù)理措施2.營養(yǎng)失調(diào)1.觀察患者排尿情況。2.若出現(xiàn)排尿困難及時(shí)告知醫(yī)生。3.指導(dǎo)家屬注意勤更換，保持患者衣物及皮膚清潔干燥、無異味。護(hù)理措施3.排尿異常4、焦慮1.向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)2.關(guān)心體貼病人，多與其交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法，保持心平氣和、情緒穩(wěn)定3.讓同病室已康復(fù)的患者給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4.指導(dǎo)患者調(diào)暢情志，穩(wěn)定情緒，積極配合功能鍛煉。護(hù)理措施5、便秘1.指導(dǎo)患者多進(jìn)粗纖維食物（雜糧玉米、小米、燕麥、蕎麥等），多食新鮮蔬菜（韭菜、芹菜、白蘿卜等），忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通暢2.指導(dǎo)家屬餐后沿肚臍按順時(shí)針方向按摩小腹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以促進(jìn)排便3.遵醫(yī)囑服用乳果糖口服溶液護(hù)理措施6、生活自理缺陷1.指導(dǎo)家屬協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理2.將患者所需物品放置在易拿的位置3.患者在床旁大小便時(shí)，注意拉床幔保護(hù)隱私，并給予充足的時(shí)間

護(hù)理措施1.觀察患者體溫變化。2.指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，切勿抓撓下肢皮膚，以免抓傷，引發(fā)感染。3.指導(dǎo)家屬給患者選用中性香皂，避免刺激。4.下肢避免使用熱水袋，以免發(fā)生燙傷。5.指導(dǎo)家屬給患者穿柔軟舒適的褲子，及軟底鞋，以免損傷下肢皮膚。6.詢問患者有無雙足感覺減退、麻木、刺痛感，觀察雙足皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。護(hù)理措施7.有感染的危險(xiǎn)1.指導(dǎo)患者避免忽略患側(cè)肢體2.指導(dǎo)家屬與患者交談時(shí)可以握住患者患側(cè)手3.患側(cè)手慎用熱敷4.指導(dǎo)患者患側(cè)手張開，手中不應(yīng)放任何東西，以免讓手處于抗重力姿勢(shì)

護(hù)理措施8.有失用綜合征的危險(xiǎn)1.24小時(shí)留陪護(hù)2.上床欄3.患者床椅轉(zhuǎn)移時(shí)給予扶持4.輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)，指導(dǎo)患者用健側(cè)手抓緊扶手

5.指導(dǎo)患者起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時(shí)動(dòng)作易緩慢，轉(zhuǎn)頭不易、過猛或過急，洗澡時(shí)間不易過長，平日外出有人陪伴，防止跌倒。護(hù)理措施9.有墜床、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)1.關(guān)心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)換。2.避免任何不良刺激和傷害病人自尊的言行3.指導(dǎo)家屬協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱、如廁時(shí)不要流露出厭煩情緒。4.指導(dǎo)家屬給予患者精神上的支持，建立良好的親情氛圍，增強(qiáng)患者自信心。護(hù)理措施10.自我形象紊亂患者生命體征平穩(wěn)，精神、飲食好，尿頻、尿急癥狀較前好轉(zhuǎn)，無便秘，未訴明顯頭暈、心慌、疼痛等不適，仍有左側(cè)肢體無力，行走困難，雙下肢及雙足皸裂較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有皮膚紅腫、脫屑，仍有睡眠質(zhì)量差，需藥物輔助睡眠。舌質(zhì)紅、苔白，脈平緩。病人現(xiàn)況1.針對(duì)患者糖尿病足紅腫、脫屑我科使用多種外用藥膏，效果不佳，尋求其他有效治療、護(hù)理方法？2.針對(duì)患者的失眠癥我科使用了耳穴埋豆法，藥物佐匹克隆促進(jìn)睡眠，效果不佳，仍有夜間大喊大叫情況，尋求其他有效治療、護(hù)理方法？現(xiàn)存問題討論

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贈(zèng)送以下課件5琥珀導(dǎo)入一導(dǎo)入二

琥珀：是距今4500—6500萬年前的松柏科植物的樹脂滴落，掩埋在地下千萬年，在壓力和熱力的作用下石化而成，故又被稱為“樹脂化石”或“松脂化石”。導(dǎo)入一返回導(dǎo)入二返回猜謎語頭戴紅帽子，身穿綠袍子。走路哼曲子，停下捋須子。（打一昆蟲）先修十字街，后造八卦臺(tái)。主人堂中坐，恭候客人來。（打一昆蟲）蜘蛛蒼蠅朗讀課文，讀準(zhǔn)字音，思考：本文主要講了什么內(nèi)容？課文以講故事的方式，通過合理的想象，敘述了琥珀形成及被發(fā)現(xiàn)的過程，推測(cè)了發(fā)生在幾千萬年前的故事的詳細(xì)情形。初讀課文琥珀怒吼嗡嗡松脂拂拭美餐劃動(dòng)晌午熱辣辣滲出前俯后仰掙扎一番埋在沖刷澎湃推測(cè)詳細(xì)琥珀怒吼嗡嗡松脂拂拭美餐劃動(dòng)晌午熱辣辣滲出前俯后仰掙扎一番

埋在沖刷澎湃推測(cè)詳細(xì)字詞學(xué)習(xí)我會(huì)讀撿琥珀琥珀嗡脂拭澎埋番俯滲湃扎怒吼脂拭餐劃晌辣滲掙番埋刷測(cè)詳我會(huì)寫結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：“日”窄長；“向”撇取勢(shì)要陡，橫折鉤要拉開。shǎnɡ晌重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)左右日結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：左部橫斜；右部中豎起筆稍高，撇捺伸展。là辣左右辛詞語解釋【澎湃】【掙扎】【黏稠】【前俯后仰】形容波浪互相撞擊。用力支撐。又黏又稠。身體前后晃動(dòng)。多形容因困倦、大笑、酒醉等原因而站立不穩(wěn)。課文解讀再讀課文，說說課文圍繞這塊琥珀，寫了哪幾方面的內(nèi)容。琥珀的形成琥珀的發(fā)現(xiàn)琥珀的特征和價(jià)值這塊琥珀形成的過程有哪幾個(gè)階段？松脂球化石松脂球的形成讀課文第1～9自然段，說說松脂球的形成過程。思考：要形成這個(gè)奇特的松脂球，必須具備哪些條件？幾萬年前的一個(gè)夏天，一只小蒼蠅飛進(jìn)了松樹林中，停在一棵老松樹上，一只蜘蛛悄悄地爬過來，想捕食小蒼蠅。就在蜘蛛撲向蒼蠅的時(shí)候，一大滴松脂滴下來，將它們都包住了。松脂繼續(xù)滴下來，積成了一個(gè)松脂球。用自己的話說說松脂球的形成過程。蜘蛛剛撲過去，突然發(fā)生了一件可怕的事情。一大滴松脂從樹上滴下來，剛好落在樹干上，把蒼蠅和蜘蛛一齊包在里頭。這個(gè)松脂球的形成，是一個(gè)非常奇妙的巧合。詞句品讀：天氣熱，因?yàn)橹挥性谘谉岬南奶炖?，松樹才能滲出松脂。松樹老，因?yàn)橹挥欣纤蓸洳拍軡B出這樣一大滴一大滴的松脂。蒼蠅和蜘蛛正好挨得非常近，一大滴松脂正好滴下來把它們一齊包住。奇特的松脂球形成的條件：化石的形成讀課文第10～12自然段，思考：松脂球變成化石需要哪些條件？幾十年，幾百年，幾千年，時(shí)間一轉(zhuǎn)眼就過去了。后來，陸地漸漸沉下去，海水漸漸漫上來，逼近那古老的森林。時(shí)間漫長地殼變化有一天，水把森林淹沒了……只有那些松脂球，淹沒在泥沙下面。泥沙掩埋淹沒森林松脂球變成化石的條件：時(shí)間漫長地殼變化淹沒森林泥沙掩埋琥珀的形成琥珀的發(fā)現(xiàn)琥珀的特征和價(jià)值琥珀是怎樣被發(fā)現(xiàn)的？有個(gè)漁民帶著兒子走過海灘。那孩子赤著腳，他踩著了沙里的一塊硬東西，就把它挖了出來。琥珀的形成琥珀的發(fā)現(xiàn)琥珀的特征和價(jià)值這塊琥珀有什么特征？在那塊透明的琥珀里，兩個(gè)小東西仍舊好好地躺著……它們的腿的四周顯出好幾圈黑色的圓環(huán)。蒼蠅和蜘蛛這塊琥珀有著怎樣的價(jià)值？從那塊琥珀，我們可以推測(cè)發(fā)生在幾萬年前的故事的詳細(xì)情形，并且可以知道，在遠(yuǎn)古時(shí)代，世界上就已經(jīng)有蒼蠅和蜘蛛了。課文為什么說“從那塊琥珀，我們可以推測(cè)發(fā)生在幾萬年前的故事的詳細(xì)情形”？科學(xué)家根據(jù)這塊琥珀的特點(diǎn)，從兩個(gè)方面進(jìn)行了推測(cè)，第一，這個(gè)特殊的松脂球的形成，離不開四個(gè)條件：炎熱的夏天，太陽光很強(qiáng)烈；在松樹林里，許多老松樹滲出松脂；蒼蠅和蜘蛛碰巧在一起，一大滴松脂湊巧滴在它們身上，把它們一齊裹住；松脂不斷往下滴，將蒼蠅和蜘蛛重重包裹在里面，最后形成了松脂球。第二，這個(gè)松脂球變成化石——琥珀，同樣也需要四個(gè)條件：漫長的時(shí)間；地殼的運(yùn)動(dòng)——“陸地漸漸沉下去，海水漸漸漫上來”；松樹林被海水淹沒；松脂球淹沒在泥沙下面成