新版病歷書寫規(guī)范要點(diǎn)《2024年湖南版》入院記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫、也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師(上級(jí)醫(yī)師)審核簽字。書寫要求病史陳述者簽名一般由患者簽署，患者無(wú)法簽署時(shí)由病史提供者簽署并注明其與患者的關(guān)系入院記錄患者入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄病例分型首頁(yè)填寫：指患者入院時(shí)，由醫(yī)師根據(jù)患者入院的途徑、病情輕重、診療難度和治療可能的后果，分為不同的類型，從而便于對(duì)患者病情評(píng)估、診療護(hù)理計(jì)劃制訂與醫(yī)療質(zhì)量控制。例如：A、B、C、D。首次病程記錄C型(疑難重癥病例)：包括病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜的合并癥；病情較重、診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者。D型(危重病例)：包括病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一的患者。A型(一般病例)：包括病種單純、病情穩(wěn)定的一般住院患者，也包括診斷明確且病情穩(wěn)定的腫瘤患者。B型(一般急診病例)：包括需要緊急處理，但病種單純的急診患者。DCBA病例分型病情穩(wěn)定病危其他病重對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘至少3天記錄一次病程記錄至少2天記錄一次病程記錄入院后連續(xù)3天應(yīng)書寫病程記錄(含首次病程記錄)主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院后12小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。對(duì)手術(shù)(含介入)患者，術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄（分篇中8h）?；颊叱霈F(xiàn)病情變化或進(jìn)行有創(chuàng)、輸血等相關(guān)治療應(yīng)隨時(shí)書寫病程記錄。病程記錄不應(yīng)隨意空行、空格。日常病程記錄疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，參加疑難病例討論成員中至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。在討論完成后24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師書寫，主持人應(yīng)及時(shí)審閱并簽名。要求格式詳細(xì)參與人員討論發(fā)言內(nèi)容以疑難病歷討論記錄的形式記錄在科室專項(xiàng)記錄本中，由科室保管。病歷當(dāng)中以討論紀(jì)要的形式記錄討論總結(jié)及進(jìn)一步診療處理意見，另立專頁(yè)，附在病程之后。疑難病例討論紀(jì)要指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由住院醫(yī)師每30天所做病情及診療情況小結(jié)。緊接病程記錄書寫，不另起頁(yè)。階段小結(jié)住院超30天討論記錄重點(diǎn)討論住院超30天的原因，參與人員發(fā)言內(nèi)容以討論記錄的形式記錄，由科室保存在專項(xiàng)記錄本中，不歸檔病歷中。階段小結(jié)與住院超30天討論記錄記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。若搶救時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇，則使用“心肺復(fù)蘇搶救記錄”模板，置于病程中。記錄搶救時(shí)限搶救記錄因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)錄，并加以說(shuō)明。會(huì)診記錄應(yīng)專頁(yè)書寫，包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診和會(huì)診醫(yī)師均應(yīng)由主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)及以上專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。大會(huì)診記錄參照疑難病歷討論紀(jì)要模板。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診完成后24小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。會(huì)診記錄有創(chuàng)診療操作前應(yīng)在病程記錄中對(duì)指征、注意事項(xiàng)進(jìn)行分析，并將必要性和風(fēng)險(xiǎn)告知患者或其親屬，簽署知情同意書。操作完成后施術(shù)者應(yīng)在病程記錄內(nèi)即刻書寫記錄。未能及時(shí)書寫操作的，應(yīng)當(dāng)在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。有創(chuàng)診療操作記錄除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者二級(jí)及以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論結(jié)論記錄。術(shù)前討論完成后，方可簽署手術(shù)知情同意書、開具手術(shù)醫(yī)囑。術(shù)前討論結(jié)論由患者的住院醫(yī)師記錄，術(shù)者簽名確認(rèn)。術(shù)者必須參加術(shù)前討論。需另立單頁(yè)書寫。要求四級(jí)手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度，每例四級(jí)手術(shù)實(shí)施前，組織多學(xué)科討論，確定手術(shù)方案和圍手術(shù)期管理方案，并參照疑難病例討論記錄的格式進(jìn)行記錄，由科室專冊(cè)保存。多學(xué)科討論的結(jié)論記入術(shù)前討論結(jié)論記錄。術(shù)前討論結(jié)論記錄應(yīng)另立專頁(yè)，由住院醫(yī)師在患者出院時(shí)完成，特殊情況在出院后24小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師或以上人員審簽；一式兩份，一份歸入住院病歷存檔，另一份交患者保管。出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有主治醫(yī)師或以上人員查房，記錄患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、出院醫(yī)囑等?；颊叱鲈汉蟛呕貓?bào)的病檢結(jié)果或者其他結(jié)果與出院時(shí)臨床診斷不一致的，在病程記錄中如實(shí)補(bǔ)充記錄和說(shuō)明，并補(bǔ)充或者修正診斷，最終的診斷與首頁(yè)的出院診斷一致，應(yīng)告知患者或家屬，可不再修改出院記錄。出院記錄另立專頁(yè)，附在病程之后。參與人員詳細(xì)發(fā)言內(nèi)容以死亡病例討論記錄的形式記錄在科室專項(xiàng)記錄本中，由科室保管。死亡病例討論紀(jì)要由住院醫(yī)師書寫，主持人應(yīng)審查并簽名。要求時(shí)限死亡病例討論紀(jì)要在患者死亡1周內(nèi)完成（5個(gè)工作日內(nèi)），存在糾紛的死亡病例在24小時(shí)內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論，并將結(jié)果等相關(guān)資料補(bǔ)記于病歷中。死亡病例討論紀(jì)要死亡記錄中的“死亡原因”目前傾向于“死亡的直接原因”且不一定與主要診斷掛鉤（即:雖然兩者經(jīng)常是一致的，但不都是一致的）。死亡原因死亡診斷即該病人死亡時(shí)的所有診斷。死亡原因是導(dǎo)致病人死亡時(shí)最主要的原因。示例如下：死亡診斷：十二指腸球部潰瘍出血伴穿孔、急性彌漫性腹膜炎、失血性休克、高血壓病、左腎結(jié)石、膽囊結(jié)石……死亡原因：十二指腸球部潰瘍出血伴穿孔。死亡記錄要點(diǎn)自備日常醫(yī)囑順序搶救應(yīng)在上午上班后2小時(shí)內(nèi)開完，特殊情況可隨時(shí)開，開出醫(yī)囑的時(shí)間要書寫準(zhǔn)確。原則上患者住院期間不使用自帶藥品，若需使用，醫(yī)師在開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在該藥品醫(yī)囑項(xiàng)中注明“自帶”。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，不得超過(guò)6小時(shí)，并在相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)中注明“補(bǔ)記”。開具醫(yī)囑項(xiàng)目的排序應(yīng)與臨床實(shí)際使用的先后順序一致。長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序(1)專科護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理。(2)重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等)。(3)飲食。(4)特別記錄(如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等)。(5)治療醫(yī)囑等。醫(yī)

囑(1)各種輔助(化驗(yàn)、超聲、X線

、CT、MRI、

病理等)檢查項(xiàng)目名稱。(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。(3)擬施行手術(shù)、介入、內(nèi)鏡下診療名稱、時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。內(nèi)容(4)藥物敏感試驗(yàn)：需用原藥配制皮試液進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)在原藥藥品醫(yī)囑項(xiàng)中注明“配皮試液用”。(5)臨時(shí)應(yīng)用的藥物：出院帶藥時(shí)應(yīng)在相應(yīng)藥品醫(yī)囑項(xiàng)中注明“帶藥”。(6)會(huì)診、搶救、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑問(wèn)診是否到位：如需要給患者輸液，是否詢問(wèn)患者的過(guò)敏史？檢查是否到位：如患者因腹痛入院，是否檢測(cè)了血清胰蛋白酶？患者因胸痛入院，是否做了心電圖，是否檢查了心肌酶譜？診斷是否正確：如骨折有否的診斷？腫瘤良惡性的診斷？術(shù)后腸穿孔的診斷?病情評(píng)估是否到位：如輕度急性胰腺炎入院，是否預(yù)估到病情隨時(shí)加重的可能，是否安排入住ICU隨時(shí)觀察治療？治療方案是否不當(dāng)：如腰椎間盤突出，沒有先保守治療，直接手術(shù)治療；如骨折手術(shù)后，沒有采取預(yù)防血栓形成的措施等。應(yīng)醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)的專家們從哪些方面來(lái)評(píng)定醫(yī)院是否存在診療過(guò)錯(cuò)？治療時(shí)機(jī)是否不當(dāng)：如患者凝血功能存在異常的情況下，做了一個(gè)擇期手術(shù)，術(shù)中出血不止；如感染未控制好，血糖未控制好的情況下，做了擇期手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)感染。手術(shù)操作是否不當(dāng)：如甲狀腺手術(shù)，術(shù)中操作不當(dāng)，將甲狀旁腺切除了；如子宮刮宮術(shù)，操作不當(dāng)，小腸破裂。藥物使用是否不當(dāng)：如ACE抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體阻滯劑（A