一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025高鈣血癥查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上“高鈣血癥護理查房”的標題，想起上周值班時張阿姨攥著床頭呼叫器說“骨頭像被火燒，胃里翻江倒海”的模樣——這是我今年接觸的第7例高鈣血癥患者。高鈣血癥作為內(nèi)分泌科、腫瘤科的常見急癥，其隱匿起病與多系統(tǒng)累及的特性，常讓臨床護理面臨“牽一發(fā)而動全身”的挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，普通人群中高鈣血癥患病率約0.1%-0.2%，但在腫瘤患者中可高達30%；更關鍵的是，當血鈣＞3.75mmol/L時，高鈣危象的死亡率可達50%。作為護士，我們不僅要關注“血鈣數(shù)值”這個冰冷的指標，更要看到它背后可能是甲狀旁腺腺瘤的“悄然生長”，可能是肺癌骨轉(zhuǎn)移的“無聲侵蝕”，也可能是患者因乏力跌倒的風險、因惡心拒食的營養(yǎng)危機。前言今天，我們以本科室近期收治的一例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（甲旁亢）合并高鈣血癥患者為切入點，從病例到護理全程抽絲剝繭，希望能為大家梳理出一套“可復制、有溫度”的高鈣血癥護理邏輯。02病例介紹病例介紹患者張XX，女，68歲，因“反復乏力、惡心2月，加重伴骨痛1周”于2025年3月15日入院。主訴與現(xiàn)病史：患者2月前無誘因出現(xiàn)全身乏力，爬2層樓即需休息，伴食欲減退、惡心，偶有嘔吐胃內(nèi)容物；1周前自覺腰背部、髖部持續(xù)性鈍痛，夜間加重，自行服用“布洛芬”效果不佳，遂來院。追問病史，患者近1年身高縮短約3cm，否認長期補鈣或維生素D服用史。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認糖尿病、腫瘤病史；子女體健，無家族性內(nèi)分泌疾病史。查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP138/85mmHg；神志清，精神萎靡，皮膚干燥；雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，肋脊角無壓痛；四肢肌力4級（近端為主），肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-）。病例介紹輔助檢查：血鈣：3.45mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L）；血磷：0.72mmol/L（正常0.8-1.45mmol/L）；甲狀旁腺激素（PTH）：185pg/ml（正常15-65pg/ml）；堿性磷酸酶（ALP）：210U/L（正常35-135U/L）；尿常規(guī)：尿鈣280mg/24h（正常100-250mg/24h），尿比重1.008（正常1.010-1.025）；骨密度：腰椎L1-L4T值-2.8（骨質(zhì)疏松）；頸部超聲：右側(cè)甲狀旁腺區(qū)可見1.2×0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清；胸部CT：未見明顯占位，骨窗示多發(fā)椎體骨小梁稀疏。病例介紹初步診斷：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥；高鈣血癥（中度，3.0-3.5mmol/L）；骨質(zhì)疏松癥；高血壓病1級（低危）。03護理評估護理評估面對張阿姨的病例，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估，就像拼一幅拼圖——每一個細節(jié)都可能是解開高鈣血癥的關鍵。健康史評估現(xiàn)病史中“乏力、惡心”易被誤認為“胃腸炎”或“老年體弱”，但結(jié)合“骨痛、身高縮短”“尿比重降低（提示腎小管濃縮功能受損）”，高鈣血癥的“線索鏈”逐漸清晰。既往史無腫瘤、長期服藥史，PTH顯著升高，指向原發(fā)性甲旁亢（占高鈣血癥病因的80%）。身體狀況評估0504020301神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力（血鈣升高抑制神經(jīng)肌肉興奮性）、肌力下降（近端肌受累為主）；消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐（高鈣直接刺激胃泌素分泌，誘發(fā)胃酸過多）；泌尿系統(tǒng)：多尿（高鈣抑制抗利尿激素作用）、尿比重降低（長期高鈣致腎小管損傷）；骨骼系統(tǒng)：骨痛（破骨細胞活性增強致骨吸收）、身高縮短（椎體壓縮性骨折）；心血管系統(tǒng)：心率稍快（血鈣影響心肌傳導，部分患者可出現(xiàn)QT間期縮短）。心理社會狀況評估入院時張阿姨反復說“我是不是得癌癥了？”，家屬（女兒）因母親“總說難受卻查不出問題”曾有過急躁情緒。訪談發(fā)現(xiàn)，患者退休前是小學教師，性格要強，對疾病耐受度低；女兒從事銷售工作，時間靈活但對醫(yī)學知識了解有限。評估小結(jié)：患者為原發(fā)性甲旁亢導致的中度高鈣血癥，存在多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，心理焦慮明顯，家庭支持系統(tǒng)需引導。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我們提煉出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：02體液不足與高鈣血癥致多尿、惡心嘔吐引起的液體丟失有關03依據(jù)：患者24小時尿量約3000ml（多尿），入院時皮膚干燥、彈性減退，血鈉148mmol/L（輕度高鈉）。04潛在并發(fā)癥：高鈣危象與血鈣持續(xù)升高（3.45mmol/L）及甲旁亢未控制有關05依據(jù)：血鈣＞3.5mmol/L即達重度高鈣，隨時可能進展為危象（血鈣＞3.75mmol/L），表現(xiàn)為意識障礙、心律失常等。疼痛（骨痛）與高鈣血癥致骨吸收增加、骨質(zhì)疏松有關依據(jù)：患者主訴腰背部、髖部持續(xù)性鈍痛，VAS評分5分（0-10分），夜間加重。1營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與惡心、食欲減退致攝入不足有關2依據(jù)：近2月體重下降4kg（原體重62kg，現(xiàn)58kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。3焦慮與疾病診斷不明、癥狀反復及擔心預后有關4依據(jù)：患者反復詢問“會不會癱瘓”“手術風險大嗎”，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒3-4次）。505護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定需“可量化、有時限”，措施則要“有依據(jù)、可操作”。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?2小時內(nèi)血鈣降至3.0mmol/L以下，1周內(nèi)骨痛VAS評分≤3分，住院期間無高鈣危象發(fā)生”的核心目標，并圍繞目標展開分層干預。針對“體液不足”：補液是基礎，速度是關鍵目標：48小時內(nèi)糾正脫水，血鈉降至145mmol/L以下，尿量維持2000-3000ml/日（既避免脫水，又促進尿鈣排泄）。措施：建立靜脈通路，首日補液量3000-4000ml（生理鹽水為主，鈉可競爭性抑制腎小管對鈣的重吸收）；監(jiān)測每小時尿量，維持尿量＞100ml/h（警惕心功能不全，張阿姨有高血壓史，故補液速度控制在100-150ml/h，同時監(jiān)測頸靜脈充盈度、肺部啰音）；口服補液輔助：鼓勵少量多次飲溫水（每次50-100ml），避免一次性大量飲水誘發(fā)嘔吐；每日測體重（晨起空腹）、記錄24小時出入量，動態(tài)評估液體平衡。針對“潛在高鈣危象”：監(jiān)測是防線，干預要及時目標：住院期間血鈣＜3.75mmol/L，無意識改變、心律失常等危象表現(xiàn)。措施：動態(tài)監(jiān)測：每6小時測血鈣（指尖血快速檢測），同時監(jiān)測血磷、血鉀、血鎂（利尿易致低鉀、低鎂）；持續(xù)心電監(jiān)護（重點觀察QT間期，正常QTc＜440ms，高鈣時可縮短至＜360ms，提示風險）；藥物降鈣：遵醫(yī)囑予唑來膦酸4mg靜滴（抑制破骨細胞活性，需緩慢滴注＞15分鐘，用藥前確保血肌酐＜350μmol/L）；降鈣素（鮭魚降鈣素50IU皮下注射，每日1次，注意過敏反應）；健康教育：告知患者及家屬“若出現(xiàn)煩躁、意識模糊、心跳加快，立即按呼叫器”。針對“骨痛”：多模式鎮(zhèn)痛，兼顧病因目標：3日內(nèi)VAS評分≤3分，1周內(nèi)疼痛不影響睡眠。措施：藥物鎮(zhèn)痛：優(yōu)先非甾體類（塞來昔布200mgbid，注意胃腸道反應），效果不佳時聯(lián)合阿片類（羥考酮5mgq12h，監(jiān)測呼吸頻率）；物理干預：腰背部使用軟枕支撐，避免久坐；局部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）緩解肌肉緊張；病因治療配合：向患者解釋“骨痛是因為血鈣過高‘溶解’了骨頭，降鈣治療后會逐漸緩解”，提升治療依從性。針對“營養(yǎng)失調(diào)”：從“不想吃”到“吃得對”目標：1周內(nèi)每日能量攝入達1500kcal（基礎需要量），2周內(nèi)體重穩(wěn)定。措施：飲食指導：低鈣（＜400mg/日）、高纖維（防便秘）、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚肉）；避免牛奶、豆制品、堅果等高鈣食物（舉例：100ml牛奶含鈣100mg，張阿姨早餐改喝燕麥粥）；少食多餐：每日5-6餐，每餐100-150g，避免空腹誘發(fā)惡心；營養(yǎng)支持：若口服不足，短期予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代500mlbid），監(jiān)測前白蛋白變化。針對“焦慮”：從“解釋”到“共情”目標：3日內(nèi)焦慮自評量表（GAD-7）評分＜7分（正常＜5分）。措施：疾病教育：用“畫圖法”解釋甲旁亢（畫甲狀旁腺位置，說明“小腺瘤像‘鈣開關’一直開著”），用“血鈣變化表”展示治療后預期（“今天血鈣3.45，明天可能3.3，一周后降到2.8”）；情緒疏導：傾聽患者“以前能跳廣場舞，現(xiàn)在走不動”的失落，回應“我理解您的著急，我們一起想辦法”；家屬參與：指導女兒“多陪媽媽聊以前開心的事，比總問‘好點沒’更有用”，組織一次家庭溝通會，明確“手術是根治方法，風險可控”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理高鈣血癥的并發(fā)癥就像“多米諾骨牌”，一個環(huán)節(jié)處理不當可能引發(fā)連鎖反應。我們重點關注以下3類：高鈣危象——最兇險的“定時炸彈”表現(xiàn)：血鈣＞3.75mmol/L，伴進行性意識障礙（嗜睡→昏迷）、嚴重心律失常（室性心動過速）、高熱（＞38.5℃）。護理：立即通知醫(yī)生，開放兩條靜脈通路（一條補液，一條用降鈣藥物）；遵醫(yī)囑予呋塞米20-40mg靜推（促進尿鈣排泄，需監(jiān)測血鉀，避免低鉀誘發(fā)心律失常）；準備血液透析用物（若藥物無效，需緊急透析降鈣）；保持呼吸道通暢，必要時氣管插管；心理支持：即使患者意識模糊，也需大聲告知“我們在全力搶救，請放心”。腎功能損傷——最隱匿的“慢性殺手”表現(xiàn)：長期高鈣可致腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化，早期表現(xiàn)為夜尿增多（＞750ml/夜）、尿比重降低，晚期血肌酐升高。護理：監(jiān)測尿比重（每日晨尿）、24小時尿鈣（指導正確留取方法：晨起排空膀胱，開始計時，24小時尿液加防腐劑）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；鼓勵患者“每小時喝兩口溫水”，維持尿量＞2000ml/日。病理性骨折——最痛苦的“意外”0102030405表現(xiàn)：輕微外力（如翻身、咳嗽）后出現(xiàn)劇烈骨痛、活動受限，常見于椎體、髖部。護理：若已發(fā)生骨折，配合醫(yī)生行支具固定，指導軸線翻身（保持軀干平直）。指導“起床三步法”（平躺→側(cè)臥→扶床坐起），避免突然彎腰、負重；睡硬板床，腰部墊軟枕維持生理曲度；07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在知道怎么‘管’自己的鈣了。”這是健康教育最欣慰的反饋。我們分“住院期-出院后1月-長期”三階段進行：住院期：建立“鈣管理”意識03癥狀監(jiān)測：教會患者摸脈搏（正常60-100次/分，過快或過慢及時就診），記錄“每日尿量＞2000ml才達標”。02用藥指導：強調(diào)“雙膦酸鹽需空腹服用，服藥后30分鐘不能躺，否則傷食管”；降鈣素“可能會臉發(fā)紅、惡心，是正常反應，慢慢會適應”；01疾病知識：用通俗語言解釋“高鈣不是因為鈣補多了，是身體‘排不出去+骨頭里的鈣跑出來了’”；出院后1月：鞏固“自我管理”能力飲食清單：發(fā)放“低鈣食物手冊”（舉例：米飯100g含鈣10mg，白菜100g含鈣69mg，避免的食物用紅色標注）；活動指導：建議“每日曬太陽20分鐘（促進維生素D合成，但避免正午強光），散步30分鐘（避免劇烈運動）”；隨訪計劃：明確“出院后1周查血鈣、血磷，2周查PTH，1月復查骨密度”，預留科室電話（“有問題隨時打，我們幫你看結(jié)果”）。長期：融入“健康生活”習慣心理調(diào)適：鼓勵參加“骨質(zhì)疏松患者互助小組”，分享“張阿姨從骨痛到能買菜”的故事，傳遞信心；家庭支持：指導家屬“定期提醒媽媽吃藥、喝水，陪她做簡單家務（如擇菜），既活動又增進感情”。預防復發(fā)：告知“若再次出現(xiàn)乏力、惡心，先測血壓（排除高血壓），再查血鈣”；08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護理全程，從入院時的“骨痛難忍、焦慮不安”到出院時的“血鈣2.7mmol/L，笑著說‘能自己煮面了’”，我們深刻體會到：高鈣血癥的護理絕不是“降鈣”二字的簡單重復，而是“精準評估-動態(tài)干預-人文