一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚疾病封包治療查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著護士小張正輕手輕腳為3床患者更換封包敷料，塑料膜下淡粉色的藥膏與泛紅的皮膚形成鮮明對比——這場景，我在皮膚科工作的第12年里已見過無數(shù)次。封包治療，這個看似簡單的“裹保鮮膜”操作，實則是皮膚疾病治療中一把“精準鑰匙”。隨著2025年皮膚疾病診療指南的更新，封包治療的應用場景從傳統(tǒng)的慢性濕疹、銀屑病，擴展到了特應性皮炎維持期、激素依賴性皮炎修復期，甚至部分藥疹的局部處理。我常和年輕護士說：“別小看這層膜，它能讓藥物滲透率提升5-10倍，但用錯了，也可能變成‘皮膚悶罐’?！苯裉斓牟榉浚覀兙鸵?床王阿姨的病例為切入點，從評估到護理全程拆解，把這門“膜的藝術”講透。02病例介紹病例介紹1床王芳，女，58歲，因“全身反復紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢10年，加重2周”于2025年3月15日入院?；颊?0年前確診尋常型銀屑病，曾用外用激素、光療控制，但近2年因自行減藥+冬季干燥，皮損逐漸從四肢擴展至軀干。2周前因染發(fā)誘發(fā)加重，軀干、雙上肢出現(xiàn)片狀紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，搔抓后可見點狀出血（Auspitz征陽性），夜間瘙癢評分（VAS）達8分，嚴重影響睡眠。入院后查血常規(guī)：嗜酸性粒細胞6.2%（正常0.5-5%）；皮膚鏡顯示皮損區(qū)毛細血管擴張、角化不全；真菌鏡檢陰性（排除體癬）。皮膚科會診后制定方案：基礎治療（窄譜中波紫外線照射qod）+封包治療（0.05%丙酸氯倍他索乳膏+尿素軟膏1:1混合，每晚19:00-次晨7:00封包軀干及雙上肢）?！按蠓?，這保鮮膜裹一晚上，皮膚會不會捂爛？”王阿姨入院時攥著床頭卡的手直顫，眼角還掛著因瘙癢徹夜未眠的血絲——這正是我們需要通過查房解決的患者疑慮。03護理評估護理評估面對王阿姨這樣的封包治療患者，護理評估必須“多維度掃描”。主觀資料癥狀評估：患者主訴“白天還能忍，晚上一脫衣服，皮膚像爬滿螞蟻，抓得床單都是血痂”。VAS評分日間5分，夜間8分；睡眠質量PSQI評分14分（正?！?分），提示中重度睡眠障礙。心理狀態(tài)：“怕激素依賴，又怕治不好”是王阿姨的核心焦慮。她反復詢問：“這藥膏含激素，封包會不會吸收太多？”“裹著膜睡覺翻身會不會蹭掉？”認知水平：患者初中文化，能理解簡單操作，但對“封包原理”“藥物透皮吸收”等專業(yè)術語需通俗解釋?？陀^資料皮膚?？魄闆r：軀干（前側40%、后側30%）及雙上肢（伸側60%）可見融合性紅斑，邊界清楚，表面鱗屑厚約2mm，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)0.5-1cm大小的糜爛面，無滲液；皮損周圍皮膚干燥，皮溫略高（36.8℃，對側正常皮膚36.2℃）。全身情況：生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg）；既往史無糖尿病、肝腎功異常（肝酶、肌酐均正常），排除封包禁忌。治療相關評估：患者手部肌力正常（能自行解開封包），夜間睡眠體位以仰臥位為主（減少封包材料移位風險）。過渡：通過上述評估，我們發(fā)現(xiàn)王阿姨的護理需求不僅是“做好封包操作”，更要解決她對治療的恐懼、對瘙癢的控制，以及預防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。接下來，我們需要將這些需求轉化為具體的護理診斷。04護理診斷護理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1結合NANDA護理診斷標準，針對王阿姨的情況，我們梳理出4項核心診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損及搔抓有關（依據(jù)：軀干、雙上肢可見紅斑、鱗屑及糜爛面，Auspitz征陽性）；舒適度改變（瘙癢）：與皮損炎癥反應及神經(jīng)末梢敏感性增高有關（依據(jù)：VAS評分夜間8分，PSQI評分14分）；焦慮：與疾病反復、擔心激素副作用及封包治療效果有關（依據(jù)：反復詢問藥物安全性，睡眠障礙）；知識缺乏（特定的）：缺乏封包治療操作、皮膚護理及藥物使用的相關知識（依據(jù)：對封包原理、時間控制、清潔方法不了解）。05護理目標與措施護理目標短期（3天內）：皮損糜爛面無擴大，VAS瘙癢評分降至5分以下，患者能復述封包操作要點。長期（住院期間）：皮損鱗屑變?。ê穸龋?mm），睡眠PSQI評分≤10分，焦慮自評量表（SAS）評分＜50分（正常＜50）。具體措施皮膚完整性維護（對應診斷1）封包前準備：每日18:00予38℃溫水浴10分鐘（水溫過高會加重皮膚干燥），軟毛巾輕拍吸干水分，避免摩擦；用棉簽蘸取生理鹽水軟化厚鱗屑（尤其肘窩、腰腹褶皺處），待鱗屑松動后用無菌紗布輕拭去除（不可強行撕脫）。01藥物涂抹與封包：取混合藥膏（激素+尿素）約0.5g/手掌面積，以“打圈方式”均勻涂抹，厚度約1mm（過薄影響療效，過厚易黏連衣物）；選擇醫(yī)用級PE保鮮膜（厚度0.01mm，優(yōu)于家用保鮮膜的透氣性），裁剪時超出皮損邊緣2cm，用醫(yī)用膠布固定四角（避免全周粘貼導致不透氣）。02封包后觀察：21:00（封包2小時）、23:00（封包4小時）巡視病房，觀察保鮮膜下皮膚顏色（正常為淡粉色，若出現(xiàn)蒼白/發(fā)紺需立即松解）、有無滲液（少量組織液滲出為正常藥物滲透，若大量滲液提示浸漬）。03具體措施瘙癢控制（對應診斷2）物理干預：指導患者佩戴棉質手套入睡（避免無意識搔抓）；床欄包裹軟布（防止摩擦）；病房濕度維持50-60%（干燥會加重瘙癢），溫度22-24℃（過熱誘發(fā)瘙癢）。藥物輔助：遵醫(yī)囑睡前30分鐘口服第二代抗組胺藥（如左西替利嗪5mg），避免第一代藥物（如撲爾敏）的嗜睡副作用影響夜間觀察；若夜間突發(fā)劇烈瘙癢（VAS＞7分），可臨時予爐甘石洗劑外擦（避開封包區(qū)域）。具體措施焦慮緩解（對應診斷3）認知干預：用“藥膏劑量對比法”消除激素恐懼——“您現(xiàn)在封包的激素量是0.5g/次，相當于傳統(tǒng)涂抹的1/3，因為封包能讓藥物‘精準作用’，反而減少全身吸收”；展示本科室近3年封包治療銀屑病的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（有效率82%，激素依賴發(fā)生率＜3%）。情感支持：每日晨間護理時花5分鐘傾聽患者主訴（“昨晚癢醒幾次？”“今天心情有沒有好點？”）；鼓勵其加入科室“銀屑病患者互助群”，讓康復患者分享封包治療經(jīng)驗（如“我剛開始也擔心捂壞皮膚，后來發(fā)現(xiàn)只要時間控制好，皮膚反而更光滑了”）。具體措施知識強化（對應診斷4）操作示范：護士站準備“封包操作模型”（模擬軀干皮膚），手把手教患者：“先涂藥，再蓋膜，邊緣留2cm，膠布只粘四個角——就像給皮膚蓋一床透氣的小被子。”01圖文手冊：制作“封包治療24小時指南”，用漫畫形式標注：7:00揭膜→溫水清潔→涂抹保濕霜；12:00觀察皮膚（正常：略紅無滲液；異常：發(fā)白/起水皰）；18:00準備下次封包。02過渡：護理措施的落實需要“細節(jié)把控”，但再周全的計劃也可能遇到意外——這就需要我們提前預判并發(fā)癥，并制定應對方案。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在王阿姨的治療中，我們重點關注4類并發(fā)癥：皮膚浸漬表現(xiàn)：封包區(qū)域皮膚發(fā)白、變軟，觸碰有“虛浮感”，嚴重時出現(xiàn)小水皰。原因：封包時間過長（＞12小時）、保鮮膜不透氣、皮膚褶皺處（如腋下、腹股溝）汗液積聚。預防：嚴格控制封包時間（8-12小時）；褶皺處改用透氣醫(yī)用敷料（如泡沫敷料）替代保鮮膜；揭膜后立即用無菌紗布輕壓吸干滲液，涂抹含氧化鋅的護臀霜（保護屏障）。局部感染1表現(xiàn)：皮損區(qū)紅腫加重、出現(xiàn)黃色滲液，伴疼痛（VAS評分＞6分），體溫＞37.5℃。2原因：封包前皮膚清潔不到位（鱗屑下藏菌）、患者搔抓導致皮膚破損。3處理：立即停止封包，取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏；用0.05%碘伏消毒（避免刺激），外用莫匹羅星軟膏；縮短光療間隔（改為qd），利用紫外線殺菌。激素吸收過量表現(xiàn)：雖然封包治療全身吸收少，但長期（＞2周）大面積（＞體表面積30%）使用仍可能出現(xiàn)：面部潮紅、口周皮炎，或實驗室指標異常（血皮質醇降低）。預防：嚴格遵循“封包面積＜30%體表面積”原則；激素藥膏連續(xù)使用不超過2周（可更換為鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑維持）；每周監(jiān)測一次晨8點血皮質醇（正常138-635nmol/L）。過敏反應表現(xiàn)：封包區(qū)域突發(fā)大片紅斑、丘疹，伴灼熱感，嚴重時出現(xiàn)水皰。處理：立即揭除保鮮膜，用生理鹽水冷濕敷（每次15分鐘，q2h）；口服氯雷他定10mgqd；記錄過敏原（可能為藥膏基質或保鮮膜材質），更換為低敏藥膏（如不含丙二醇的制劑）及硅膠材質封包膜。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨舉著鏡子看自己軀干：“鱗屑真的薄了，紅斑也淡了！”但她又皺起眉頭：“回家后沒人看著，我自己能做好嗎？”這正是健康教育的關鍵——要讓患者從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃庸芾怼?。治療前指導環(huán)境準備：家中臥室濕度保持50%（可用加濕器），避免暖氣直吹皮膚；準備專用封包工具（醫(yī)用保鮮膜、無菌棉簽、小剪刀），單獨存放避免污染。皮膚清潔：洗澡水溫≤38℃，禁用肥皂（選pH5.5-6.0的弱酸性沐浴露），洗澡時間≤10分鐘（過長破壞屏障）。治療中指導操作要點：“三看一注意”——看藥膏厚度（一元硬幣大小涂一掌面積）、看膜的邊緣（超出皮損2cm）、看固定方式（四角膠布）；注意：若夜間膜脫落，無需重新粘貼（避免過度封包），次日晨起正常清潔即可。自我觀察：每天早晨揭膜后拍照記錄皮損（用手機標注日期），對比紅斑顏色（從鮮紅→淡紅→正常膚色）、鱗屑厚度（用尺子測量）；若出現(xiàn)“皮膚發(fā)白＞30分鐘不恢復”或“瘙癢突然加重”，立即停用并就診。治療后指導維持護理：封包療程結束后（一般2-4周），改為“間歇封包”（每周2-3次）+每日2次保濕（選擇含神經(jīng)酰胺、膽固醇的醫(yī)用保濕霜）。生活方式：避免飲酒、辛辣飲食（會擴張血管加重瘙癢）；穿純棉寬松衣物（減少摩擦）；冬季戴手套做家務（避免冷水刺激）。08總結總結站在查房結束的走廊里，王阿姨正和家屬研究健康教育手冊，嘴角終于有了笑意。這讓我想起剛入行時帶教老師說的：“封包治療不是‘裹上膜就完事’，它是‘藥物-皮膚-護理’的三角平衡?！睆脑u估