一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)治療康復(fù)護(hù)理康復(fù)牽引治療查房課件01前言前言站在2025年的康復(fù)科病房里，我望著治療室里正在做腰椎牽引的患者，又看了看護(hù)理站墻上“全周期康復(fù)”的標(biāo)語，忽然想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的那句話：“康復(fù)不是簡(jiǎn)單的‘治好了就走’，是讓患者帶著尊嚴(yán)和能力重新回到生活里。”這些年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和康復(fù)理念的進(jìn)步，康復(fù)治療早已從“術(shù)后輔助”升級(jí)為“全程參與”，而康復(fù)護(hù)理和牽引治療作為其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更像是一把“精細(xì)的鑰匙”——既需要專業(yè)知識(shí)支撐，又要帶著溫度去理解患者的每一絲疼痛與期待。今天要查房的病例，是一位因腰椎間盤突出反復(fù)發(fā)作的患者。從入院時(shí)扶著腰、皺著眉的模樣，到現(xiàn)在能自己走到治療室做牽引，他的每一點(diǎn)變化都藏著康復(fù)團(tuán)隊(duì)的思考：牽引參數(shù)怎么調(diào)最有效？疼痛護(hù)理如何兼顧生理與心理？怎樣避免長(zhǎng)期牽引帶來的并發(fā)癥？這些問題，正是我們今天要抽絲剝繭探討的核心。02病例介紹病例介紹先說說我們的患者——張叔，62歲，退休機(jī)械工人，入院主訴是“腰痛伴左下肢放射痛1周，加重3天”。這已經(jīng)是他第三次因腰椎間盤突出住院了。第一次是5年前，搬重物后突發(fā)腰痛；第二次是2年前，久坐打麻將后復(fù)發(fā)；這次則是因?yàn)閹团畠杭野峒揖?，彎腰發(fā)力時(shí)“聽見腰里‘咔’一聲，接著左腿就像過電似的疼”。入院時(shí)查體：腰椎活動(dòng)度受限（前屈15，后伸5），L4-L5棘突旁壓痛（++），左直腿抬高試驗(yàn)30陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；VAS疼痛評(píng)分7分（靜息時(shí)5分，活動(dòng)時(shí)7分）；ODI（Oswestry功能障礙指數(shù)）評(píng)分42%，提示中重度功能障礙。影像學(xué)檢查：腰椎MRI顯示L4-L5椎間盤向左后突出約7mm，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓；CT未見明顯骨性狹窄。病例介紹治療上，急性期予甘露醇脫水、塞來昔布鎮(zhèn)痛，3天后疼痛緩解至VAS5分，開始介入康復(fù)治療：每日1次腰椎牽引（初始重量30kg，時(shí)間20分鐘，角度前屈15），配合低頻電刺激、核心肌群訓(xùn)練；護(hù)理上重點(diǎn)關(guān)注疼痛管理、體位指導(dǎo)及牽引不良反應(yīng)觀察。記得張叔剛?cè)朐簳r(shí)攥著我胳膊說：“護(hù)士，我這腰是不是要廢了？以后連抱孫子都不行了？”他眼里的焦慮，讓我更清楚：康復(fù)不僅要治“病”，更要治“心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張叔的情況，我們從“生物-心理-社會(huì)”三方面做了系統(tǒng)評(píng)估。身體評(píng)估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓偏高，需關(guān)注牽引時(shí)血壓波動(dòng)）。01疼痛維度：部位（腰背部、左大腿后外側(cè)至小腿外側(cè)）、性質(zhì)（刺痛伴麻木）、誘因（彎腰、久坐）、緩解方式（平臥、牽引后減輕）；動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分：晨起6分，牽引后30分鐘4分，夜間翻身時(shí)5分。02運(yùn)動(dòng)功能：左下肢肌力4級(jí)（股四頭肌、脛前?。覀?cè)5級(jí)；踝反射左側(cè)減弱，右側(cè)正常；皮膚感覺：左小腿外側(cè)及足背麻木區(qū)（對(duì)應(yīng)L5神經(jīng)根分布區(qū)）。03牽引耐受度：首次牽引10分鐘時(shí)訴“腰部牽拉感明顯但可忍受”，無頭暈、惡心；第3次牽引時(shí)主動(dòng)說“做完腰松快多了”。04心理評(píng)估采用HADS（醫(yī)院焦慮抑郁量表）評(píng)估，焦慮分10分（輕度焦慮），抑郁分7分（正常）。主要焦慮點(diǎn)：“牽引會(huì)不會(huì)把腰拉壞？”“以后還能干活嗎？”“會(huì)不會(huì)要手術(shù)？”；對(duì)疾病認(rèn)知：知道“腰椎間盤突出”但不清楚“突出”與“癥狀”的關(guān)系，認(rèn)為“突出=必須手術(shù)”。社會(huì)支持配偶退休在家，能全程陪護(hù)；女兒每周探望，家庭關(guān)系和睦；經(jīng)濟(jì)來源為退休工資，醫(yī)療費(fèi)用有醫(yī)保覆蓋，經(jīng)濟(jì)壓力小。功能評(píng)估ADL（日常生活活動(dòng)能力）評(píng)分：進(jìn)食、穿衣、如廁獨(dú)立，洗澡需輔助（因彎腰困難），行走需扶拐（步行50米后疼痛加重）。這些評(píng)估像拼圖一樣，讓我們看到了張叔的“全貌”——他不僅是一個(gè)“腰椎間盤突出”的患者，更是一個(gè)害怕失去生活能力、渴望回歸家庭角色的老人。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01急性疼痛（腰及左下肢）與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、牽引時(shí)組織牽拉有關(guān)02依據(jù)：VAS評(píng)分≥5分，主訴刺痛伴麻木，牽引后可緩解但未完全消失。03軀體活動(dòng)障礙與疼痛、肌力下降、牽引治療限制體位有關(guān)依據(jù)：ODI評(píng)分42%，ADL評(píng)分部分依賴，步行距離短。01焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及牽引安全性有關(guān)02依據(jù)：HADS焦慮分10分，反復(fù)詢問“牽引有沒有風(fēng)險(xiǎn)”“會(huì)不會(huì)癱瘓”。03知識(shí)缺乏（特定的）缺乏腰椎間盤突出康復(fù)護(hù)理及牽引治療相關(guān)知識(shí)04依據(jù)：對(duì)牽引參數(shù)調(diào)整、功能鍛煉時(shí)機(jī)、日常生活禁忌了解不足。05潛在并發(fā)癥：皮膚壓瘡、肌肉萎縮、深靜脈血栓與牽引時(shí)體位固定、活動(dòng)減少有關(guān)06依據(jù)：牽引時(shí)腰部及骶尾部受壓，左下肢活動(dòng)減少，D-二聚體輕度升高（0.5mg/L）。0705護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）01疼痛VAS評(píng)分≤3分（靜息時(shí)），活動(dòng)時(shí)≤5分；02獨(dú)立完成穿衣、如廁，步行距離延長(zhǎng)至100米；03焦慮分降至7分以下；04掌握牽引配合要點(diǎn)及床上軸線翻身方法。長(zhǎng)期目標(biāo)（2周內(nèi)）ODI評(píng)分≤20%，恢復(fù)自主洗澡、短距離步行（300米以上）；能正確進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練，知曉日常腰部保護(hù)方法；無壓瘡、血栓等并發(fā)癥發(fā)生。具體措施疼痛管理（對(duì)應(yīng)“急性疼痛”診斷）牽引參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整：初始重量30kg（約體重40%，張叔體重75kg），觀察3天后無不適，第4天增至35kg（47%），時(shí)間延長(zhǎng)至25分鐘；角度由前屈15調(diào)整為中立位（因張叔牽引后訴“前屈時(shí)左腿麻加重”，可能與神經(jīng)根張力變化有關(guān)）。多模式鎮(zhèn)痛：牽引后予熱敷（45℃，20分鐘）促進(jìn)局部血運(yùn)；指導(dǎo)使用“疼痛日記”，記錄疼痛發(fā)作時(shí)間、誘因，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整塞來昔布服用時(shí)間（改為晨起餐后，避免夜間疼痛）；配合經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS），頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，每日2次。體位護(hù)理：臥床時(shí)予腰下墊軟枕（高度5-8cm），維持腰椎生理曲度；翻身時(shí)指導(dǎo)“軸線翻身”（護(hù)士一手扶肩，一手扶臀，患者雙手抱胸，同步翻轉(zhuǎn)），避免腰部扭轉(zhuǎn)。具體措施活動(dòng)能力提升（對(duì)應(yīng)“軀體活動(dòng)障礙”診斷）漸進(jìn)式訓(xùn)練：牽引后30分鐘進(jìn)行“橋式運(yùn)動(dòng)”（仰臥屈膝，抬臀至肩-膝成直線，維持5秒，10次/組，3組/日），增強(qiáng)臀大肌及核心肌力；第5天開始“貓式伸展”（跪姿，吸氣塌腰抬頭，呼氣弓背低頭，10次/組，2組/日），改善腰椎活動(dòng)度。輔助工具使用：提供腰圍（硬質(zhì)支撐型），指導(dǎo)“三步佩戴法”（平臥→腰圍置于腰后→起身系緊，避免彎腰系扣）；步行時(shí)使用單拐（健側(cè)手持），調(diào)整拐杖高度（手肘微屈15），減少腰部負(fù)重。具體措施心理干預(yù)（對(duì)應(yīng)“焦慮”診斷）認(rèn)知行為療法：用模型演示“椎間盤突出與神經(jīng)根受壓”的關(guān)系，解釋“牽引是通過增大椎間隙、減輕壓迫”，播放本科室類似患者康復(fù)視頻（如65歲患者牽引+鍛煉后恢復(fù)買菜、帶孫）；情感支持：每次查房時(shí)主動(dòng)詢問“今天感覺比昨天好點(diǎn)嗎？”“晚上睡得怎么樣？”，張叔提到“擔(dān)心牽引拉壞腰”時(shí)，握著他的手說：“我們調(diào)重量都是一點(diǎn)點(diǎn)加的，您覺得疼或者難受馬上說，我們隨時(shí)停。”具體措施健康宣教（對(duì)應(yīng)“知識(shí)缺乏”診斷）牽引配合要點(diǎn)：“牽引時(shí)放松腹部，不要憋氣；如果出現(xiàn)頭暈、心慌，馬上按呼叫器；牽引后靜坐5分鐘再起身，避免體位性低血壓?！比粘Ｉ罱桑骸?個(gè)月內(nèi)不做‘彎腰搬重物’（改為下蹲抱物）、不坐矮板凳（坐高凳，膝關(guān)節(jié)高于髖關(guān)節(jié)）、不蹺二郎腿?！边@些措施不是孤立的，比如牽引參數(shù)調(diào)整要結(jié)合疼痛評(píng)分，心理干預(yù)要融入日常護(hù)理的每句話里。記得有天給張叔做TENS時(shí)，他突然說：“護(hù)士，我昨天試了你們教的翻身方法，腰沒那么疼了，謝謝啊?！蹦且豢?，我知道這些“細(xì)節(jié)”真的起作用了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理牽引治療雖有效，但長(zhǎng)期固定體位、局部受壓、活動(dòng)減少可能帶來并發(fā)癥，我們總結(jié)了“三查三防”策略：查皮膚，防壓瘡重點(diǎn)部位：骶尾部、髂前上棘（牽引帶壓迫處）、踝關(guān)節(jié)（牽引帶固定點(diǎn)）。觀察方法：每次牽引前檢查皮膚顏色（正常為淡粉色，壓紅30秒內(nèi)不消退需警惕），觸診溫度（皮溫升高可能提示受壓缺血）；牽引后用掌心輕按受壓部位，詢問“這里疼不疼？”。預(yù)防措施：牽引帶內(nèi)墊軟棉墊（厚度1cm），每10分鐘調(diào)整牽引帶松緊度（以能插入2指為宜）；臥床時(shí)每2小時(shí)翻身1次，骨突處涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)。查肌力，防萎縮評(píng)估方法：每日用徒手肌力檢查（MMT）評(píng)估左下肢股四頭肌、脛前肌肌力，對(duì)比健側(cè)；觀察患者“伸膝抗阻”“背屈抗阻”的力度變化。干預(yù)措施：牽引后立即進(jìn)行“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，20次/組，5組/日），促進(jìn)下肢血液循環(huán)；指導(dǎo)“股四頭肌等長(zhǎng)收縮”（平臥，繃緊大腿肌肉，維持10秒，15次/組，3組/日），避免肌肉失用性萎縮。查循環(huán)，防血栓觀察指標(biāo)：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示水腫；觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)（減弱或消失需警惕）；詢問“小腿有沒有發(fā)緊、脹痛？”（早期DVT癥狀）。01預(yù)防措施：牽引時(shí)雙下肢穿梯度壓力襪（膝下型，20-30mmHg）；每日2次氣壓治療（壓力40mmHg，時(shí)間30分鐘）；監(jiān)測(cè)D-二聚體（張叔第5天復(fù)查降至0.3mg/L，提示無血栓形成）。02張叔住院期間，我們發(fā)現(xiàn)他骶尾部有1處1cm×1cm的壓紅，立即調(diào)整牽引帶位置并加墊水膠體敷料，2天后壓紅消退。這讓我更堅(jiān)信：并發(fā)癥的關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”，而“早”的前提是“用心觀察”。0307健康教育健康教育康復(fù)的終點(diǎn)不是出院，而是患者能“帶著方法回家”。我們分三階段做了健康教育：入院時(shí)（認(rèn)知建立期）重點(diǎn)解決“是什么”“為什么”的問題：用通俗語言解釋“腰椎間盤突出就像輪胎漏氣，牽引是幫它‘回位’，但需要你配合少?gòu)澭⒍噱憻挕?；發(fā)放《腰椎牽引患者手冊(cè)》（含牽引流程圖、疼痛日記模板、常見問題Q&A）。治療中（技能掌握期）重點(diǎn)教“怎么做”：牽引配合：“牽引帶要系在髂嵴上方，太松沒效果，太緊會(huì)勒疼；如果牽引時(shí)腿麻加重，馬上說，我們調(diào)角度?！惫δ苠憻挘好鎸?duì)面示范“鳥狗式”（四點(diǎn)跪位，對(duì)側(cè)手腿伸直，維持5秒，10次/組），糾正張叔“塌腰”的錯(cuò)誤姿勢(shì)；用手機(jī)錄制他的動(dòng)作，回放時(shí)說：“看，這樣肚子收緊，腰就不會(huì)晃了?！比粘１Ｗo(hù)：帶他到模擬病房，演示“正確起床法”（平臥→側(cè)臥位→用手肘撐床→坐起），“搬小椅子”（雙手抱椅，貼近身體）。出院前（鞏固強(qiáng)化期）重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“防復(fù)發(fā)”：運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：制定《居家鍛煉表》（晨起5分鐘踝泵+貓式，下午15分鐘橋式+鳥狗式，晚飯后30分鐘慢走），注明“疼痛＞3分暫停，休息后不緩解找醫(yī)生”。生活習(xí)慣：送他一個(gè)“腰部提醒器”（智能手環(huán)，每小時(shí)震動(dòng)一次，提示“直腰、收腹”）；建議“看電視時(shí)在腰后墊個(gè)小枕頭，打麻將不超過1小時(shí)”。復(fù)診計(jì)劃：“1個(gè)月后來復(fù)查腰椎功能，3個(gè)月做MRI看突出物變化，有腿麻加重、大小便困難馬上來！”出院那天，張叔拉著我和治療師的手說：“以前覺得康復(fù)就是‘按按腿’，現(xiàn)在才知道，原來怎么躺、怎么動(dòng)、怎么想，都是學(xué)問。”他女兒補(bǔ)充：“我爸現(xiàn)在在家還教我媽做橋式運(yùn)動(dòng)呢！”這大概就是康復(fù)的意義——不僅治好了一個(gè)患者，還“治愈”了一個(gè)家庭的健康認(rèn)知。08總結(jié)總結(jié)這次查房，從張叔的病例出發(fā)，我們梳理了康復(fù)治療中“牽引+護(hù)理”的全流程。我最深的體會(huì)是：康復(fù)不是“治療師做治療，護(hù)士管生活”的分工，而是“評(píng)估-診斷-干預(yù)-