一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升經(jīng)驗(yàn)分享查房課件01前言前言作為皮膚科的臨床護(hù)理工作者，我常說：“皮膚是人體最大的器官，也是最‘直觀’的健康晴雨表?！边@些年，隨著生活環(huán)境變化、患者健康意識(shí)提升，皮膚科門診量逐年攀升，2024年我們科室年接診量已突破12萬人次，其中60%以上患者需要系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)。更值得關(guān)注的是，患者需求不再局限于“治病”，而是延伸到“皮膚健康管理”“心理支持”“生活質(zhì)量提升”等維度——這對(duì)護(hù)理服務(wù)提出了更高要求。去年，我們科室參與了“皮膚?？谱o(hù)理質(zhì)量提升”省級(jí)課題，通過12個(gè)月的實(shí)踐，從培訓(xùn)體系優(yōu)化、護(hù)理流程再造到患者反饋閉環(huán)管理，逐步探索出一套符合皮膚疾病特點(diǎn)的護(hù)理模式。今天，我將結(jié)合一例典型泛發(fā)性濕疹患者的全程護(hù)理，與大家分享我們的經(jīng)驗(yàn)與思考。02病例介紹病例介紹先從一個(gè)讓我印象深刻的病例說起?；颊咄跖?，42歲，企業(yè)行政主管，2024年8月15日因“全身反復(fù)紅斑、丘疹伴劇烈瘙癢3月，加重1周”入院。主訴中，她反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“癢得整夜睡不著，抓得渾身是血痂，現(xiàn)在連見客戶都不敢抬頭?！爆F(xiàn)病史顯示，她3月前因工作壓力大、飲食不規(guī)律（常食海鮮）出現(xiàn)雙下肢紅斑，自行涂抹“皮炎平”后緩解，但未規(guī)范治療；1周前因出差住酒店（可能接觸塵螨）后，皮疹泛發(fā)至軀干、上肢，伴滲液、結(jié)痂。既往史：有過敏性鼻炎史10年，無藥物過敏史；個(gè)人史：長(zhǎng)期熬夜，喜食辛辣，否認(rèn)吸煙飲酒。查體可見：全身皮膚散在紅斑、丘疹，部分融合成片狀，雙肘窩、腘窩處有糜爛面及黃色滲液，軀干、四肢見抓痕、血痂；皮膚干燥脫屑明顯，皮膚彈性稍差；瘙癢視覺模擬評(píng)分（VAS）8分（0-10分），睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分16分（正?！?分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞12%（正常0.5%-5%），血清總IgE890IU/ml（正?！?00IU/ml）；皮膚鏡檢見表皮海綿水腫，真皮淺層血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)；過敏原篩查提示塵螨（+++）、蝦（++）。這個(gè)病例的典型性在于：它不僅涉及皮膚損害，更交織著心理壓力、生活方式、環(huán)境因素等多重誘因，是我們?nèi)粘Ｗo(hù)理中最常見的“生物-心理-社會(huì)”模式綜合病例，也正是需要通過系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)才能實(shí)現(xiàn)“治膚更治心”的典型。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們遵循“全面、動(dòng)態(tài)、個(gè)體化”的評(píng)估原則，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開。生理評(píng)估：核心是“皮膚損害+伴隨癥狀”。首先觀察皮損形態(tài)：泛發(fā)性紅斑、丘疹、滲液、結(jié)痂，符合亞急性濕疹表現(xiàn)；重點(diǎn)部位（褶皺處）有糜爛，提示需警惕繼發(fā)感染；皮膚干燥脫屑，說明屏障功能受損嚴(yán)重。其次評(píng)估瘙癢程度：VAS8分屬于重度瘙癢，患者自述“白天無法集中精力工作，夜間每2小時(shí)醒一次”，直接影響生活質(zhì)量。再者，睡眠質(zhì)量PSQI16分提示重度睡眠障礙，而睡眠不足又會(huì)加重瘙癢，形成惡性循環(huán)。心理評(píng)估：入院時(shí)王女士情緒低落，交談中頻繁說“我是不是治不好了”“同事都躲著我”，SAS焦慮自評(píng)量表得分58分（輕度焦慮）。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，她因皮疹影響外貌，產(chǎn)生社交回避行為（近1月未參加任何社交活動(dòng)），自我價(jià)值感降低。護(hù)理評(píng)估社會(huì)評(píng)估：家庭支持方面，丈夫工作繁忙，女兒住校，日常主要靠自己照顧；工作壓力大（近期負(fù)責(zé)項(xiàng)目驗(yàn)收），存在“帶病工作”的情況；生活習(xí)慣上，長(zhǎng)期熬夜（平均23:30-24:00入睡）、飲食不規(guī)律（外賣為主），這些都是濕疹復(fù)發(fā)的誘因。評(píng)估過程中，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)關(guān)鍵細(xì)節(jié)：王女士曾自行使用激素藥膏，但僅在瘙癢時(shí)“想起來就涂”，從未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過“階梯式用藥”和“維持治療”的概念——這提示我們，護(hù)理干預(yù)不僅要解決當(dāng)前癥狀，更要填補(bǔ)患者的知識(shí)盲區(qū)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們參照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題：01皮膚完整性受損（與濕疹導(dǎo)致的紅斑、糜爛、滲液有關(guān)）02依據(jù)：全身多處皮膚糜爛、滲液，伴抓痕、血痂；皮膚屏障功能受損（經(jīng)表皮失水量TEWL檢測(cè)值35g/㎡h，正?！?5）。03睡眠型態(tài)紊亂（與重度瘙癢、焦慮情緒有關(guān)）04依據(jù)：PSQI評(píng)分16分，自述“每晚僅睡3-4小時(shí)，易醒”。05焦慮（與皮疹影響外貌、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）依據(jù)：SAS評(píng)分58分，主訴“害怕同事議論，擔(dān)心工作受影響”。知識(shí)缺乏（缺乏濕疹規(guī)范治療、日常護(hù)理及誘因規(guī)避的知識(shí)）依據(jù)：自行不規(guī)則使用激素藥膏，未掌握正確保濕、規(guī)避過敏原的方法。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚損害引發(fā)瘙癢，瘙癢導(dǎo)致睡眠障礙，睡眠不足加重焦慮，而知識(shí)缺乏則是所有問題的“根源性”因素——這也決定了我們的護(hù)理措施必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“1周內(nèi)瘙癢VAS≤4分、糜爛面無感染、睡眠改善；2周內(nèi)皮疹消退50%以上，焦慮緩解；出院前掌握規(guī)范護(hù)理方法”的分層目標(biāo)，并從“癥狀管理、心理支持、知識(shí)賦能”三方面落實(shí)措施。皮膚完整性維護(hù)與癥狀管理這是最基礎(chǔ)也最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。我們參照2023版《中國(guó)濕疹診療指南》，結(jié)合科室“皮膚護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化操作流程”（該流程是去年培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容之一），制定了以下措施：創(chuàng)面處理：對(duì)滲液明顯的腘窩、肘窩，采用“生理鹽水+0.05%醋酸氯己定”交替濕敷（每次15分鐘，每日3次），濕敷后用無菌紗布輕壓吸干，避免摩擦；無滲液部位使用“糖皮質(zhì)激素軟膏（糠酸莫米松）+保濕劑（神經(jīng)酰胺乳）”序貫涂抹（先激素后保濕，間隔10分鐘），強(qiáng)調(diào)“指尖單位”用量（1個(gè)指尖單位約覆蓋2個(gè)手掌面積）。瘙癢控制：除了藥物（口服左西替利嗪+復(fù)方甘草酸苷），我們重點(diǎn)培訓(xùn)患者“替代止癢法”：如冷敷（用濕毛巾包裹冰袋輕敷，每次不超過5分鐘）、輕拍代替搔抓、轉(zhuǎn)移注意力（聽輕音樂、冥想）。責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)巡查，觀察患者是否有搔抓動(dòng)作，及時(shí)干預(yù)。皮膚完整性維護(hù)與癥狀管理環(huán)境與生活習(xí)慣調(diào)整：病房溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%（科室統(tǒng)一配備溫濕度計(jì)）；指導(dǎo)患者穿寬松純棉衣物（避免化纖），每日更換；修剪指甲（長(zhǎng)度不超過指腹），睡前戴棉質(zhì)手套防抓撓。睡眠與心理干預(yù)針對(duì)睡眠問題，我們采用“環(huán)境-行為-藥物”聯(lián)合干預(yù)：夜間調(diào)暗病房燈光，關(guān)閉電視；21:00后指導(dǎo)患者進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松）；若VAS仍＞5分，遵醫(yī)囑臨時(shí)使用地西泮（嚴(yán)格控制劑量，避免依賴）。3天后，王女士自述“能連續(xù)睡4小時(shí)”，PSQI降至12分。心理支持方面，我們建立了“護(hù)士-患者-家屬”三方溝通機(jī)制：每日晨間護(hù)理時(shí)與王女士聊10分鐘（內(nèi)容從病情到家庭、工作，逐步建立信任）；邀請(qǐng)丈夫參與護(hù)理（如協(xié)助涂抹藥膏），并指導(dǎo)他說“我陪你一起治”“你好了我們?nèi)叶奸_心”；組織科室“皮膚健康沙龍”（每月1次，患者分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)），王女士第一次參加時(shí)，聽到一位10年濕疹患者說“現(xiàn)在基本不復(fù)發(fā)”，當(dāng)場(chǎng)紅了眼眶：“原來真的能好?！敝R(shí)賦能與行為改變1這是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我們制作了“濕疹護(hù)理手冊(cè)”（圖文版，科室培訓(xùn)時(shí)重點(diǎn)考核護(hù)士講解能力），用“提問-示范-反饋”三步法教學(xué)：2提問：“王姐，您覺得濕疹為什么總反復(fù)？”她答：“可能是沒涂藥？”引導(dǎo)她思考“過敏原、皮膚干燥、壓力”等因素。3示范：現(xiàn)場(chǎng)演示“正確涂藥手法”（指尖打圈輕抹，覆蓋皮損及周邊1cm）、“保濕劑使用頻率”（每日至少2次，洗澡后3分鐘內(nèi)涂抹）、“塵螨規(guī)避方法”（床單被罩用55℃以上熱水燙洗，不鋪地毯）。4反饋：讓王女士復(fù)述要點(diǎn)，模擬“回家后第一天護(hù)理流程”，護(hù)士糾正錯(cuò)誤（如她最初認(rèn)為“藥膏涂越厚越好”，我們解釋“過量會(huì)增加副作用”）。知識(shí)賦能與行為改變這些措施實(shí)施后，第7天王女士VAS降至3分，糜爛面結(jié)痂，無感染；第14天皮疹消退約70%，SAS評(píng)分42分（正常），PSQI8分（接近正常）。出院時(shí)她拉著我的手說：“以前總覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教我的這些比藥還管用。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥的預(yù)防往往比治療更重要。針對(duì)王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注了兩類并發(fā)癥：繼發(fā)感染濕疹患者因皮膚屏障破壞、搔抓，易合并細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌）或真菌感染。觀察要點(diǎn)：糜爛面是否出現(xiàn)膿性分泌物、異味；周圍皮膚是否紅腫熱痛（正常結(jié)痂應(yīng)為淡褐色，無明顯炎癥反應(yīng)）；體溫變化（正常＜37.3℃，感染時(shí)可升高至37.5℃以上）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（如濕敷用物每日高壓滅菌）；指導(dǎo)患者避免觸碰皮損（如揉眼、抓撓后洗手）；若懷疑感染，及時(shí)留取滲液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏（如莫匹羅星）。王女士住院期間未出現(xiàn)感染，與規(guī)范護(hù)理密切相關(guān)。激素相關(guān)不良反應(yīng)患者使用中效激素軟膏（糠酸莫米松），需警惕局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。觀察要點(diǎn)：用藥部位皮膚是否變薄、發(fā)亮；是否出現(xiàn)紅血絲（尤其是面部，本例未涉及）；用藥時(shí)間是否超過2周（指南推薦連續(xù)使用不超過2周，之后轉(zhuǎn)為弱效激素或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）。護(hù)理措施：嚴(yán)格按“指尖單位”控制用量；標(biāo)記用藥部位（如在病歷上畫人體圖，記錄每日涂抹區(qū)域）；向患者強(qiáng)調(diào)“不能自行延長(zhǎng)用藥時(shí)間”。王女士規(guī)范用藥2周后，順利過渡到他克莫司軟膏維持治療，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“長(zhǎng)期管理”的起點(diǎn)。我們的健康教育分三個(gè)階段：出院前24小時(shí)：核心知識(shí)強(qiáng)化皮膚護(hù)理：洗澡水溫≤38℃（用手腕試溫），時(shí)間≤10分鐘；使用無皂基沐浴露（pH5.5-6.0）；通過“口頭講解+手冊(cè)發(fā)放+視頻演示”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：用藥規(guī)范：激素軟膏“好轉(zhuǎn)后逐漸減量”（如從每日2次減為每日1次，再隔日1次），不可突然停藥；誘因規(guī)避：避免接觸塵螨（定期除螨）、蝦蟹等過敏原；減少辛辣飲食（每周＜2次）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：記錄瘙癢VAS評(píng)分（每日睡前）、皮疹變化（拍照對(duì)比），異常及時(shí)就診。出院后1周：電話隨訪責(zé)任護(hù)士主動(dòng)聯(lián)系，了解：用藥是否規(guī)范（如王女士反饋“藥膏涂了3天，癢輕了就沒涂”）；生活習(xí)慣改變（“開始用除螨儀，但還沒換純棉睡衣”）；心理狀態(tài)（“同事沒議論，反而問我怎么治的”）。針對(duì)問題，及時(shí)糾正（如強(qiáng)調(diào)“維持治療的重要性”）、鼓勵(lì)（肯定她“買除螨儀”的行為）。0304050102出院后1月：門診復(fù)查聯(lián)合醫(yī)生、護(hù)士共同評(píng)估：皮疹消退情況（王女士復(fù)查時(shí)已消退90%）、皮膚屏障修復(fù)（TEWL降至20g/㎡h）、知識(shí)掌握程度（現(xiàn)場(chǎng)提問“瘙癢時(shí)能抓嗎？”“保濕什么時(shí)候涂？”均答對(duì)）。對(duì)達(dá)標(biāo)者給予“皮膚健康管理小衛(wèi)士”稱號(hào)（科室自制榮譽(yù)卡），未達(dá)標(biāo)者制定“個(gè)性化強(qiáng)化計(jì)劃”。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：皮膚護(hù)理從來不是“照方抓藥”，而是“以患者為中心”的系統(tǒng)工程——它需要護(hù)士具備扎實(shí)的專科知識(shí)（如皮膚屏障功能、藥物作用機(jī)制）、敏銳的觀察能力（如早期識(shí)別感染跡象）、良好的溝通技巧（如將專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為患者能理解的語(yǔ)言），更需要團(tuán)隊(duì)通過培訓(xùn)形成“同質(zhì)化”的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。過去一年，我們科室通過“每月?？婆嘤?xùn)（內(nèi)容涵蓋皮膚病理、護(hù)理操作、心理溝通）+季度護(hù)理質(zhì)量評(píng)比（指標(biāo)包括患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率、知識(shí)掌握率）+年度患者反饋分析（收集1000+份問卷，優(yōu)化流程）”，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的顯著提升：2024年患者滿意度從92%升至98%，濕疹患者復(fù)發(fā)率從35%降至22%，護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率