WPS,aclicktounlimitedpossibilities糖尿病性足潰瘍護理查房演講人糖尿病性足潰瘍護理查房01.前言02.前言糖尿病足潰瘍是糖尿病最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者非外傷性截肢的主要原因。據(jù)統(tǒng)計，約15%的糖尿病患者一生中會發(fā)生足潰瘍，其中14%-24%最終需要截肢，而截肢后5年死亡率甚至高達40%-50%。這些冷冰冰的數(shù)字背后，是無數(shù)患者的痛苦、家庭的負擔(dān)以及社會醫(yī)療資源的消耗。護理查房作為臨床護理工作中重要的質(zhì)量控制手段，通過多學(xué)科團隊的協(xié)作討論，能系統(tǒng)梳理患者病情，精準識別護理問題，制定個性化護理方案，對改善糖尿病足潰瘍患者預(yù)后、降低截肢風(fēng)險具有不可替代的作用。今天，我們就以本科室收治的一例糖尿病性足潰瘍患者為例，開展一次完整的護理查房，希望通過這次討論，為同類患者的護理提供可借鑒的經(jīng)驗。病例介紹03.病例介紹本次查房的患者是68歲的張某（化名），男性，有20年2型糖尿病病史，平時口服二甲雙胍聯(lián)合格列齊特控制血糖，但因飲食控制不嚴格、監(jiān)測不規(guī)律，近3年空腹血糖常波動在8-12mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）最高達9.5%?；颊?個月前發(fā)現(xiàn)左足小趾外側(cè)出現(xiàn)米粒大小的水皰，自行挑破后未規(guī)范處理，逐漸發(fā)展為潰瘍；入院前1周，潰瘍面擴大至3cm×2.5cm，伴有黃色膿性滲出，周圍皮膚紅腫發(fā)熱，患者自覺疼痛明顯，夜間尤甚，影響睡眠，遂來我院就診。入院查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，血壓150/95mmHg（既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥）。身高170cm，體重78kg，BMI27.0kg/m2（超重）。?？茩z查：左足小趾外側(cè)可見一3cm×2.5cm潰瘍，深度達皮下組織，邊緣不規(guī)整，基底可見黃色壞死組織及膿性滲出，病例介紹觸之易出血；潰瘍周圍皮膚紅腫范圍約5cm×4cm，皮溫升高，壓痛（+）；足背動脈搏動減弱（右側(cè)可觸及明顯搏動，左側(cè)僅可捫及微弱搏動）；雙下肢皮膚干燥脫屑，左足感覺減退（10g尼龍絲測試提示小趾、足底觸覺缺失，溫度覺減退）。輔助檢查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小時血糖16.8mmol/L，HbA1c8.9%；血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞比例82%；C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L）；下肢血管超聲提示左下肢脛后動脈及足背動脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄（狹窄率約40%）；神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定顯示左側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。護理評估04.1.代謝控制：患者糖尿病病程長，血糖長期控制不佳（HbA1c8.9%），合并高血壓且血壓未達標（150/95mmHg），提示存在代謝綜合征，血管、神經(jīng)病變風(fēng)險高。3.合并癥：高血壓病史10年，未規(guī)律用藥，增加了血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險；無冠心病、腎病等其他重大臟器并發(fā)癥，但需警惕長期高血糖對全身血管的影響。2.營養(yǎng)狀況：BMI27.0kg/m2，超重，日常飲食偏咸、偏甜（患者自述“愛吃面條、饅頭，每頓飯都要喝碗粥”），蛋白質(zhì)攝入不足（每日肉類攝入約100g，很少吃魚蝦、豆制品），存在潛在營養(yǎng)不均衡問題。4.心理狀態(tài)：患者入院后情緒焦慮，反復(fù)詢問“會不會截肢”“多久能好”，夜間因疼痛睡眠差（每日睡眠約4-5小時），家屬（老伴陪同）也表現(xiàn)出擔(dān)憂，缺乏糖尿病足護理相關(guān)知識。整體評估1.潰瘍情況：潰瘍位于左足小趾外側(cè)（壓力易損部位），面積3cm×2.5cm，深度達皮下組織（Wagner分級2級），基底有壞死組織及膿性滲出，提示存在感染；周圍紅腫熱痛，符合局部炎癥反應(yīng)表現(xiàn)。2.血管狀況：足背動脈搏動減弱，下肢血管超聲顯示管腔狹窄，說明存在下肢動脈供血不足，會影響潰瘍愈合（缺血是潰瘍難以愈合的重要因素）。3.神經(jīng)狀況：10g尼龍絲測試觸覺缺失、溫度覺減退，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，符合糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)，患者因感覺減退易受外傷且不易察覺，形成“損傷-潰瘍-加重損傷”的惡性循環(huán)。局部評估護理診斷05.通過全面評估，結(jié)合患者實際情況，我們梳理出以下主要護理診斷：1.皮膚完整性受損：與糖尿病周圍神經(jīng)病變（感覺減退）、下肢動脈供血不足（缺血）、局部感染有關(guān)（依據(jù)：左足小趾外側(cè)3cm×2.5cm潰瘍，基底有壞死組織及膿性滲出）。2.急性疼痛：與潰瘍局部炎癥刺激、組織缺血有關(guān)（依據(jù)：患者主訴疼痛明顯，夜間加重，影響睡眠）。3.潛在并發(fā)癥：感染擴散（至深部組織、骨髓）、下肢血管閉塞（因動脈粥樣硬化進展或血栓形成）、敗血癥（細菌入血）（依據(jù)：體溫37.8℃，白細胞及CRP升高，下肢血管狹窄）。4.知識缺乏（特定的）：缺乏糖尿病足潰瘍自我護理知識（依據(jù)：患者自行挑破水皰未規(guī)范處理，不了解足部日常防護要點）。5.焦慮：與擔(dān)心潰瘍愈合效果、截肢風(fēng)險及疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問截肢問題，夜間睡眠差）。6.營養(yǎng)失調(diào)（高于機體需要量）：與不合理飲食結(jié)構(gòu)（高碳水、高鹽）、缺乏運動有關(guān)（依據(jù)：BMI27.0kg/m2，超重，自述飲食偏咸甜）。護理診斷護理目標與措施06.護理目標與措施（一）皮膚完整性受損——目標：2周內(nèi)潰瘍滲出減少，壞死組織脫落，創(chuàng)面開始肉芽生長；4周內(nèi)潰瘍面積縮小50%以上1.創(chuàng)面基礎(chǔ)處理：每日2次用0.9%生理鹽水沖洗潰瘍面（動作輕柔，避免損傷新生組織），清除表面膿性分泌物；對于壞死組織，采用“逐步清創(chuàng)”策略：前3天先用含銀離子敷料（抑制細菌繁殖）覆蓋，待炎癥稍控制后，由外科醫(yī)生進行銳性清創(chuàng)（用無菌剪刀剪除黑色壞死組織），注意保護正常組織；清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面情況選擇敷料：滲出多時用藻酸鹽敷料（吸收滲液），滲出減少后用水膠體敷料（保持濕潤環(huán)境，促進肉芽生長）。2.控制局部感染：遵醫(yī)囑取潰瘍分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏，目前經(jīng)驗性使用頭孢他啶抗感染（注意觀察藥物過敏反應(yīng)及肝腎功能）；每日監(jiān)測潰瘍周圍紅腫范圍、皮溫變化，若紅腫擴大或出現(xiàn)波動感（提示膿腫形成），及時通知醫(yī)生處理。3.改善局部血供：抬高患肢（高于心臟水平20-30cm），促進靜脈回流，減輕腫脹；指導(dǎo)患者做“踝泵運動”（每日3-4次，每次10-15分鐘），通過肌肉收縮促進下肢血液循環(huán)；遵醫(yī)囑使用擴血管藥物（如前列腺素E1）及抗血小板藥物（阿司匹林），觀察有無出血傾向（如牙齦出血、黑便）。（二）急性疼痛——目標：3天內(nèi)疼痛評分（NRS）從6分降至3分以下，夜間能安靜入睡1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（如布洛芬）緩解輕中度疼痛，若效果不佳，可短期使用弱阿片類藥物（如曲馬多），注意觀察藥物副作用（胃腸道反應(yīng)、頭暈）；指導(dǎo)患者疼痛時采用放松療法（聽輕音樂、深呼吸）分散注意力。護理目標與措施護理目標與措施2.減少疼痛刺激：保持床單清潔干燥，避免潰瘍面受壓（使用“足圈”懸空左足）；換藥時動作輕柔，先用溫鹽水濕敷2-3分鐘軟化痂皮，再緩慢揭除敷料（減少牽拉痛）。3.控制炎癥：通過清創(chuàng)、抗感染治療減輕局部炎癥反應(yīng)，從根本上緩解疼痛（炎癥是疼痛的主要誘因）。（三）潛在并發(fā)癥——目標：住院期間不發(fā)生感染擴散、血管閉塞及敗血癥1.感染擴散的觀察與護理：每4小時監(jiān)測體溫，若體溫＞38.5℃或持續(xù)升高，及時通知醫(yī)生；觀察潰瘍是否向深部發(fā)展（如觸及骨面提示可能合并骨髓炎），有無局部波動性包塊（膿腫）；保持創(chuàng)面引流通暢，避免敷料過厚堵塞滲液。護理目標與措施2.下肢血管閉塞的觀察與護理：每日觸摸雙足背動脈搏動（對比兩側(cè)），觀察足部皮膚顏色（蒼白、發(fā)紺提示缺血加重）、溫度（皮溫降低＞2℃需警惕）；詢問患者有無“靜息痛”（休息時下肢疼痛），若出現(xiàn)及時完善下肢血管CTA檢查；指導(dǎo)患者戒煙（吸煙會加重血管痙攣）。3.敗血癥的觀察與護理：監(jiān)測血常規(guī)、CRP、降鈣素原（PCT）變化，若白細胞持續(xù)升高、PCT＞2ng/mL，提示嚴重感染；觀察患者有無寒戰(zhàn)、高熱、意識改變（如嗜睡），一旦出現(xiàn)，立即配合醫(yī)生進行血培養(yǎng)+藥敏，快速補液，使用廣譜抗生素。（四）知識缺乏——目標：1周內(nèi)患者及家屬掌握糖尿病足潰瘍自我護理要點，能復(fù)述3項以上關(guān)鍵措施1.入院時教育：用圖文手冊結(jié)合示范的方式，講解糖尿病足潰瘍的成因（神經(jīng)病變、血管病變、外傷），強調(diào)“預(yù)防＞治療”的理念；重點告知“五不要”：不要自行挑破水皰/血皰、不要用熱水燙腳（水溫＜37℃）、不要赤足行走、不要穿過緊的鞋子、不要修剪過深的指甲（剪平即可，邊緣用指甲銼磨圓）。2.治療中強化：每次換藥時結(jié)合創(chuàng)面情況講解護理要點，比如“您看今天創(chuàng)面滲出少了，是因為我們用了吸收滲液的敷料，回家后如果滲出多，要及時來醫(yī)院換藥，不能自己隨便包塊布”；示范正確的足部清潔方法（溫水清洗，軟毛巾輕擦，特別是趾縫間要擦干）。3.出院前考核：通過提問+操作的方式評估掌握情況，比如“如果您發(fā)現(xiàn)足部有小傷口，該怎么做？”（正確回答：用生理鹽水清洗，覆蓋無菌敷料，24小時內(nèi)就診）；“如何選擇合適的鞋子？”（正確回答：寬松、透氣，鞋頭圓鈍，下午買鞋（腳會腫脹），新鞋每天穿1-2小時，逐漸增加）。護理目標與措施護理目標與措施（五）焦慮——目標：5天內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下，能主動配合治療1.建立信任關(guān)系：責(zé)任護士每日至少與患者交流15分鐘，傾聽其擔(dān)憂（“您是不是擔(dān)心治不好？其實我們科有很多類似患者，規(guī)范治療后都恢復(fù)得不錯”）；介紹成功案例（模糊處理姓名、病情），增強信心。2.家屬支持：單獨與家屬溝通，指導(dǎo)其多陪伴、鼓勵患者（“您老伴現(xiàn)在最需要的是您的支持，平時多和他聊聊開心的事，別在他面前嘆氣”）；教會家屬觀察患者情緒變化（如沉默、食欲減退），及時反饋。3.環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜、整潔，減少不良刺激；鼓勵患者參與簡單活動（如聽廣播、下棋），轉(zhuǎn)移注意力。護理目標與措施（六）營養(yǎng)失調(diào)——目標：住院期間體重下降1-2kg，出院前掌握合理飲食方法1.飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化飲食方案（總熱量按25kcal/kg計算，其中碳水化合物50%-60%、蛋白質(zhì)15%-20%、脂肪20%-30%）；具體到食物：早餐1個雞蛋+1杯無糖豆?jié){+1片全麥面包，午餐100g瘦肉（魚/雞優(yōu)先）+200g熟米飯+250g綠葉蔬菜，晚餐同午餐；避免粥、面條等升糖快的食物，用粗糧（燕麥、糙米）替代精米白面；限鹽（每日＜6g），避免咸菜、腌肉。2.運動干預(yù)：在潰瘍愈合前，以床上運動為主（如抬腿、踝泵運動），每次10-15分鐘，每日3次；潰瘍愈合后，指導(dǎo)餐后30分鐘進行低強度運動（如散步），每次20-30分鐘，以微汗、不感疲勞為宜。護理目標與措施3.監(jiān)測與反饋：每日記錄飲食日記（患者或家屬記錄），責(zé)任護士每日檢查并糾正不合理之處（如“今天您吃了2塊紅燒肉，下次可以減到1塊，多吃點蔬菜”）；每周測量體重1次，根據(jù)體重變化調(diào)整飲食方案。并發(fā)癥的觀察及護理07.并發(fā)癥的觀察及護理糖尿病足潰瘍患者由于存在神經(jīng)、血管病變及免疫功能異常，易發(fā)生多種并發(fā)癥，需重點觀察以下幾類：觀察要點：患者體溫持續(xù)＞38.5℃，潰瘍面有惡臭（提示厭氧菌感染），疼痛加劇，潰瘍邊緣“穿鑿樣”改變（向深部發(fā)展），觸及骨面（用無菌棉簽探查潰瘍底部，若能碰到骨頭，高度懷疑骨髓炎）。護理措施：及時留取深部組織標本做細菌培養(yǎng)（比表面分泌物更準確），遵醫(yī)囑升級抗生素（如加用萬古霉素）；若形成膿腫，配合醫(yī)生行切開引流術(shù)，術(shù)后保持引流通暢，每日更換敷料。感染加重（包括骨髓炎、深部膿腫）下肢缺血加重（血管閉塞）觀察要點：足部皮膚由暗紅變蒼白或發(fā)紺，皮溫明顯降低（雙側(cè)對比，患側(cè)低于健側(cè)3℃以上），足背動脈搏動消失，患者出現(xiàn)“靜息痛”（夜間平臥時疼痛加重，需下垂下肢緩解）。護理措施：立即通知醫(yī)生，完善下肢血管造影檢查；遵醫(yī)囑使用溶栓藥物（如尿激酶）或行血管介入治療（球囊擴張、支架置入）；指導(dǎo)患者絕對臥床，避免患足受壓，注意保暖（但禁用熱水袋，防止燙傷）。觀察要點：患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫＞39℃）、呼吸急促（＞24次/分）、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、意識改變（如煩躁、嗜睡）。護理措施：立即開放兩條靜脈通路（一條用于補液，一條用于抗生素），快速補液糾正休克；配合醫(yī)生進行血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)初期采血陽性率高）；密切監(jiān)測生命體征（每15-30分鐘記錄1次），觀察尿量（尿量＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。全身感染（敗血癥）觀察要點：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、口渴加重、呼吸深快（有爛蘋果味）、意識模糊。護理措施：立即測隨機血糖（通常＞13.9mmol/L）、血酮體（＞3mmol/L）、血氣分析（pH＜7.35）；遵醫(yī)囑小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h），補液（先生理鹽水，后根據(jù)血糖調(diào)整）；糾正電解質(zhì)紊亂（重點補鉀）。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）健康教育08.糖尿病足潰瘍的愈合是“三分治，七分養(yǎng)”，健康教育是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)鍵。我們從入院到出院分階段開展教育，確保患者“知其然，更知其所以然”。健康教育1.疾病知識：用通俗語言講解糖尿病足的“三駕馬車”（神經(jīng)病變、血管病變、外傷），告訴患者“腳沒知覺不是好事，反而容易受傷”“血糖高會讓傷口像泡在糖水了，細菌最愛吃”。2.緊急處理：強調(diào)“小傷大害”，任何足部損傷（哪怕是一個小水泡）都要及時就醫(yī)，不能自行處理（案例：曾有患者自己用針挑破水泡，結(jié)果感染到骨頭，最后截肢）。3.基礎(chǔ)配合：教會患者及家屬測血糖（手指血），記錄血糖日記（時間、數(shù)值、飲食、運動）；講解胰島素/口服藥的作用、用法，強調(diào)“不能因為腳好了就隨便停藥”。入院期（第1-3天）——建立認知，消除誤區(qū)治療期（第4-14天）——強化技能，形成習(xí)慣1.創(chuàng)面護理：示范換藥流程（洗手→揭除舊敷料→生理鹽水沖洗→覆蓋新敷料），強調(diào)“手要洗干凈，動作要輕”；教會家屬觀察創(chuàng)面變化（“如果滲出變多、顏色變綠，或者有臭味，要馬上來醫(yī)院”）。2.足部日常防護：o清潔：每天用溫水（37℃左右，用手腕試溫）洗腳，時間不超過10分鐘，洗后用軟毛巾擦干（特別是趾縫，潮濕容易滋生真菌）。o保濕：擦干后涂無刺激性的潤膚霜（如凡士林），但不要涂在趾縫間（避免潮濕）。o檢查：每天早晚用鏡子看腳底（或讓家屬幫忙），觀察有無紅腫、水皰、傷口，觸摸皮膚溫度（兩側(cè)對比）。o修剪指甲：平剪，不要剪太短（留1mm），邊緣用指甲銼磨圓，避免損傷甲周皮膚。3.鞋子選擇：指導(dǎo)患者購買“寬頭、厚底、透氣”的鞋子，最好在下午買（腳會腫脹），新鞋每天穿1-2小時，逐漸增加；襪子選純棉、無接縫的，避免過緊（襪口不能勒出痕跡）。治療期（第4-14天）——強化技能，形成習(xí)慣出院期（出院前3天）——制定計劃，定期隨訪1.復(fù)診計劃：明確告知“出院后1周復(fù)查創(chuàng)面、血糖、下肢血管超聲；1個月復(fù)查HbA1c、神經(jīng)傳導(dǎo)速度；如有紅腫、疼痛加重，24小時內(nèi)就診”。2.長期管理：o血糖控制：目標空腹＜7mmol/L，餐后