醫(yī)院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教程病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，兼具法律憑證（醫(yī)療糾紛舉證、醫(yī)保結(jié)算依據(jù)）、醫(yī)療質(zhì)量保障（診療連續(xù)性、多學(xué)科協(xié)作支撐）、醫(yī)學(xué)科研素材（疾病規(guī)律研究、臨床路徑優(yōu)化）等多重價(jià)值。規(guī)范書寫病歷是每一位醫(yī)務(wù)人員的核心技能，本教程從基本要求、類型要點(diǎn)、質(zhì)量控制三方面展開，助力提升病歷書寫的專業(yè)性與規(guī)范性。一、病歷書寫的基本要求（一）核心原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范客觀性：記錄患者真實(shí)病情及診療過程，杜絕主觀臆斷（如“患者訴腹痛”而非“患者應(yīng)該是胃痛”）。真實(shí)性：診療行為、檢查結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行等需如實(shí)記錄，嚴(yán)禁偽造、篡改（如體溫、檢驗(yàn)單結(jié)果需與原始數(shù)據(jù)一致）。準(zhǔn)確性：醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范（如“咯血”“嘔血”需區(qū)分，避免“吐血”等模糊表述），數(shù)據(jù)、時(shí)間、簽名準(zhǔn)確無誤。及時(shí)性：門急診病歷就診時(shí)完成，住院病歷入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（注明補(bǔ)記時(shí)間）。完整性：涵蓋患者基本信息、診療全過程（癥狀、體征、檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸），輔助檢查報(bào)告單需粘貼或記錄關(guān)鍵結(jié)果。規(guī)范性：電子病歷格式符合醫(yī)院模板，手寫病歷字跡清晰可辨，修改需“雙線劃改”（保留原內(nèi)容，注明修改時(shí)間及修改人）。（二）格式與語言規(guī)范1.格式要求門（急）診病歷：包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、體征、初步診斷、處理意見（醫(yī)囑、檢查、治療）、醫(yī)師簽名。復(fù)診病歷需對比前次病情變化及處理效果。住院病歷：分為入院記錄（含一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷）、病程記錄（首次、日常、疑難/危重討論、交接班、轉(zhuǎn)科、出院前小結(jié)等）、知情同意書（手術(shù)、特殊檢查/治療、輸血等需患者/家屬簽字確認(rèn)）、出院記錄（入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑、隨訪建議）。2.語言要求醫(yī)學(xué)術(shù)語優(yōu)先：如“心動過速”“白細(xì)胞增多”，避免口語化（如“心跳快”“血里有炎癥”）。表述簡潔精準(zhǔn)：癥狀描述需包含“部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)/緩解因素”（如“右上腹持續(xù)性脹痛3小時(shí)，進(jìn)食油膩后加重，伴惡心未吐”）。邏輯清晰：現(xiàn)病史按“起病時(shí)間→發(fā)展過程→診療經(jīng)過→目前情況”順序，診斷需體現(xiàn)“病因、病理解剖、病理生理”（如“2型糖尿病糖尿病腎病V期慢性腎衰竭（尿毒癥期）”）。二、不同類型病歷的書寫要點(diǎn)（一）門（急）診病歷：快速、精準(zhǔn)，支撐首診決策主訴：提煉最主要癥狀/體征+時(shí)間（如“發(fā)熱伴咳嗽2天”“外傷后頭痛1小時(shí)”），不超過20字?，F(xiàn)病史：簡明記錄癥狀起始、演變（如“咳嗽由干咳轉(zhuǎn)為咳黃痰，量約5ml/日”）、伴隨癥狀（如“發(fā)熱時(shí)伴寒戰(zhàn)，無胸痛”）、外院診療（如“外院查血常規(guī)WBC12×10?/L，予‘頭孢’口服無效”）。體征：重點(diǎn)記錄與診斷相關(guān)的陽性/陰性體征（如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大”“腸鳴音正常，無反跳痛”）。處理意見：醫(yī)囑需明確（如“血常規(guī)+CRP明日復(fù)診”“布洛芬0.3gpost”），特殊情況（如拒絕檢查、自動離院）需記錄并簽字確認(rèn)。（二）住院病歷：系統(tǒng)、詳實(shí)，保障診療連續(xù)性1.入院記錄：全面梳理病情基線主訴：同門診要求，需與現(xiàn)病史、診斷呼應(yīng)（如主訴“水腫2周”，現(xiàn)病史需體現(xiàn)水腫部位、進(jìn)展，診斷需包含“腎病綜合征”等）?，F(xiàn)病史：起病背景：如“2周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，晨輕暮重”。癥狀演變：如“水腫逐漸蔓延至顏面部，伴尿中泡沫增多（+）”。診療經(jīng)過：如“外院查尿常規(guī)蛋白（++++），未治療”。目前情況：如“每日尿量約800ml，無肉眼血尿”。既往史：需區(qū)分“疾病史（如‘高血壓病10年，規(guī)律服用氨氯地平’）、手術(shù)外傷史（如‘闌尾切除術(shù)20年’）、過敏史（如‘青霉素皮試陽性’）”，避免遺漏傳染病史（如“否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史”）。體格檢查：按“生命體征→一般情況→頭頸部→胸部→腹部→四肢→神經(jīng)系統(tǒng)”順序，陽性體征詳細(xì)描述（如“血壓150/90mmHg，顏面水腫，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，移動性濁音（+）”），陰性體征體現(xiàn)鑒別診斷價(jià)值（如“無杵狀指，病理征未引出”）。輔助檢查：記錄外院/本院已完成的檢查（如“外院2023-XX-XX肝腎功能：ALT40U/L，Cr120μmol/L”），注明檢查時(shí)間、機(jī)構(gòu)。初步診斷：按“主要疾病（病因明確者優(yōu)先，如‘2型糖尿病’）→并發(fā)癥（如‘糖尿病視網(wǎng)膜病變’）→伴發(fā)疾?。ㄈ纭哐獕翰　迸判颍嘣\斷時(shí)體現(xiàn)邏輯關(guān)聯(lián)（如“冠心病心功能Ⅲ級”需明確因果）。2.病程記錄：動態(tài)反映診療思維首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)完成，包含“病例特點(diǎn)（癥狀、體征、檢查的總結(jié)）、擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃（檢查、治療、監(jiān)測方案）”。示例（肺炎患者）：*病例特點(diǎn)*：老年男性，咳嗽咳痰5天，發(fā)熱2天，查體右下肺叩濁、聞及濕啰音，血常規(guī)WBC15×10?/L，胸片示右下肺斑片影。*擬診討論*：診斷依據(jù)（癥狀+體征+檢查符合社區(qū)獲得性肺炎）；鑒別診斷（肺結(jié)核：無盜汗、咯血，暫不考慮）。*診療計(jì)劃*：完善痰培養(yǎng)，予莫西沙星抗感染，退熱、化痰對癥，監(jiān)測體溫、血常規(guī)。日常病程記錄：每3天至少1次（病情穩(wěn)定時(shí)），病情變化（如發(fā)熱加重、出現(xiàn)新癥狀）需隨時(shí)記錄，內(nèi)容包括“病情觀察（癥狀、體征、檢查結(jié)果分析）、診療措施調(diào)整（如‘今日加用氨溴索霧化’）、患者/家屬溝通（如‘告知痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎鏈球菌，需續(xù)用抗生素3天’）”。疑難/危重病例討論記錄：由科主任或主治主持，記錄“討論時(shí)間、參加人員、病例匯報(bào)、討論意見（各醫(yī)師的診斷、治療建議）、主持人總結(jié)”，體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作思維。3.出院記錄：總結(jié)診療，指導(dǎo)康復(fù)入院情況：簡明復(fù)述主訴、關(guān)鍵體征、入院診斷（如“因‘胸痛3天’入院，查體心電圖ST段抬高，診斷‘急性心肌梗死’”）。診療經(jīng)過：重點(diǎn)記錄關(guān)鍵治療（如“入院后行PCI術(shù)，植入支架1枚，予阿司匹林+替格瑞洛雙聯(lián)抗栓”）、檢查結(jié)果變化（如“肌鈣蛋白從50ng/ml降至1.2ng/ml”）、并發(fā)癥及處理（如“術(shù)后出現(xiàn)低血壓，予補(bǔ)液后緩解”）。出院診斷：修正入院診斷（如“入院診斷‘冠心病’，出院診斷‘急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅰ級’”），確保與診療經(jīng)過一致。出院醫(yī)囑：包含“藥物治療（名稱、劑量、用法，如‘阿司匹林100mgqd長期’）、生活方式（如‘低鹽低脂飲食，避免劇烈運(yùn)動’）、復(fù)診計(jì)劃（如‘1周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能’）、緊急情況處理（如‘胸痛加重持續(xù)15分鐘不緩解，立即就醫(yī)’）”。（三）護(hù)理病歷：觀察細(xì)微，體現(xiàn)人文關(guān)懷*P*：患者訴切口疼痛（NRS評分5分），*I*：予體位調(diào)整、播放音樂分散注意力，*O*：30分鐘后疼痛評分降至3分。護(hù)理評估：入院時(shí)評估“自理能力（Barthel指數(shù)）、跌倒/壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、心理狀態(tài)”，動態(tài)更新（如“術(shù)后第2天，自理能力評分從40分升至60分”）。三、病歷質(zhì)量控制與常見問題改進(jìn)（一）質(zhì)量控制要點(diǎn)及時(shí)性：搶救記錄、死亡病例討論（1周內(nèi)）、出院記錄（出院24小時(shí)內(nèi)）需嚴(yán)格按時(shí)完成。完整性：檢查“是否遺漏過敏史、家族史（如遺傳性疾病需追溯家族成員）、輔助檢查報(bào)告單粘貼”。準(zhǔn)確性：診斷與檢查結(jié)果匹配（如“血糖20mmol/L”需對應(yīng)“糖尿病”診斷），醫(yī)囑與病程記錄一致（如“予胰島素降糖”需記錄在病程中）。邏輯性：現(xiàn)病史癥狀演變與診斷相符（如“腹痛伴黃疸”需指向“膽道梗阻”，而非“肺炎”），鑒別診斷需排除合理疾病（如“胸痛”需鑒別“心梗、氣胸、胃食管反流”）。（二）常見問題及改進(jìn)措施1.常見問題現(xiàn)病史描述模糊：如“腹痛數(shù)日”未說明部位、性質(zhì)，改進(jìn)：按“部位+性質(zhì)+時(shí)間+誘因”細(xì)化（如“右上腹絞痛2天，進(jìn)食油膩后發(fā)作，向右肩放射”）。診斷依據(jù)不足：如“高血壓病”無血壓記錄，改進(jìn)：病程中補(bǔ)充“多次血壓≥140/90mmHg”或動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)。病程記錄流水賬：如“今日查房，患者無不適，予出院”，改進(jìn)：加入“生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，復(fù)查血常規(guī)正常，符合出院標(biāo)準(zhǔn)”。電子病歷復(fù)制粘貼：如不同患者現(xiàn)病史雷同，改進(jìn)：建立“模板+個(gè)性化補(bǔ)充”機(jī)制，重點(diǎn)修改癥狀、體征、檢查結(jié)果。2.改進(jìn)措施分層培訓(xùn)：新入職人員強(qiáng)化“格式+術(shù)語”培訓(xùn)，高年資醫(yī)師側(cè)重“診療思維+鑒別診斷”訓(xùn)練。自查與互查：書寫完成后，對照“病歷檢查清單”（見附錄）自查，上級醫(yī)師/質(zhì)控員定期抽查。典型案例分析：每周選取“優(yōu)秀病歷”（邏輯清晰、診斷依據(jù)充分）和“缺陷病歷”（如漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤）進(jìn)行科室討論，提煉經(jīng)驗(yàn)。附錄：病歷書寫檢查清單（示例）檢查項(xiàng)目合格標(biāo)準(zhǔn)常見缺陷-------------------------------------------------------------------------------------------------主訴癥狀+時(shí)間，≤20字，與現(xiàn)病史/診斷呼應(yīng)“腹痛待查”無時(shí)間，“發(fā)熱咳嗽”無時(shí)長現(xiàn)病史癥狀演變清晰，診療經(jīng)過完整外院診療僅寫“外院治療無效”體格檢查陽性/陰性體征與診斷相關(guān)，描述準(zhǔn)確“心肺腹未見異?！睙o具體項(xiàng)目診斷排序合理，多診斷體現(xiàn)邏輯“肺炎、高血壓”無關(guān)聯(lián)說明病程記錄體現(xiàn)診療思維（分析