重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)操作重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）作為救治急危重癥患者的核心單元，護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化程度直接關(guān)乎患者預(yù)后與醫(yī)療安全。科學(xué)規(guī)范的護(hù)理流程不僅是落實(shí)整體護(hù)理的核心載體，更是降低并發(fā)癥、提升救治質(zhì)量的關(guān)鍵保障。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證依據(jù)，系統(tǒng)梳理ICU護(hù)理各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)操作要點(diǎn)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供可參考的操作范式。一、患者入科護(hù)理流程：從接診到初步評估的閉環(huán)管理患者入科是護(hù)理干預(yù)的首個關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，需構(gòu)建“準(zhǔn)備-交接-評估”的全流程管理體系，確保信息傳遞準(zhǔn)確、風(fēng)險預(yù)判及時。（一）接診準(zhǔn)備護(hù)理人員需在患者到達(dá)前10分鐘完成床位準(zhǔn)備：根據(jù)病情預(yù)判調(diào)試心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)（如需）、微量泵等設(shè)備，備齊吸痰裝置、急救藥品及防護(hù)用物（如隔離衣、手套）。若為感染性疾病或多重耐藥菌攜帶患者，需提前設(shè)置隔離單元，確保環(huán)境與設(shè)備符合感控要求（如單間安置、專用儀器表面貼標(biāo)識）。（二）交接流程采用“患者信息-病情現(xiàn)狀-治療措施-風(fēng)險預(yù)警”四維度交接法，與轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊核對核心信息：患者身份、診斷、生命體征、管路情況（如氣管插管深度、胃管刻度）、皮膚完整性等。術(shù)后患者需重點(diǎn)交接術(shù)中出血量、止血帶使用時長、引流管類型及引流量；創(chuàng)傷患者需明確受傷機(jī)制、骨折固定情況及潛在隱匿損傷風(fēng)險。交接后立即簽署書面交接單，確保責(zé)任清晰可追溯。（三）初步評估入科后30分鐘內(nèi)完成首次系統(tǒng)評估：涵蓋生命體征（心率、血壓、氧飽和度、體溫、呼吸頻率及節(jié)律）、意識狀態(tài)（GCS評分）、循環(huán)灌注（毛細(xì)血管充盈時間、肢端溫度）、氣道通暢度（自主呼吸能力、痰鳴音情況）、管路功能（各導(dǎo)管是否通暢、固定是否可靠）及皮膚情況（有無壓瘡、擦傷或水腫）。評估結(jié)果同步錄入電子護(hù)理記錄，為后續(xù)護(hù)理計劃提供依據(jù)。二、日?；A(chǔ)護(hù)理流程：細(xì)節(jié)管理降低并發(fā)癥風(fēng)險日常護(hù)理需圍繞“預(yù)防并發(fā)癥、維持器官功能”核心目標(biāo)，落實(shí)體位管理、氣道護(hù)理、管路維護(hù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理措施的同質(zhì)化與精準(zhǔn)化。（一）體位管理每2小時協(xié)助患者翻身或調(diào)整體位：機(jī)械通氣患者優(yōu)先采用半臥位（床頭抬高30°~45°）以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險；脊髓損傷或骨科術(shù)后患者需配合體位墊維持功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。翻身時同步檢查皮膚受壓點(diǎn)（尤其骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處），必要時使用減壓敷料或氣墊床，動態(tài)評估壓瘡風(fēng)險（Braden評分）并調(diào)整護(hù)理策略。（二）氣道護(hù)理機(jī)械通氣患者每4小時評估氣道濕化效果，確保濕化液溫度維持在37℃左右、濕度33~44mg/L（或根據(jù)呼吸機(jī)濕化器參數(shù)調(diào)整）。吸痰指征包括氣道壓力升高、血氧飽和度下降、患者嗆咳或聽診有痰鳴音；操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，吸痰管一次性使用，插入深度以越過氣管插管前端1~2cm為宜，負(fù)壓控制在-80~-120mmHg，單次吸痰時間不超過15秒，吸痰后給予純氧2分鐘。（三）管路護(hù)理所有導(dǎo)管采用“雙固定”法（皮膚固定+高舉平臺貼加固），并使用顏色標(biāo)識區(qū)分類型（如紅色標(biāo)識動脈導(dǎo)管、藍(lán)色標(biāo)識中心靜脈導(dǎo)管）。每日評估導(dǎo)管必要性，符合拔管指征時及時與醫(yī)師溝通。引流管需保持低于引流部位30cm，定時擠捏防止堵塞，觀察引流液的量、色、質(zhì)并記錄；若引流量突然增多或性狀異常（如鮮紅色血液、膽汁樣液體），立即報告醫(yī)師并配合處理。（四）皮膚與黏膜護(hù)理失禁患者每1~2小時清潔會陰部，使用pH值中性的皮膚清潔劑，避免反復(fù)擦拭；大便失禁者可采用造口護(hù)膚粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜預(yù)防失禁性皮炎?？谇蛔o(hù)理每6小時一次，根據(jù)口腔pH值選擇護(hù)理液（pH<7用碳酸氫鈉液，pH>7用醋酸氯己定液）；昏迷患者使用開口器時避免暴力操作，防止牙齒損傷。三、病情監(jiān)測與應(yīng)急處理流程：快速響應(yīng)保障生命安全I(xiàn)CU患者病情瞬息萬變，需建立“監(jiān)測-預(yù)警-處置”的快速響應(yīng)機(jī)制，確保異常情況被及時識別、有效干預(yù)。（一）生命體征監(jiān)測普通患者每小時監(jiān)測生命體征，使用血管活性藥物、機(jī)械通氣或休克患者每30分鐘監(jiān)測一次。發(fā)現(xiàn)血壓驟降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30%）、心率>130次/分或<40次/分、血氧飽和度<90%時，立即啟動“呼叫-評估-干預(yù)”三步法：呼叫值班醫(yī)師及二線護(hù)士，快速評估心律失常類型、容量狀態(tài)、氣道情況，同步開放靜脈通路、給予吸氧或啟動心肺復(fù)蘇（如心跳驟停）。（二）儀器監(jiān)測每班交接時核查監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血濾機(jī)等設(shè)備參數(shù)，確保與醫(yī)囑一致。呼吸機(jī)報警時優(yōu)先檢查氣道是否堵塞、導(dǎo)管是否移位、參數(shù)設(shè)置是否合理；血濾機(jī)報警需區(qū)分抗凝不足、濾器凝血或血管通路問題，根據(jù)報警類型快速處理（如調(diào)整抗凝劑量、更換濾器）。（三）應(yīng)急事件處理針對導(dǎo)管滑脫，建立“滑脫風(fēng)險評估-預(yù)防-應(yīng)急處理”鏈：使用Braden評分聯(lián)合導(dǎo)管類型評估風(fēng)險，高風(fēng)險患者采用約束帶（需簽署知情同意書）或肢體固定裝置；一旦發(fā)生滑脫，立即按壓止血（動脈導(dǎo)管）或封閉氣道（氣管插管），通知醫(yī)師并記錄滑脫時間、原因及患者反應(yīng)。大出血患者需啟動“大量輸血方案”，護(hù)理人員同步完成配血標(biāo)本采集、靜脈通路建立（至少兩路16G以上留置針）、保暖措施（使用加溫毯）及出血量精準(zhǔn)計量。四、感染控制與院感管理流程：多維度防控降低感染風(fēng)險ICU是醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)域，需從手衛(wèi)生、環(huán)境管理、器械管理等維度構(gòu)建感染防控體系，切斷感染傳播鏈。（一）手衛(wèi)生接觸患者前、后，進(jìn)行無菌操作前，接觸體液或污染物品后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生。ICU病房入口處設(shè)置手消毒站，配備速干手消毒劑；護(hù)理人員進(jìn)入隔離單元需更換專用工作服、鞋套，操作后及時脫卸防護(hù)用品并手消毒。（二）環(huán)境管理每日使用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床單元、儀器表面及高頻接觸區(qū)域（如床欄、呼叫器），遇污染時立即消毒?？諝庀静捎脛討B(tài)消毒機(jī)，每日2次，每次2小時；終末消毒時使用過氧乙酸熏蒸或紫外線照射（需遮蓋患者皮膚、眼睛）。多重耐藥菌患者安置單間，產(chǎn)生的醫(yī)療廢物雙層包裝，標(biāo)注“感染性廢物”及病原菌類型。（三）器械管理復(fù)用器械（如喉鏡、超聲探頭）使用后立即送消毒供應(yīng)中心處理，遵循“清洗-消毒-滅菌”流程；一次性用品嚴(yán)禁重復(fù)使用，開啟后注明失效時間（如無菌包開啟后24小時失效）。呼吸機(jī)管路每周更換，遇污染或分泌物堵塞時立即更換，濕化罐使用無菌水，每日更換。五、患者轉(zhuǎn)出與終末處理流程：安全過渡與環(huán)境重置患者轉(zhuǎn)出ICU需兼顧病情評估與交接質(zhì)量，終末處理需徹底清除污染，為后續(xù)患者提供安全環(huán)境。（一）轉(zhuǎn)出評估由主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士共同評估轉(zhuǎn)出指征：生命體征穩(wěn)定>24小時、不需要高級生命支持、感染得到控制、器官功能好轉(zhuǎn)等。同時評估接收科室的床單元、設(shè)備（如普通病房是否具備吸氧、心電監(jiān)護(hù)條件），確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。（二）交接流程轉(zhuǎn)運(yùn)前30分鐘通知接收科室，攜帶患者病歷、護(hù)理記錄、管路清單（類型、置入時間、維護(hù)情況）及未用完的藥品、特殊用物（如氣管切開套管）。交接時采用“現(xiàn)狀-治療-風(fēng)險”模式，重點(diǎn)說明患者皮膚情況、管路潛在風(fēng)險（如深靜脈導(dǎo)管血栓史）、特殊用藥注意事項（如血管活性藥物的停藥時機(jī)），雙方確認(rèn)無誤后簽署交接單。（三）終末處理患者轉(zhuǎn)出后，床單元使用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，床墊、被褥送消毒供應(yīng)中心處理；呼吸機(jī)管路、濕化罐等一次性使用物品按感染性廢物處理，復(fù)用物品送消毒；空氣消毒延長至4小時，確保環(huán)境微生物達(dá)標(biāo)。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)：從流程規(guī)范到品質(zhì)提升ICU護(hù)理流程需動態(tài)優(yōu)化，通過質(zhì)量監(jiān)控、案例分析、人員培訓(xùn)等手段，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升。（一）護(hù)理查房與案例討論每周開展護(hù)理查房，由護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士主持，針對疑難病例（如多器官功能障礙患者）討論護(hù)理難點(diǎn)，制定個性化護(hù)理方案。每月選取典型不良事件（如壓瘡發(fā)生、導(dǎo)管感染）進(jìn)行根因分析，從流程漏洞、人員培訓(xùn)、設(shè)備管理等維度提出改進(jìn)措施。（二）流程優(yōu)化與指南更新每季度回顧護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率），結(jié)合最新指南更新操作流程（如將口腔護(hù)理頻率從每日2次調(diào)整為每6小時一次以降低VAP風(fēng)險）。同時關(guān)注新技術(shù)應(yīng)用（如超聲引導(dǎo)下的管路維護(hù)），及時將循證證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。（三）人員培訓(xùn)與應(yīng)急演練新護(hù)士入職后需完成ICU專科培訓(xùn)（含理論考核、操作演練），在職護(hù)士每年參加應(yīng)急預(yù)